Углубление дифференциации медицины и усиление в ней интеграционных процессов

Революции в естествознании и технике привели к значи-тель­ным изменениям в традиционной структуре наук, углубился процесс дифференциации науки и, одновременно, в ней усилились интеграционные процессы.

Теоретическая медицина, медико-биологические дисциплины.За выдающиеся открытия в области медико-биологических наук и смежных с ними областей знаний присуждено самое большое количество самых престижных премий, включая Нобелевские (почти 300 премий). Морфология человека – анатомия, эмбриология, гистология (наука о тканях), цитология (наука о клетке) – превратилась из описательной науки в общебиологическую и экспериментальную, изучающую морфологические основы взаимодействия строения организма, органов и тканей. Рентгеноанатомия выделилась в специальную область научных знаний и дает возможность изучать форму и строение живого человеческого тела.

На рубеже XIX-XX вв. начался переход физиологии от аналитического понимания жизненных процессов к синтетическому. Основополагающую роль в этом переходе сыграли научные учения И.М. Сеченова и И.П. Павлова (1849 – 1936) о единстве организма и среды. В ХХ столетиисоздаетсяучение о системе управления функциями организма, истоки которого в трудах И.П. Павлова и исследованиях других выдающихся ученых. И.П. Павлов вводит термин «нервизм» – это направление в физиологии, исходящее из идеи о главенствующей роли центральной нервной системы в регуляции всех функций и физиологических процессов в организме животных и человека. За работы в области пищеварения (описание механизмов нервной регуляции пищеварения) в 1904 г. И.П. Павлов был удостоен Нобелевской премии. В 1935 г. XV конгресс физиологов провозгласил его старейшиной физиологов мира и подтвердил огромный вклад оригинальной отечественной физиологии в сокровищницу медицины. В развитие физиологии возбудимых тканей и нервной системы в целом вклад внесли Н.Е. Введенский (1852 – 1922); А.А. Ухтомский (1875 – 1942); Л.А. Орбели (1882 – 1958); Б.Ф. Вериго (1860 – 1925) – первый физиолог Урала, первый декан медицинского факультета Пермского универси­тета, ученик И.М. Сеченова; В.В. Парин (1903 – 1971), окончив­ший медицинский факультет Пермского университета, выдающийся деятель медицины, ученый-новатор, его труды по физиологии кровообращения, сердца, по медицинской киберне­тике широко известны. Он создал основы космической физиологии и медицины.

В учении об управлении и координации функций, координации к адаптации играет роль не только нервнаясистема, но иэндокринная система, действующая совместно с центрами нервной системы. Это признавал и канадский патолог Г. Селье (1907 – 1982), выдвинувший теорию стресса и общего адаптационного синдрома. Его труды способствовали развитию эндокринологии и гормонотерапии. Открытие гормона инсулина в 1921 г. физиологами Ф. Бантингом (1891 – 1941) (Канада) и Д. Маклеодом (1876-1935) (Англия) произвело переворот в лечении сахарного диабета. Позже были выделены гормоны кортизон, преднизолон и др. Широкое распространение получила гормонотерапия эндокринных и неэндокринных заболеваний.

Период конца XIX – начала XX столетия ознаменовался крупными достижениями в микробиологии и иммунологии. Началась бактериологическая, иммунологическая и антисеп-тиче­ская эра, т.е. эра открытия возбудителей инфекцион­ных заболеваний, создания вакцин, разработки методов антисептики и асептики. В трудах Л. Пастера, Р. Коха, И. Мечникова, П. Эрлиха, Ф. Эрисмана, М. Петтенкофера, Д. Заболотного и других «охотников за микробами» была сформулирована стратегия широкого наступления на инфекционные, паразитарные, социальные заболевания, борьба с сепсисом. Основные положения учения об иммунитете (И.И. Мечников – в России и П. Эрлих – в Германии, оба в 1908 г. удостоены Нобелевской премии), развитие иммунологии как науки о невосприимчивости организма к инфекционным болезням заложили фундамент современной иммунологии, которая постепенно в ХХ в. включила проблемы патологии, генетики, эмбриологии, трансп-лантоло­гии, онкологии, хирургии, генной инженерии и др.

