Проявление и нарастание негативных тенденций в здравоохранении (1960-1980-е годы) и необходимость реформ

В 1960-80-е гг. благоприятная динамика в здравоохране­нии прервалась на 10-15 лет. Эпидемиологи Англии, США, проанализировав общемировые тенденции в этой области, нашли причины такого процесса. Так, М. Террис предложил концепцию смены эпидемиологических ситуаций и революций. Он сделал вывод, что исчезла целая группа инфекционных заболеваний, на искоренение которых была направлена теория и практика 1-й ЭПР. Теперь среди причин смерти ведущее место во второй половине XX в. стали занимать заболевания неин-фекцион­ной патологии: сердечно-сосудистые, новообразова­ния, болезни органов дыхания и обмена и др. Наступила эпоха второй эпидемиологической революции (2-й ЭПР). Хотя перечислен­ные болезни современная медицина пока не может излечить, но, изменив стратегию за счет ранней диагностики, можно успешно замедлять их развитие и отодвигать наступление смертельных осложнений.

Успех новой концепции доказан результатами выполнения национальных программ профилактики, проведенными в ряде стран, где сегодня достигнута самая высокая СПЖ: в Японии она составляет 80 лет и более, в Канаде, Италии, Финляндии – 78, во Франции – 77, в США и Англии – 76 лет (в России в 2000 г. – 65,0 лет, в т.ч. у мужчин – 59 год, у женщин – 72,2 года)[17].

По мнению многих видных представителей отечествен­ного и зарубежного здравоохранения, принципы школы Н.А. Семашко не устарели, а видоизменились в соответствии с требованиями времени, новой эпидемиологической ситуации. Эти изменения нашли отражение в резолюции Всемирной организации здравоохранения «Основные принципы развития национального здравоохранения» (1970). Рассмотрим их содержание.

Первый принцип гласит об ответственности государства, всех ведомств, общественных институтов и структур за охрану и постоянное укрепление здоровья каждого гражданина и всех членов общества. Обеспечение комплекса экономических и социальных мероприятий путем создания общефедеральной государственной службы здравоохранения, сочетающей свою деятельность со страховыми и частнопредпринимательскими учреждениями, с возрастающей организационной и экономической ответственностью регионов за здоровье населения.

Второй принцип фиксирует комплексное проведение мероприятий по индивидуальной и общественной профилактике во всех сферах жизни общества, включая охрану окружающей среды, предупреждение болезней, раннее их выявление, органическое сочетание предупредительной, лечебной и реабилитационной деятельности всех медицинских учреждений на базе усиления первичной медико-санитарной помощи, многосторонней пропаганды медико-санитарных знаний и формирования здорового образа жизни среди всех групп населения (см. приложение 1: Подлужная М.Я. Основы здорового образа жизни).

Третий принцип: обеспечение гражданам необходимого уровня медико-диагностической и реабилитационной помощи на основе экономически оправданного сочетания бюджетного, страхового и платного финансирования.

Четвертый принцип: развитие медико-биологических исследований, их устойчивое финансирование, постоянное использование достижений мировой медицинской науки и практики здравоохранения в целях обеспечения эффективности деятельности медицинских учреждений.

Пятый принцип: рациональная подготовка и усовершенствование кадров для здравоохранения как основа успешного функционирования всех звеньев управления и деятельности медицинских учреждений.

В рекомендациях ВОЗ речь идет о приоритетном укреплении и развитии охраны материнства и детства, охраны здоровья подростков, инвалидов войны и труда. Акцент сделан на консолидацию с деятельностью по охране здоровья благотворительных, религиозных и других общественных организаций, активное привлечение населения, участие в охране здоровья населения всех политических, социальных и экономических структур.

В большинстве экономически развитых стран Запада во второй половине ХХ в. были созданы развитые системы общественного здравоохранения. Правительства несут конституцион­ную ответственность за состояние здравоохране­ния, здоровья нации. Систематически в парламенте заслушиваются государственные доклады о здоровье, об охране окружающей среды, о борьбе с курением. ВОЗ приняла рамочную конвенцию борьбы с курением. Более 170 стран присоединились к ней. Россия вошла в их число только в 2008 г.

Расходы на здравоохранение постоянно возрастают – от 5% от ВНП, рекомендованных ВОЗ для поддержания здравоохранения в рабочем состоянии, до 14%; они направляются прежде всего: на развитие профилактики, диагностики и лечения, на более эффективные лекарства, на развитие медицинской науки, техники и технологии, на подготовку кадров (врачей общей практики, семейных врачей, медсестер с высшим образованием), на специализацию после окончания вуза, на подтверждение каждые 3-5 лет сертификата новым экзаменом на ЭВМ, на структурную перестройку, с акцентом на первичную медико-санитарную помощь, новые формы обслуживания. Стратегия строится не на широких общих мерах борьбы против болезней, а на сосредоточении ассигнований по основным направлениям в программных фондах, например, Фонда матери и ребенка (до года), Подросткового фонда, Фонда помощи ветеранам и др.

