Признаки блокады ножек пучка Гиса

БПНПГ	БЛНПГ
– в правых отведениях желудочковый комплекс имеет М-образную форму (rsR, rSr, rSR или rR) с дискордантным зубцом Т – в левых отведениях имеются уширенные зубцы S, – отклонение ЭОС вправо – увеличено время внутреннего отклонения в V1-2 (рис. 16)	– в левых отведениях желудочковый комплекс имеет форму R, при этом зубец R с расщепленной или широкой вершиной, с дискордантным зубцом Т – в правых отведениях имеются глубокие, уширенные зубцы S – отклонение ЭОС влево – увеличено время внутреннего отклонения в V5-6 (рис. 16)

Временя внутреннего отклонения– это время распространения возбуждения от эндокарда к эпикарду стенки желудочка, находящегося под электродом. Время внутреннего отклонения определяется для каждого желудочка отдельно.

V1>0,03 сек

V5>0,05 сек

Рис. 16. Определение времени внутреннего отклонения в правых и левых грудных отведениях.

В зависимости от характера проведения импульса по системе Гиса-Пуркинье внутрижелудочковые блокады делят на полные и неполные. При неполной блокаде (проведение импульса замедленно) комплекс QRS не уширен, при полной (проведение импульса в данном направлении не возможно) – уширен > 0,11 сек (рис. 17).

Рис. 17. Блокада правой ножки пучка Гиса: 1- неполная, 2 - полная.

Сравните форму комплексов QRS на ЭКГ вашего пациента с данными из табл. 7 и рис. 17.

Левая ножка пучка Гиса представлена двумя ветвями – передней и задней. Под неполной блокадой левой ножки пучка Гиса понимают блокаду одной из этих ветвей. Выявляются эти блокады только по положению ЭОС. При резком отклонении ЭОС влево (RI>RII>RIII, S III глубокий) – блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, при резком отклонении ЭОС вправо (RIII>RII>RI, S I глубокий) - блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса. Если на ЭКГ вашего пациента имеются признаки одного из видов внутрижелудочковой блокады, это необходимо указать в ЗАКЛЮЧЕНИИ, например, «выявлена полная блокада правой ножки пучка Гиса».

Кроме рассмотренных видов аритмий в практике встречаются, так называемые, сложные нарушения ритма, для диагностики которых требуются длительная запись ЭКГ или суточное мониторирование ЭКГ:

1. Парасистолия- это нарушение ритма, в основе которого лежит существование двух независимых друг от друга очагов образования импульса. Водителем основного ритма является обычно синусный узел.

Рис. 18. Желудочковая парасистолия (ЭКГ во II отведении). На фоне синусового ритма видны появляющиеся почти через равные промежутки времени деформированные желудочковые комплексы, расстояние между которыми соответствует 302-324 с. Частота импульсации в синусовом узле - 78 в 1 мин, в очаге гетеротропного автоматизма - 19 в 1 мин.

Эктопический очаг располагается чаще всего в желудочках, очень редко - в атриовентрикулярном соединении или предсердиях. В зависимости от этого различаются желудочковые, атриовентрикулярные, предсердные парасистолы. При анализе ЭКГ распознать парасистолию не всегда возможно. На фоне основного ритма видны деформированные зубцы Р (предсердная экстрасистолия), узловые или желудочковые комплексы, которые повторяются через одинаковые промежутки времени или кратные им интервалы. При совпадении синусового и эктопического ритмов возникают сливные сокращения с наличием положительного зубца Р перед желудочковым комплексом.

2. Атриовентрикулярная диссоциация – это нарушение ритма, при котором имеет место несогласованная деятельность предсердий и желудочков, не связанная с полной атриовентрикулярной блокадой, появляющаяся в результате того, что желудочки возбуждаются эктопическими импульсами, более частыми, чем синусовые, а предсердия активируются другим источником ритма (обычно синусовым узлом). Появляется вследствие угнетения основного источника автоматизма (так называемая пассивная форма) либо при ускорении эктопического ритма, например, вследствие непароксизмальной тахикардии (активная форма). Нередко диссоциация развивается в результате одновременного угнетения образования (или проведения) основных импульсов и увеличения активности эктопических источников автоматизма.

Рис. 19. Атриовентрикулярная диссоциация (ЭКГ во II отведении) Частота импульсации из гетеротропного очага автоматизма выше, чем частота импульсации синусового узла (предсердные зубцы Р обозначены стрелками). Ретроградная проводимость из желудочков в предсердия отсутствует, поэтому большинство желудочковых комплексов не связано с предсердными зубцами Р.

Однако, если импульс возбуждения случайно достигает желудочков после окончания периода их рефрактерности в фазу возбудимости, возникает синусовое «захваченное» сокращение.

5) Выявить признаки увеличения миокарда предсердий и желудочков (признаки гипертрофии).

Для диагностики гипертрофии миокарда предсердий необходимо провести анализ амплитудно-временных параметров зубца Р в стандартных отведениях. Поскольку продолжительность и амплитуду зубца P мы уже определили, ваша задача – сопоставить данные табл. 1 с признаками гипертрофии предсердий, указанными в табл. 8. При отсутствии основного признака, указывающего на гипертрофию, наличие таковой является сомнительной и требует подтверждения другими методами инструментальной диагностики.

Таблица 8