Во второй половине XX в. сформировалась самостоятельная теоретическая и клиническая область медицины – аллергология. Она изучает причины возникнове­ния, механизмы развития, проявления, методы диагностики, профилактики и лечения аллергических реакций и заболеваний.

Основы нового раздела фармакологии – химиотерапии заложил в начале ХХ в. немецкий ученый П. Эрлих. Он доказал возможность по заданному плану синтезировать препараты, способные воздействовать на возбудителей заболеваний, в частности на возбудителей сифилиса. В 1930-е гг. началось создание таких высокоэффективных средств, как сульфаниламид­ные препараты (сульфидин, стрептоцид). Г. Домагк (1895-1964, Германия) обосновал их антибактериаль­ное действие и использовал в лечебной практике. В 1940-е гг. началась эра антибиотиков. Началось промышленное произ-вод­ство пенициллина (в 1929 г. в Англии А. Флеминг открыл пенициллин; в 1942 г. в СССР З.В. Ермольева открыла отечественный пенициллин. З. Ваксман (США) в 1943 г. открыл стрептоми­цин – первый антибиотик, эффективный против туберкулеза.

Пограничным разделом фармакологии, биохимии, гигиены питания и некоторых других областей науки является витаминология. В ХХ в. возникло учение о витаминах, впервые открытых русским ученым Н.И. Луниным (1853 – 1937) еще в конце XIX в. К. Функ (1884 – 1967) ввел термин авитаминоз.Механизмы развития многих авитаминозов были расшифрованы. Найдены пути их предупреждения, разработаны методы синтетического получения некоторых витаминов.

В клинической медицине, опиравшейся на прогресс естественных наук и техники, на эффективную медицинскую технологию, достижения теоретической медицины, произошли коренные преобразования, изменился ее характер. Изменения коснулись понимания природы болезней и возможностей их раннего распознавания, лечения, реабилитации и профилактики. Особое значение имеют методы структурной, лабораторной и функциональной диагностики: электрокардиографии, звукового метода измерения АД, катетеризации сердца, методы исследования функции внешнего дыхания, ядерно-магнитно-резонансной интроскопии, коронарографии и др.; методы рентгено- и радиоизотопной диагностики, эндоскопии с использованием волоконной оптики, компьютерной томографии, диагностики клеточного метаболизма и т.д. Анализ крови: биохимический, на инфекции, гормоны, гепатиты, анализы на микроэлементы, на то, каких витаминов, минералов не хватает организму – всё это позволяет врачу выявить тончайшие изменения морфологии и функции любого органа, переход ее от нормы к патологии и к болезни. Таким образом, в XX в. врач способен реально применить комплексный подход к организму человека с целью управления его здоровьем. Он может выявить основные причины заболевания, вторичные симптомы, получить максимальный объем диагностической информации о состоянии здоровья пациента, проводить системный анализ полученных данных, разрабатывать стратегию и тактику индивидуального лечения, наиболее оптимального для данного человека.

Терапия продолжает развиваться как основная клиническая дисциплина и как врачебная специальность. Она формирует мышление клинициста, интегрирует результаты исследований в различных областях медицины. Развитие отечественной терапии в значительной мере связано с деятельностью представителей классической медицины, терапии и созданных ими школ: В.П. Образцова (1849 – 1920), давшего классическое описание клиники инфаркта миокарда (совместно с Н.Д. Стражеско), разработавшего пальпаторный метод исследования органов брюшной полости; Н.Д. Стражеско (1876 – 1952), труды по патологии кровообращения и пищеварения, ревматизму; М.П. Кончаловского (1875 – 1942), основные труды по патологии органов пищеварения, крови, ревматизму, проблемам т.н. предболезненных состояний и трудового прогноза; Г.Ф. Ланга (1875 – 1948), труды по кардиологии и гематологии, разработал учение о гипертонической болезни; Д.Д. Плетнева (1872 – 1941), одного из основателей кардиологии в СССР, труды по инфекционным болезням, проблемам психосоматики, истории и методологии медицины; А.А. Мясникова (1899 – 1965), основные труды по сердечно-сосудистой патологии, болезням печени и др., лауреата международной премии «Золотой стетоскоп» (1964).

Общим для этих научных школ был комплексный естественно-научный подход к проблемам патологии, связь их тематики с узловыми проблемами здравоохранения и принципом профилактики, широкое применение клинико-экспериментального метода, сочетающегося с изучением больного в социальном окружении. Терапия XX в. включает в себя кардиологию, пульмонологию, аллергологию, гематологию, нефрологию, ревматологию, гастроэнтерологию и т.д.

Хирургия XX в. достигла блистательных успехов. Они были связаны с развитием методов обезболивания (спинномозговая, внутривенная анестезия, местное обезболивание, эндотрахеальный поверхностный наркоз); управления жизненно важными функциями организма во время операции и в послеоперационном периоде (анестезиология, реаниматология); переливания крови (группы крови открыты К. Ландштейнером, Австрия, Я. Янским, Чехия) в 1900 – 1907 гг.; К. Ландштейнером и А. Винером в 1940 г. открыт резус-фактор; внедрением методов переливания крови (цельной, консервированной, коронарной), различных препаратов крови, кровезамещающих, плазмозамещающих жидкостей); а также с разработкой методов борьбы с шоком и инфекцией; применением средств, снижающих свертываемость крови – антикоагулянты, новые антибиотики, гормоны и другие эффективные медикаменты; с перманентной технизацией хирургии; созданием новых технологий оперативного лечения, которые позволили применять хирургическое лечение при заболеваниях труднодоступных и жизненно важных органов (сердца и магистральных сосудов, легких, головного и спинного мозга). Существенно изменился сам предмет хирургии: круг так называемых хирургических болезней значительно расширился. В рамках хирургии развивается трансплантология (пересаживание у животных, человека органов, тканей). Разработчик основ трансплантологии и лечения больных с использованием искусственных органов – хирург-эксперимента­тор, выдающийся ученый-испытатель В.П. Демихов (1916 – 1998). В 1936 г. он вживляет собаке изготовленный первый в мире вариант механического сердца. Собака прожила несколько месяцев. Основоположник российской клинической трансплантологии, обладатель золотой медали «Выдающийся хирург мира», академик В.И. Шумаков (1931 – 2008) впервые в стране произвел успешную пересадку сердца (1987). Перспективный раздел современной трансплантологии – разработка проблемы создания искусственного сердца, печени, поджелудочной железы.

В 1930-е гг. началось развитие торакальной (грудной) хирургии. Кафедра общей хирургии Пермского мединститута (возглавлял ее Б.В. Парин) в годы Великой Отечественной войны работала по проблеме хирургии ранений органов грудной полости. Одним из отечественных основоположников учения о травме груди по праву считают академика Е.А. Вагнера, который с 1970 по 1995 г. был ректором крупнейшего на Урале Пермского мединститута. Учениками созданной им хирургиче­ской школы защищено более 100 диссертаций по различным проблемам травмы груди. В 1995 г. в Перми был открыт областной центр сердечно-сосудистой хирургии, который возглавляет ученик Е.А. Вагнера профессор С.Г. Суханов.