Правительства несут ответственность за выполнение «национальных программ профилактики», утвержденных на 10-12 лет, где определены главные цели, задачи, приоритеты и механизмы их достижения. И самое важное, эти программы финансируют, контролируют правительства, а выполняют их – все ведомства на федеральном и региональном уровнях.

Основной методологией профилактики в структуре лечебно-профилактической помощи становилась медико-генетическая консультация, обследование и деление населения на определенные группы «риска» и последующее снижение влияния факторов риска. Появляется «медицина сотрудничества», суть которой состоит в том, что больной и его родные превращаются в активных и знающих участников профилактического, лечебного и реабилитационного процессов. Одно из приоритетных направлений в системе профилактической и лечебной медицины – самостоятельная забота о здоровье, управление им. Широкое распространение получает учеба пациентов: так называемые «диабет-школы», «астма-школы», «школы артериальной гипертонии» и др. Объектом наблюдения становится семья. Приобретает особую значимость деятельность врачей общей практики и семейных врачей. Благодаря новой стратегии и тактике на Западе больные со многими видами хронической патологии живут на 8-10 лет дольше, чем в России.

Вместе с тем в 1990-е гг. наблюдается переходный эпидемиологический период, когда после относительного благополучия заболеваемость инфекционными, паразитарными, социальными заболеваниями стала расти. ВОЗ в послании 1997 г. отмечает, что необходима глобальная готовность к эпидемиям, чтобы не допустить распространения до эпидемических масштабов новых (за последние 20 лет было выявлено более 30 новых болезнетворных микроорганизмов) и вновь появляющихся старых болезней. Малярия, туберкулез становятся одними из причин смертности. Чума, холера, дифтерия вновь заявляют о себе. Острые респираторные инфекции являются одной из основных причин смертности детей. Наступают такие инфекции, как полиомиелит, вирусные гепатиты, природно-очаговые, продолжается пандемия СПИДа и ВИЧ-инфекции. Вызывает тревогу недостаточный эпидемиологический надзор за инфекционными болезнями. Кроме того, нужны определенные усилия медиков, педагогов, журналистов, чтобы противостоять распространению наркомании, нетрадиционной, беспорядочной и ранней сексуальной ориентации среди подростков и молодежи.

Если за последние 25 лет все экономически развитые страны в охране здоровья населения серьезно продвинулись вперед, то в России этого не произошло. В 1984 г. у нас был отмечен наибольший за последние несколько десятилетий уровень смертности – 11,6%. В 1987 г. младенческая смертность выросла до 25 случаев на 1000 родившихся. С 1988 г. повсеместно снижается рождаемость. Нарастание негативных тенденций в здравоохранении совпало с периодом «застоя» и «негласности». Здравоохранение все еще ориентировалось на задачи 1-й ЭПР. Только в 1988 г. на Всесоюзном съезде врачей министр здравоохранения Е.И. Чазов признал, что «в конце 50-х – начале 60-х годов все яснее стали обозначаться изменения в структуре заболеваемости населения страны. Среди причин утраты трудоспособности и смерти ведущее место заняли различные формы неинфекционной патологии – сердечно-сосудистые, онкологические заболевания, заболевания легких, диабет и т.д.». Новая обстановка требовала новых научно-методических подходов, перестройки здравоохранения еще в 1950-60-е гг. Однако был упущен момент, когда от количественных показателей развития здравоохранения надо было осуществить качественный скачок на основе дополнитель­ного финансирования, иного подхода к использованию ресурсов, поиску новых форм и методов работы всех звеньев здравоохранения с включением материальных стимулов, нако­нец, с новыми подходами к подготовке кадров.

Несмотря на все вышесказанное главные негативные тенденции, которые накапливались в здравоохранении, остались вне зоны критики: остаточный принцип финансирования, изолированность здравоохранения от мировых процессов, закрытость статистики. Но, пожалуй, главным недостатком было то, что государство снимало с себя ответственность за здоровье нации. Министерство здравоохранения придержива­лось позиции невмешательства в практику растраты человеческих ресурсов, осуществляемую всеми ведомствами в интересах ВПК, экономической выгоды. Результатом всего этого явилась то, что Министерство здравоохранения теряло авторитет и свою главную советническую роль в правительстве и своё главное достижение – профилактическую направленность здравоохранения. В соответствии с международными конвенциями, нормами международного права и профессио-наль­ными кодексами на врачей возложено не только лечение и организация профилактики болезней, но и обязанность побуждать власть к активным действиям. Здесь необходимы скоординированность, сотрудничество, партнерские отношения с институтами гражданского общества.

В конце 1980-х гг., когда стала очевидной бесперспективность экстенсивного развития здравоохранения, были сформулированы основные идеи его реформирования. Стратегическим направлением развития отечественного здравоохранения стало введение системы обязательного медицинского страхования (ОМС) в соответствии с законом РФ от 28.06.1991 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Однако сложившаяся модель ОМС не стала дополнительным источником финансовых средств, т.к. ассигнования на здравоохранение повсеместно уменьшались на величину получаемых средств по линии ОМС. Ряд серьезных недостатков имела сама система ОМС. Основной упор на финансово-экономические отношения в здравоохранении, сопровождавшийся игнорированием амбулаторно-поликлинической (где начинают и заканчивают обследование и лечение до 80% населения) и стационарной помощи (соответственно 20-30 и 70-80% всех расходов на здравоохранение), ограничивает развитие первичной медико-санитарной помощи, укрепление диагностической службы ПМСП. Правительство, начиная с 1998 г., ежегодно принимало постановления «Об утверждении государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи», однако финансовое обеспечение было с дефицитом в 30-40% от потребности, что влекло за собой снижение качества медицинского обслуживания, отказ от бесплатной медицинской помощи до тотальной частной медицинской практики.

В 2000 г. Правительство РФ одобрило Концепцию охраны здоровья населения страны на период до 2005 г., разработанную Минздравом России и Российской академией медицинских наук (РАМН). Однако Концепция не была подтверждена нормативно-правовой базой и, тем самым, существенного влияния на положение дел оказать не смогла.

Опыт реформ свидетельствует о том, что высокий потенциал советского здравоохранения был дискредитирован неадекватной реакцией на изменение эпидемиологической ситуации. Отступление инфекций под натиском вакцинопрофилактики и антибиотикотерапии требовало оздоровления образа жизни, поставленного во многих зарубежных странах во главу угла и обеспечившего устойчивую положительную динамику. В РФ доля профилактических посещений в общем объеме амбулаторно-поликлинической помощи почти повсеместно упала до уровня ниже 30%.

Резкое снижение жизнеспособности населения, в первую очередь ее трудоспособной части, вследствие социально-экономических преобразований в России усугубилось фактическим демонтажем системы общедоступного бесплатного медицинского обслуживания.

Директивные меры, направленные на перелом негативных тенденций, на выход здравоохранения из кризиса, в динамике отдельных показателей не обеспечивают стабилизации общественного здоровья, не говоря уже о его устойчивом развитии. Меры по преодолению структурных диспропорций в здравоохранении подменяются формальным маневрированием. Пока декларации о приоритете здоровья не будут подкрепляться заинтересованностью в здоровом обществе, системный кризис здравоохранения будет усугубляться, создавая реальную угрозу национальной безопасности, отбрасывая страну в ситуацию 1-й эпидемиологической революции.

Однако тенденция к стабилизации и постепенному улучшению положения все же наметилась. Об этом свидетельствует принятие в 2005 г. приоритетного Национального проекта «Здоровье» и первые итоги его реализации. Основная задача проекта – улучшение ситуации в здравоохранении и создание условий для его последующей реализации. К числу приоритетных направлений можно отнести:

- развитие первичной медико-санитарной помощи;

- развитие профилактической направленности медицинской помощи;

- обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью.

Была проведена определённая работа по созданию законодательной базы. Но здравоохранение к числу законодательных приоритетов в Государственной думе не относится. По существу, принято до десяти законов: «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», «О медицинском страховании граждан в РСФСР», «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», «О трансплантации органов и (или) тканей человека», «О донорстве крови и ее компонентов», «О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах», «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекций)». В 2007 г. принят закон «О борьбе с туберкулезом».

Однако некоторые законы устарели, их необходимо изменить и дополнить. Это относится и к Основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (от 22 июля 1993 г.). Рассмотрим некоторые его положения. В первом разделе записано: «Охрана здоровья граждан – это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья». Кроме этого, обозначены пять принципов охраны здоровья:

- соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;

- приоритет профилактических мер в области охраны здоровья граждан;

- доступность медико-санитарной помощи; социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;

- ответственность органов государственной власти и управления, предприятий, учреждений и организаций, независимо от формы собственности, должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья.

В соответствии с международными правовыми нормами Основы законодательства определяют права пациента, не отраженные в прежнем законодательстве. Впервые закреплено право граждан на информацию о факторах, влияющих на здоровье, о состоянии своего здоровья непосредственно по запросу или через средства массовой информации. Впервые введено право согласия пациента на медицинское вмешательство и отказ от него, право выбора врача лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного страхования, право на облегчение боли, допуск к нему священнослужителя. Есть статья о возмещении ущерба в случае причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи, о привлечении при этом к дисциплинарной ответственности, административ­ной, уголовной.

Впервые введен раздел, в котором затронуты вопросы искусственного оплодотворения, прерывания беременности и медицинской стерилизации. Патолого-анатомическое вскрытие не рассматривается как обязательное и может не производиться, если отсутствуют подозрения на насильственную смерть. Лечащим врачам предоставляется право единолично выдавать гражданам листки нетрудоспособности сроком до 30 дней. С целью соблюдения врачебной тайны при оформлении листка нетрудоспособности сведения о диагнозе заболевания в него вносятся с согласия пациента, в случае его несогласия указывается только причина нетрудоспособности (заболевание, травма и т.п.).

Впервые выделен раздел, посвященный правам и социальной защите медицинских и фармацевтических работников. Закрепляется право на частную медицинскую практику, для этого необходимо иметь сертификат специалиста и лицензию, разрешение местной администрации на такой вид деятельности, действующее лишь на подведомственной территории, право на занятие народной медициной (целительной). Запрещается проведение сеансов массового целительства, в т.ч. с использованием СМИ. Введены статьи, касающиеся статуса семейного врача. Основы законодательства выделяют три организационные формы обеспечения населения медицинской помощью – государственную, муниципальную и частную. В Конституции Российской Федерации в ст. 41 закреплено право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Несмотря на перемены в здравоохранении, связанные с расширением форм собственности, с введением медицинского страхования, коммерциализации, очень важно не потерять нравственные ориентиры в медицине. Россия имеет богатые этические традиции, известен высокий авторитет земских врачей, нравственное служение медицинской науке и практике многих выдающихся ученых, рядовых врачей, гуманные по своей сути и до сих пор высоко оцениваемые в мире принципы здравоохранения. Биомедицинская этика должна стать частью врачебного мышления, войти в мировоззрение и культуру, помогая прогрессу медицины и общества. Этические проблемы касаются взаимоотношений врача и больного, пределов допустимого вмешательства (например, воздействие на психику психотропными средствами), донорства при пересадках органов и т.д.

Участники Третьего международного конгресса международного движения «Врачи мира за предотвращение ядерной войны» (основано в начале 1980-х гг.) предложили дополнить национальные и международные клятвы и кодексы о профессиональном этическом долге врача пунктом, обязывающим медиков бороться против ядерной катастрофы. В 1983 г. текст Присяги врача Советского Союза был дополнен словами: «Сознавая опасность, которую представляет собой ядерное оружие для человечества, неустанно бороться за мир, за предотвращение ядерной войны». Международное движение «Врачи мира за предотвращение ядерной войны» было удостоено Нобелевской премии мира за 1985 г. за заслуги перед человечеством по распространению достоверной информации о катастрофических последствиях ядерной войны и доведению ее до сознания людей.

Высокие гуманные и нравственно-этические принципы врача-гражданина законодательно закреплены в Клятве врача, утвержденной Государственной думой РФ в 1999 г.:

“Получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь:

честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека;

быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, хранить врачебную тайну, внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств;

проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии;

хранить благодарность и уважение к своим учителям, быть требовательным и справедливым к своим ученикам, способствовать их профессиональному росту;

доброжелательно относиться к коллегам, обращаться к ним за помощью и советом, если этого требуют интересы больного, и самому никогда не отказывать коллегам в помощи и совете;

постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины”.

Таким образом, первая половина XX в. – эпоха величайших открытий в биологии, микробиологии (бактериологии, вирусологии, иммунологии). Ученые сформулировали стратегию массового наступления на инфекционные, паразитарные, социальные заболевания, которые были основными причинами смертности. Н.А. Семашко и его школа разработали теорию и конкретные приемы ликвидации массовых заболеваний, тем самым обосновали условия для полной ликвидации целой группы инфекционных болезней, что блестяще оправдало себя в отечественной и мировой практике и повлияло на снижение уровня смертности и на продлении СПЖ в конце 1950-х-начале 1960-х гг.

Во второй половине XX в. эпидемиологическая ситуация изменилась. Среди причин смертности ведущее место стали занимать заболевания неинфекционной патологии. Зарубежные ученые предложили новую стратегию, тактику, подходы. Успех новой концепции доказан опытом экономически развитых стран, где в настоящее время отмечена самая высокая СПЖ и самые низкие показатели младенческой и общей смертности. В СССР был упущен момент перестройки здравоохранения еще в конце 1950-х – начале 1960-х гг. Нарастание негативных тенденций привело к кризису здравоохранения. И сегодня существует настоятельная необходимость выработки концептуальных документов, отвечающих новым требованиям времени; концепции социально-экономической и политико-правовой стратегии развития страны, включающей вопросы здравоохранения; механизмов их обязательной реализации.

Приложение 1

М.Я. Подлужная