ПАПИЛЛОМАВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Папилломавирусы человека (ПВЧ) — единственная группа вирусов, для которой доказано, что они индуцируют образование опухолей (папилломы или кондиломы), и получено множество данных о перерождении папиллом в карциному. Установлено, что около 10-15% всех раковых заболеваний человека могут быть связаны с инфекциями, вызванными ПВЧ.
Папилломавирусы обладают эпителиотропностью и способны инфицировать кожу, а также слизистые оболочки разных анатомических систем, включая генитальный, желудочно-кишечный и респираторный тракты. Кроме того, ПВЧ могут повреждать мочевые пути и глаза. На данный момент идентифицировано более 70 типов ПВЧ, из которых 30 типов поражают аногенитальную область (табл. 5.11).
В зависимости от вызываемых повреждений (таких как доброкачественные гиперпластические, предраковые и раковые) ПВЧ подразделяются на ПВЧ низкого и высокого риска. Существует причинная связь между ПВЧ и раком шейки матки. Доказано, что тип 16 ПВЧ наиболее часто встречается в ткани плоскоклеточного рака шейки матки, а тип 18 — в ткани железистого рака-аденокар-циномы (табл. 5.12).
-------------------------- Глава 5 -------------------------------
Таблица 5.11. Типывирусов папилломы человека и вызываемые имиболезни (R.C. Reichman, 1987)
Тип вируса | Болезни |
Подошвенные и ладонные бородавки | |
Обыкновенные бородавки | |
3, 10,28, 29 | Плоские бородавки |
Подошвенные бородавки | |
5,8,9, 12, 14, 15, 17,19-25,36,39,40 | Бородавчатая эпидермодисплазия |
6, 11 | Остроконечные кондиломы, неоплазии шейки матки (CIN 1,11),папилломатоз гортани |
Обычные бородавки у людей, контактирующих с мясом и животными | |
13,32 | Оральная фокальная гиперплазия эпителия |
16, 18,31,33,35 | Генитальная дисплазия (CIN II, III)и карциномы in situ генитального тракта |
26, 27 | Бородавки больных с ослабленным иммунитетом |
30, 34, 37, 38 | Отдельные случаи доброкачественных и злокачественных новообразований |
Распространенность ПВЧ чрезвычайно высока. Он обнаруживается в гениталиях у 40-80% женщин и только у 1-3% наблюдаются клинические проявления ПВЧ. Наиболее высока частота ПВЧ в возрасте от 18 до 30 лет. У большинства людей инфекции ПВЧ протекают в субклинической или латентной форме, а среди женщин субклиническая инфекция ПВЧ составляет 13-34% .
Как и у других вирусных инфекций, возможна вертикальная трансмиссия новорожденному от инфицированной матери. В 1956 году Hajek писал: «Множественные папилломы гортани обнаружены у маленьких детей и подростков. Они не являются врожденными, но в 20% случаев могут быть обнаружены после рождения». В 90-х годах XX века частота аногенитальных кондилом среди детей возросла катастрофически, параллельно с увеличением частоты аногенитальных кондилом среди взрослых.
----------------- Глава 5 ----------------------
Таблица 5.12. Ассоциация типов ПВЧ и цервикальной малигнизации
Риск | Типы ПВЧ |
Высокий риск Низкий риск | 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 6, 11,40,42,43,44 |
Этиология
Папилломавирусы относятся к роду А семейства паповирусов (Papoviridae). Геном представлен двуспиральной кольцевидно скрученной ДНК и содержит 9 генов, из которых 2 кодируют структурные белки вириона L1 и L2, а остальные (Е1-Е7) принадлежат к так называемым ранним генам (60-70% генома) и кодируют белки, необходимые для осуществления характерных для данного вируса функций. Гены Е6 и Е7 являются ключевыми при превращении нормальных клеток в опухолевые и всегда выявляются в опухолевых клетках зараженных ПВЧ, в то время как другие фрагменты вирусного генома могут быть утеряны в процессе его длительной персистенции в опухолевых клетках.
Источником заражения является человек. Сексуальный контакт является доминантным путем в трансмиссии ПВЧ среди взрослых. Среди мужчин, партнеров женщин с неоплазией шейки матки, наблюдается высокая распространенность интраэпителиальных повреждений полового члена, что подтверждает гипотезу, что инфекции ПВЧ относятся к болезням, распространяющимся половым путем.
Несмотря на неоспоримые доказательства сексуального пути как основного в трансмиссии ПВЧ среди сексуально активных людей, существует также убедительное доказательство того, что ПВЧ не является болезнью, распространяющейся только половым путем. Имеется предположение несексуальной трансмиссии гени-тальной инфекции ПВЧ в результате тесного контакта во время купания или при использовании банных полотенец или других предметов общего пользования. Факторы риска генитальных инфекций ПВЧ схожи с факторами риска для других заболеваний, распространяющихся половым путем, включая количество половых партнеров, раннее начало половой жизни и частоту других
--------------------------------------- Глава 5--------------------------------------------------
заболеваний, распространяющихся половым путем. К факторам риска относят и нарушение иммунитета.
Внедрение ПВЧ происходит на уровне незрелых клеток эпителия кожи и слизистых оболочек (базальный слой). Результатом этого является пролиферация клеток, но без продукции вирусных частиц, поскольку пролиферирующие клетки эпителия не способны поддержать полный жизненный цикл вирусов. Полная репликация ПВЧ происходит только в высокоспециализированных клетках многослойного плоского эпителия: зернистые, шиповатые клетки кожи, поверхностные клетки слизистой шейки матки.
В инфицированных клетках на начальных стадиях вирусный генетический материал персистирует в эписомальной форме и вирус способен к репродукции, т, е. клетка продуцирует вирусные частицы. На более поздних стадиях вирусные геномы интегрируют в клеточный и способность к репродукции утрачивается, что приводит к индукции мутаций в клеточной ДНК и активному размножению клона клеток с мутантной ДНК, содержащей интегрированную вирусную ДНК, и росту опухоли.
Клиническое течение
Клинические проявления ПВЧ гениталий высоковариабельны, включая спонтанную регрессию и рецидивы при различных визуальных и кольпоскопических картинах. Выделяют условно 2 формы ПВЧ — эндофитную и экзофитную, которые могут диагностироваться как отдельно, так и в различных сочетаниях.
Экзофитные формы ПВЧ — остроконечные кондиломы; являются наиболее специфичным проявлением ПВЧ-инфекции и известны с давних пор. Остроконечные кондиломы представляют собой фиброэпителиальное образование на поверхности кожи и слизистых, с тонкой ножкой, реже — широким основанием в виде одиночного узелка либо в форме множественных выростов, напоминая цветную капусту или петушиные гребни. Поверхность их покрыта многослойным плоским эпителием и нередко кератинизирована. Локализация генитальных кондилом различна, в основном в местах возможной мацерации: малые половые губы, влагалище, шейка матки, устье уретры, клитор, область ануса, прилегающие кожные покровы. Инкубационный период колеблется от 1 до 12 месяцев. Описаны случаи малигнизации кондилом, что послужило поводом считать их факультативным предраком.
Кондиломы, поражающие шейку матки, обычно бывают плоскими или интраэпителиальными и гистологически подразделяют-
--------------------------------------- Глава 5 ------------------------------------------ —
ся на плоские, инвертирующие и атипические. Некоторые авторы описывают проявления ПВЧ-инфекции в виде так называемого кондиломатозного вагинита или цервицита, когда при осмотре определяется крапчатость слизистой с мелкими шипообразными возвышениями над поверхностью. Плоские кондиломы располагаются в толще эпителия и практически не видны невооруженным глазом. Озлокачествление плоских кондилом с атипией до степени интраэпителиального рака происходит у 4-10% женщин в течение 2-х лет. Тогда как озлокачествление обычной кондиломы без ати-пии наблюдается в 5% случаев в течение 60 месяцев.
Особой формой ПВЧ-инфекции является рецидивирующий па-пилломатоз респираторного тракта. Он представляет собой доброкачественное опухолевидное заболевание в виде разрастания папиллом по всему респираторному тракту: от полости носа до периферии легких, наиболее часто поражается гортань. В этиологии респираторного рецидивирующего папилломатоза наиболее часто имеют значения 6 и 11-й типы ПВЧ, которые известны как возбудители остроконечных кондиллом.
Для папиллом гортани характерно бимодальное возрастное распределение с первым пиком среди детей в возрасте 4-х лет и со вторым пиком среди взрослых в возрасте 20-30 лет. В зависимости от возраста проявления заболевания папилломатоз гортани (ПГ) или рецидивирующий респираторный папилломатоз (РРП) подразделяются на заболевания ювенильного начала (juvenile-onset) (JO) и начала во взрослом возрасте (adult-onset) (АО).
Клинические симптомы обычно начинаются с изменения голоса или появления хрипоты с последующим респираторным дистрессом или стридором. Папилломы гортани обычно локализуются на голосовых связках и надгортаннике или подгортаннике, но могут охватывать всю гортань и трахеобронхиальное дерево и даже легкие. Повреждения могут быть одиночными или множественными. Необходимость хирургического вмешательства возникает чаще у детей, нежели у взрослых; также малигнизация встречается чаще при JO, нежели АО.
Наиболее значительной характеристикой папиллом гортани является их тенденция к рецидивированию после хирургического удаления. Иногда повторные операции требуются ежегодно и даже каждые 2 недели. Другой характеристикой папиллом гортани является их спонтанное исчезновение. Ремиссия может быть временной или на протяжении всей жизни пациента. Спонтанные ремиссии наблюдаются в период полового созревания, а рецидивы или тяжелое течение заболевания — во время беременности.
--------------------------------------- Глава 5 -------------------------------------------
На фото 25 представлена ПВЧ у беременных женщин, находившихся на лечении в ДРЦОМД.
Дата добавления: 2016-03-22; просмотров: 672;