Приложение 13. Иммуноглобулипопрофилактика вирусного гепатита А

Вирусный гепатит А (ГА) является инфекцией, занимающей одно из ведущих мест в структуре инфекционной патологии воинских коллективов. Основу профилактики ГА, как и любых других кишечных инфекций, составляют общегигиенические мероприятия и, в первую очередь, меры по улучшению коммунального обустройства военных городков, обеспечению личного состава достаточным количеством доброкачественной воды и повышению санитарной культуры содержания объектов продовольственного назначения. Это направление остается генеральным в общей стратегии профилактики ГА. Однако, используемый в настоящее время комплекс санитарно-гигиенических мероприятий в связи с необходимостью больших материальных затрат на их проведение не всегда приносит желаемые результаты. Это требует применения мер компенсационного характера, направленных на повышение невосприимчивости личного состава к возбудителю инфекции.

Достаточно эффективной мерой снижения заболеваемости ГА является иммуноглобулинопрофилактика (ИГП), хотя она не лишена известных недостатков:

- отрицательного влияния на организм человека гормонов, содержащихся в серии препарата, приготовленных из пула плацентарной и абортной крови;

- сенсибилизации организма чужеродным белком, которая вызывает биосинтез анти-иммуноглобулинов (анти-ИГ), снижающих эффективность последующих введений этого препарата. При титрах анти-ИГ, превышающих 1 : 32, эпидемиологическая эффективность ИГП отсутствует. В настоящее время воинские коллективы комплектуются лицами, в отношении которых в детском и юношеском возрасте широко применялась ИГП, что вызывает необходимость использования 10% ИГ в дозе 4 мл ;

- супрессивного эффекта ИГ оказывамого на все звенья системы интерферона, который является одним из основных факторов противовирусной защиты. Исходный интерфероновый статус после введения препарата восстанавливается не ранее чем через 2 недели, по этой причине после ИГП возможно некоторое повышение заболеваемости вирусными инфекциями, в т.ч. и ГА;

- значительной зависимости протективного эффекта ИГП от уровня регистрируемой в коллективе заболеваемости в период сезонного подъема или осложнения эпидемической обстановки и содержания в препарате специфических антител к возбудителю (анти-ВГА), которые широко варьируют в различных сериях ИГ;

- парентерального способа введения, что требует и использования шприцев однократного применения.

Тем не менее до настоящего времени ИГ является одним из самых эффективных средств предсезонной и очаговой профилактики ГА.

Данные литературы свидетельствуют о том, что для профилактики ГА может быть использован дибазол.

Специально проведенными сравнительными исследованиями эпидемиологической эффективности и направленности механизма действия иммуноглобулина и дибазола установлено, что данные препараты обладают разнонаправленным механизмом действия на иммунную систему. ИГ стимулируют биосинтез анти-ВГА класса О. причем у лиц с исходно высоким титром антител (выше 1:2000) ответная реакция на введение препарата отсутствует. Дибазол оказывает значительное интерферон-индуцирующее действие.

Протективная активность ИГП в зависимости от уровня регистрируемой заболеваемости напоминает кривую нормального распределения. При этом наивысшие индексы эффективности наблюдаются при показателях заболеваемости от 20 до 80 промиль (2-8 случаев заболеваний на 1000 человек в месяц), максимальный эпидемиологический эффект (индекс эффективности около 7) соответствует уровню заболеваемости 50 промиль. При показателях заболеваемости выше 80 промиль эффект защиты практически отсутствуют.

Иная картина наблюдается при применении дибазола. Зависимость индексов эффективности иммуномодуляции от уровня регистрируемой заболеваемости показывает наличие экспоненциальной связи. При этом наивысшие индексы эффективности наблюдаются при показателях заболеваемости до 50 промиль. Однако, если при ИГП показателю заболеваемости 20 промиль соответствует индекс эффективности 2,5 то при аналогичной эпидемической ситуации применение дибазола обеспечивает более выраженный защитный эффект. Таким образом при показателях заболеваемости от 20 до 80 промиль ИГП является более эффективной мерой по сравнению с иммуностимуляцией.

В эпидемических ситуациях, когда показатели заболеваемости превышают 80 промиль, целесообразно сочетанное применение ИГ и дибазола, учитывая интерферонивдуцирующее действие второго препарата.

Особую роль при планировании профилактики ГА ИГ и дибазолом имеет анализ заболеваемости позволяющей по данным многолетней информации определить наиболее типичные сроки начала сезонных подъемов заболеваемости, их продолжительность и выраженность для различных регионов и контингентов. Предэпидемический период является наиболее оптимальным моментом для проведения профилактики, т.к. циркуляция маловирулентного штамма возбудителя под прикрытием неспецифической защиты вызывает естественную иммунизацию личного состава.

Исходя из особенностей зависимости индексов эффективности от регистрируемой заболеваемости в коллективах при ИГП и иммуно-стимуляции, тактика применения препаратов должна базироваться на выявлении максимально возможных уровней заболеваемости в период ее сезонного подъема.

При планировании мероприятий по профилактике ГА следует учесть необходимость ее проведения в случае посещения континген-тами территорий с повышенным риском заражения. Таким военнослужащим необходимо начинать проведение курса иммуностимуляции за неделю до выхода в гиперэндемичный район.

Следует учесть, что применение дибазола может отодвинуть сроки начала сезонных подъемов заболеваемости. Учитывая, что максимальный иммуностимулирующии эффект дибазола продолжается не более 2-х месяцев, при длительном эпидемическом периоде целесообразно проведение повторных курсов иммуностимуляции с интервалом 1,5-2 месяца в пределах активности сезонного механизма передачи инфекции.

Тактика диспозиционных мероприятий в предсезонном периоде гепатита А проводится в соответствии с предлагаемой схемой: