Периферические увеиты

Воспаление плоской части ресничного тела и прилежащих частей собственно сосу­дистой оболочки глаза называют периферическим увеитом.

Заболевание, как правило, начинается незаметно для больного и проявляется четкими клиническими признаками лишь тогда, когда экссудат прорывается в сте­кловидное тело. Больные начинают жаловаться на плавающие помутнения, уме­ренное снижение зрения, незначительную светобоязнь. Объективно отмечаются легкий блефароспазм, слабовыраженная перикорнеальная инъекция, преципита­ты, гониосинехии. В области базиса стекловидного тела при циклоскопии обнару­живается локальное скопление желтого экссудата, возможны отслойки стекловид­ного тела, деструкция его, вплоть до образования мембранозных шварт. Нередко можно выявить вторичную дистрофию макулярной области, вторичную глаукому. Заболевание встречается в основном у лиц молодого возраста.

Хориоидиты

При хориоидитах, или задних увеитах, жалобы на боли в глазу, светобоязнь, слезо­течение отсутствуют, поскольку в хориоидее нет чувствительной иннервации. При наружном осмотре пораженный глаз спокоен. Для диагностики хориоидита приме­няют различные виды обратной и прямой офтальмоскопии. Если очаг поражения в хориоидее небольшой и располагается ближе к экватору глаза, то заболевание может выявляться только при случайных или профилактических осмотрах. В тех случаях, когда сосудистая оболочка поражается ближе к заднему полюсу глазного яблока, в частности, в области центральной ямки, больной обращает внимание на резкое снижение центрального зрения, вспышки и мерцания перед глазом (фотопсии),искажения рассматриваемых букв и предметов (метаморфопсии).

Фотопсии

Метаморфопсия

Эти жа­лобы показывают, что в процесс вовлечена сетчатка. Действительно, в большинстве случаев диагностируют не хориоидит, а хориоретинит. Если фотопсии и особенно метаморфопсии указывают на поражение колбочкового аппарата в области желтого пятна, то при более выраженном поражении периферических отделов хориоидеи с вовлечением в процесс периферических участков сетчатки (палочковый аппарат), больной может жаловаться на плохое сумеречное зрение (гемералопия).

Воспаление хориоидеи может быть очаговым (изолированным) и диссеминированным. Очаги в хориоидее имеют различную величину и форму, но наиболее типична округлая форма. Размер очагов – от половины до полутора диаметров диска зрительного нерва. Редко хориоидальные очаги бывают мелкими или очень крупными. Воспалительный очаг в хориоидее – это клеточный инфиль­трат. Свежие хориоидальные очаги имеют нечеткие границы, желтовато-серый цвет (рисунок 10.6).

Рис.10.6 – Рассеянный хориоидит

Воспалительная инфильтрация, а также экссудация, распространяются на сет­чатку, которая становится отечной, поэтому местами ход небольших сосудов неви­дим. В отдельных случаях развиваются помутнения в заднем отделе стекловидного тела около сетчатки. В результате может наступить разжижение стекловидного тела. Иногда на заднем пограничном слое стекловидного тела видны преципитаты.

В дальнейшем хориоидальный очаг становится беловато-серым, приобретает более четкие границы. В зону воспаления проникает пигментный эпителий сет­чатки. Отмечается также увеличение хроматофоров сосудистой оболочки. Все это ведет к скоплению на месте рассасывающегося инфильтрата хориоидеи пигмен­та темно-коричневого цвета. Нормальный красно-коричневый фон глазного дна теряется, становятся видны соединительно-тканные рубцы и склерозированные кровеносные сосуды; просвет последних сильно уменьшен или полностью закрыт. Чем сильнее атрофируется хориоидея, тем больше видна белая склера.

В редких случаях, при хроническом течении процесса, могут возникать вос­палительные гранулемы серо-зеленого оттенка с плоскостным распространением и проминенцией. При этом может развиться экссудативная отслойка сетчатки. В таких случаях возникает необходимость в дифференциальной диагностике с опу­холью хориоидеи.

Иногда при хориоидитах наблюдаются кровоизлияния. В толще сосудистой оболочки они имеют красновато-серый или фиолетовый оттенок, в отличие от ретинальных кровоизлияний, для которых характерен ярко-красный цвет.

