Патогенетическая терапия.

Патогенетическая терапия должна быть максимально взвешенной и щадящей с учетом того, что практически все лекарственные препараты метаболизируются в печени. Увеличение ее функциональной нагрузки вследствие полипрагмазии может быть причиной усиления ци-толитического синдрома и декомпенсированного течения патологического процесса. Объем терапевтических мероприятий дифференцируется не по этиологии гепатита, а по его степени тяжести и периоду заболевания.

При легком течении вирусных гепатитов, кроме охранительного режима и диетического питания, показано применение комплекса витаминов («Гексавит», «Ундевит», «Декамевит» и др.) в среднетера-певтических дозах (по 1 драже 2-3 раза в день). Может быть дополнительно назначен рутин в сочетании с аскорбиновой кислотой (аскору-тин по 1 табл. 3 раза в день). В случаях отсутствия пигментного криза в течение недели от начала периода разгара заболевания (максимального значения билирубинемии) применяются энтеросорбенты (микрокристаллическая целлюлеза или АНКИР-Б по 2,0-3,0 г; гидролизная целлюлеза - полифепан, билигнин по 0,5-1,0 г/кг, угольные гранулированные сорбенты типа СКН-П, КАУ, СУГС и др.). Энтеросорбенты назначают обычно на ночь через 2-3 часа после последнего приема пищи или лекарств. Их нельзя сочетать с другими лекарственными препаратами или приемом пищи во избежание так называемого «синдрома обкрадывания».

В случаях среднетяжелых форм заболевания дополнительно к вышеуказанным средствам назначают ферментные препараты для усиления пищеварительной функции желудка и поджелудочной железы (пепсидил, абомин, фестал, панзинорм и др.), которые принимают во время или непосредственно после прием пищи. Проводится инфузион-но-дезинтоксикационная терапия, для чего внутривенно капельно вводят 800-1200 мл 5% раствора глюкозы с соответствующим количеством инсулина (1 ЕД на 4 г глюкозы), к которой добавляют 20-30 мл рибоксина. Дополнительно внутривенно (через систему для введения раствора глюкозы) вводят 5 мл У/о раствора аскорбиновой кислоты 2 раза в сутки. В качестве средств неспецифической дезинтоксикации можно использовать гемодез (внутривенно капельно по 400 мл через день). При резком снижении аппетита с целью энергообеспечения применяют концентрированные (10-20%) растворы глюкозы с соответствующим количеством инсулина в сочетании с панангином (10-20 мл), калием хлорида (50 мл 3% раствора на 400 мл раствора глюкозы). Вместо глюкозо-калиевых смесей можно вводить раствор Лабори (10% раствор глюкозы - 400 мл, калия хлорида -1,2 г, кальция хлорида - 0,4 r, магния сульфата - 0,8 г).

При тяжелом течении вирусных гепатитов необходимо усиление неспецифической дезинтоксикации путем трехкратного в течение суток приема энтеросорбентов и У/а раствора альбумина, плазмы или протеина (по 250-500 мл). Гемодез вводят ежедневно, но не более 400 мл/сут в течение четырех дней подряд. В случаях анорексии используют концентрированные полиионные энергетические растворы, аминокислотные смеси (гепастерил и т.п.), предназначенные для лечения больных с печеночной недостаточностью. Витамины раздельно или в комплексном препарате эссенциале вводят парентерально (эссенциале по 20 мл два раза в сутки в 250 мл 5%) раствора глюкозы внутривенно медленно, со скоростью 40-50 капель/мин). Назначается гипербари-ческая оксигенация (время сеанса - 45 мин, парциальное давление кислорода - 0,2 МПа) 1-2 раза в сутки в течение 10 дней.

При отсутствии эффекта (ухудшение состояния больного на фоне проводимой комплексной патогенетической терапии) показаны глюкокортикостероиды в эквивалентных преднизолону дозах - не менее 60 мг/сут внутрь или 120 мг/сут парентерально. Применение преднизолона предполагает обязательное дробное питание, при необходимости использование антацидных препаратов для предупреждения образования стероидных язв желудка и 12-перстной кишки.

Если глюкокортикостероиды не приводят к улучшению состояния больного в течение 2-3 суток или в случаях воздержания от их использования показана экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, плазмаферез с частичным плазмообменом, плазмосорбция, ультрафильтрация).

При затяжном течении вирусных гепатитов обязательны выявление и санация возможных очагов инфекции. В зависимости от репли-кативной активности возбудителей гепатитов В и С решается вопрос об этиотропной терапии (п.5.3.). Показан повторный курс введения инфузионно-дезинтоксикационных средств с применением полиионных растворов глюкозы (типа Лабори), гепастерил, альбумин. Назначают производные силимарина (легалон, карсил, силибор), препараты из экстрактов растений (гепалив, гепатофальк), эссенциале, рибоксин, оротат калия, аскорутип, аевит. Целесообразны гипербарическая ок-сигенация (1 раз в сутки в течение 10 дней, возможны повторные курсы), УФО крови. В комплексе с другими средствами, в зависимости от результатов иммупологичсских исследований, рекомендуется иммуно-корригирующая терапия (тималин, тимоген по 5-10 мг внутримышечно 1 раз в сутки в течение 5-10 дней).

В случаях продолжительной постгепатитной гипербилирубипемии с преобладанием непрямой фракции могут быть использованы производные желчных кислот (урсофальк, урсосан), адеметионина (гептрал). Терапию в случаях затяжного течения проводят в сочетании с ферментными препаратами, регулирующими пищеварительную функцию же-лудочно-кишечного тракта, на фоне продолжающегося использования энтеросорбентов.

При вирусных гепатитах с хопсстатическим синдромом следует воздерживаться от применения глюкокортикостероидов, несмотря на высокую степень билирубинемии. Кроме патогенетических средств, рекомендованных для лечения больных гепатитами различных степеней тяжести, особое внимание уделяют неспецифической дезинтоксикации, в частности энтеросорбции. В целях стимуляции желчеотделения в диету включают дополнительное количество овощей, особенно салатов с растительными маслами. Необходимо назначение жирорастворимых витаминов А и Е, производных желчных кислот, гептрала и др. Желчегонные средства показаны при появлении признаков от-хождения желчи, на что указывает фрагментарная окраска кала.

Отсчно-асцитический синдром требует тщательной коррекции водно-электролитного и белкового состава крови. Дефицит белков плазмы восполняют введением концентрированных (10-20%) растворов альбумина. Ограничивают поступление в организм хлорида натрия (с пищей и инфузионными растворами) до 5 г в сутки. Парентерально вводят ка-лийсодержащие растворы, особенно ценны глюкозо-калиевые смеси. Показаны калийсберегающие мочегонные средства (верошпирон). Обязательно строгое соблюдение суточного баланса жидкости.