Острый хориоидит, или метастатическая офтальмия, почти всегда имеет гнойный характер. Причиной развития метастатической офтальмии является занос в капилляры хориоидеи или сетчатки микроорганизмов из какого-либо инфицированного очага в организме (вирусная инфекция, пневмония, воспа­лительные заболевания уха, горла, носа и т.д.). Болезнь быстро распространяется на ресничное тело и радужку, в результате чего возникает иридоциклохориоидит (панувеит). В большинстве случаев процесс нарастает стремительно, развивается картина эндофтальмита с типичным желтым свечением зрачка.

Метастатическая офтальмия

При особо тяже­лом течении болезнь принимает характер панофтальмита.

Иногда метастатическая офтальмия развивается очень медленно при почти не­заметных явлениях воспаления и характеризуется образованием в стекловидном теле белого или желтого экссудата. Эту форму называют псевдоглиомой, так как ее легко принять за злокачественную опухоль сетчатки, особенно у детей.

Осложнения увеитов

Правильное и своевременное лечение иридоциклита приводит к полному или поч­ти полному выздоровлению. Задний увеит также может заканчиваться сравнитель­но благополучно, за исключением центральных хориоидитов, после которых почти всегда в той или иной степени снижается острота зрения. Часто наблюдаются ре­цидивы иридоциклитов, особенно токсико-аллергических, развивающихся на почве коллагенозов.

Как передние, так и задние увеиты нередко сопровождаются осложнениями, которые могут вести к тяжелым последствиям.

Помутнение хрусталика – осложненная катаракта – нередкое осложнение как передних, так и задних увеитов.

Осложненная катаракта

Главными патогенетическими факторами, способствующими развитию осложненной катаракты при увеитах, являются: нарушение питания хрусталика, действие токсинов, изменения в эпи­телии хрусталика. Обычно помутнения возникают сначала в заднем отделе хруста­лика. Постепенно мутнеют и другие его отделы, что приводит к развитию полной или почти полной осложненной катаракты.

К наиболее серьезным осложнениям передних увеитов следует отнести вто­ричную глаукому.

Увеальная глаукома

Патогенез вторичной увеальной глаукомы многообразен. Кроме очевидных факторов (заращение зрачка), ведущих к повышению внутриглазного давления, можно назвать и другие возможные причины развития вто­ричной глаукомы: увеличение продукции внутриглазной жидкости, затруднение оттока в углу передней камеры вследствие отека корнеосклеральной трабекулы, экссудации и отложения избыточного пигмента, а позднее – образование гониосинехий и др.

При хориоидитах внутриглазное давление, как правило, не повышается. При неблагоприятном течении переднего увеита или панувеита в ряде случаев внутри­глазное давление снижается, что является особенно губительным для глаза. При­чиной внутриглазной гипотензии считают глубокие дистрофические процессы в ресничном теле – угнетение функции ресничного эпителия и, как следствие это­го, уменьшение продукции внутриглазной жидкости. Гипотония приводит к су­батрофии, а затем – к атрофии глазного яблока.

Очень серьезные осложнения могут наблюдаться в сетчатке и зрительном не­рве. Чаще они развиваются при заднем, но могут быть отмечены и при переднем увеите. В сетчатке возникают явления застоя и экссудации, мелкие и более круп­ные кровоизлияния. Воспалительная экссудация в сетчатке может быть настоль­ко значительной, что развивается картина экссудативной отслойки сетчатки. При грубом швартообразовании в стекловидном теле отслойка сетчатки мо­жет носить тракционный характер.

Что касается зрительного нерва, то в нем на почве увеита может возникнуть воспаление диска (неврит). При длительной гипотензии могут наблюдаться явле­ния застойного диска без заметного снижения зрительных функций.

Тяжелым осложнением переднего увеита следует считать лентовидную дегенерацию роговицы.

Лентовидная дегенерация роговицы

Чаще она развивается на почве хронического дли­тельно текущего увеита (при болезни Стилла, симпатической офтальмии и др.).

Этиология увеитов

Если причина возникновения экзогенных увеитов ясна, то этиология эндогенных увеитов более чем в 25% случаев остается невыясненной. Из этиологических фак­торов уделяют внимание туберкулезу, токсоплазмозу, онхоцеркозу, бруцеллезу, ревматизму, аллергическим и аутоиммунным процессам, различным аутоинтокси­кациям, фокальной инфекции, в меньшей степени – сифилису и др.

Лечение

Назначение средств, расширяющих зрачок (мидриатики), – первейшее и важ­нейшее лечебное мероприятие при передних увеитах, независимо от их этиоло­гии. Это же касается и сильных противовоспалительных и противоаллергических средств – кортикостероидов (инсталляции 0,1% раствора дексаметазона не менее 6 раз в день, парабульбарные или подконъюнктивальные инъекции 0,4% раствора дексаметазона, а при тяжелых процессах – кортикостероиды внутрь и внутривенно). Мидриатики создают покой радужке, уменьшают гиперемию, экс­судацию, препятствуют образованию задних синехий и возможному заращению зрачка. Вследствие выраженного полнокровия радужки при иридоциклитах не­редко не удается достичь максимального расширения зрачка, поэтому 1 %раствор атропина сульфата назначают в сочетании с 0,1% раствором адреналина, который вызывает сужение сосудов и возбуждение дилататора зрачка.

Применяют нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак), парабульбарные и внутримышечные инъекции антибиотиков широкого спектра действия, антигистаминные препараты.

Кроме этого, показана отвлекающая терапия (пиявки на висок, горячие ножные ванны). При имеющихся задних синехиях эффективным оказывается введение фер­ментов и смеси мидриатиков путем электрофореза. Для уменьшения воспалительных явлений назначают тепловые процедуры (парафиновые аппликации, диатермия).

По мере стихания воспалительных явлений при увеитах усиливают рассасы­вающую терапию.

Все указанные местные мероприятия необходимо проводить на фоне общей терапии с учетом этиологии процесса. Особое значение общая терапия имеет в лечении периферических и задних увеитов.

Увеопатии

Большая группа заболеваний сосудистой оболочки глаза дистрофического харак­тера объединяется термином «увеопатии». К ним относятся: синдром Фукса, эссенциальная мезодермальная прогрессирующая дистрофия радужки, синдром глаукомоциклитических кризов. В этиологии увеопатии придают значение дефек­там переднего отдела сосудистой оболочки, генетическим аномалиям, вегетатив­ным дисфункциям, не исключаются аутоиммунные воздействия.

Синдром Фукса характеризуется наличием преципитатов на роговице без при­знаков воспаления глаза, голубой гипоплазированной радужкой, развитием катаракты, зернистой деструкцией стекловидного тела.

Синдром Фукса. Гетерохромия радужки

Если названный симптомокомплекс раз­вивается без признаков гетерохромии, его называют хронической дисфункцией рес­ничного тела. Оба заболевания заканчиваются развитием глаукомы из-за нарушения оттока внутриглазной жидкости в трабекулярной зоне угла передней камеры.

Эссенциальная мезодермальная прогрессирующая дистро­фия радужки характеризуется эктопией зрачка, выворотом пигментного лист­ка в зрачковой зоне, атрофией радужки вплоть до образования сквозных отверстий в ней.

Эссенциальная мезодермальная прогрессирующая дистро­фия радужки

Формирование синехий, сращений в углу передней камеры приводит к повыше­нию офтальмотонуса с последующей экскавацией и атрофией зрительного нерва.

Для синдрома глаукомоциклитических кризов характерно резкое повышение внутриглазного давления, появление крупных преципитатов, отек ро­говицы. Продолжительность приступа составляет от 1 до 10-15 дней. Кортикостероиды и мидриатики купируют приступ. В межприступном периоде глаз здоров. В развитии синдрома придают большое значение аллергическому фактору.

Лечениебольных с увеопатиями направлено на улучшение трофики, нормали­зацию обменных процессов: антиоксиданты, сосудорасширяющие и улучшающие ми­кроциркуляцию препараты, витамины групп В, А, Е, иммунокорригирующая терапия.

Катаракта и глаукома при увеопатиях требуют хирургического лечения. При этом наступает улучшение зрительных функций, стабилизация офтальмотонуса.