Особенностью хирургии явилась ее связь с экспериментальными исследованиями, дифференциация научных знаний и, одновременно, их интеграция в целостную научную систему. Из хирургии выделились офтальмология и гинекология, урология и отоларингология, травматология и ортопедия, нейрохирургия и онкология, сосудистая и легочная хирургия, кардиохирургия и проктология, детская хирургия и др. Анестезиология и реаниматология восстанавливают нарушенные или утраченные функции важнейших систем организма, выживание больных в ближайшем послеоперационном периоде, оживление, лечение болезней оживленного организма. Современный этап развития хирургии отличает активное развитие реконструктивного направления. Не удалять, а реконструировать, восстанавливать физиологическую целостность органа или системы – генеральное направление развития хирургии ХХ и ХХΙ в.

С внедрением в медицинскую практику лазеров (1978, 1984) возникла лазерная хирургия: применение светового скальпеля для стерильного и бескровного рассечения и разрушения тканей. Микрохирургия представляет собой соединение обычной хирургической техники и новых технических приемов, связанных с использованием специального оборудования и инструментов. Оптические системы: операционные микроскопы и лупы, особые инструменты, сочетающие миниатюрность с высокой точностью (в т.ч. микроманипуляторы), специальный шовный материал – все это сделало возможным успешное проведение операций, требующих особой точности. Историк медицины М.Б. Мирский пишет, что «ХХ столетие стало воистину «золотым веком» хирургии, которая проделала фантастический путь от первого сосудистого шва до эндоскопической хирургии и сложнейших реконструктивно-пластических операций».

Профилактическая медицина.Гигиенические науки, эпидемиология, микробиология, социальная медицина и организация здравоохранения исследуют проблемы единства организма и среды, разрабатывают специфические формы профилактики, включающие осуществление социальных и общественных мер по оздоровлению окружающей среды, условий труда и быта, надзор за выполнением санитарного законодательства, гигиенических нормативов, противоэпидеми-че­ских мероприятий. С конца XIX в. совершается переход от общих описаний к точному количественному и качественному исследованию воздуха, почвы, воды, шума, питания и т.д. (с применением физических, химических, биологических, бактериологических и других методов). В начале 1920-х гг. гигиена распалась на ряд самостоятельных дисциплин – социальную гигиену, гигиену труда, коммунальную гигиену, гигиену детей и подростков, гигиену питания, радиационную, военную, авиационную и др.

В 1960-70-х гг. была выявлена цитогенетическая активность ряда пестицидов, мутагенная и канцерогенная активность окислов азота, нитратов, нитритов, нитрозаминов и других нитросоединений. С целью снижения загрязнений воздуха до уровня безвредного для человека вводится новая техноло­гия производственных процессов, совершенствуются методы сжигания топлива, твердое топливо заменяется газообраз­ным, запрещается пользование этилированным бензином в городах.

Всемирная организация здравоохранения осуществляет широкую программу медико-биологической оценки качества окружающей среды, проводит работу по установлению социально-гигиенических критериев оценки загрязнений в местах человеческих поселений.

Во многих странах разработаны национальные стандарты или предельно допустимые концентрации токсических веществ в водопроводной воде и атмосфере; большое значение приобретает разработка международных критериев примени­тельно к наиболее частым загрязнителям окружающей среды, создаются государствен­ные и общественные организации, специальные программы, отпускаются значительные средства на их осуществление. Главный путь охраны природной среды от загрязнителей ученые видят в преобразовании технологических процессов в замкнутые циклы. Борьба против наступления экологического кризиса превратилась в один из важнейших факторов международной политики и международного сотрудничества. На одно из первых мест в медицине при научных исследованиях выдвинулась проблема радиационной защиты человека.

На рубеже XIX – XX вв. возникает и развивается социально-гигиеническая мысль. Это ярко проявилось в трудах основоположни­ков отечественной и зарубежной эксперименталь­ной научной гигиены, социальной гигиены А.П. Доброславина, Ф.Ф. Эрисмана, Н.А. Семашко, Г.В. Хлопина, М. Петтенкофера и др. Предметом социальной гигиены является состояние здоровья населения и отдельных групп, влияние социально-экономических факторов на общественное здоровье и здравоохранение, формы и методы управления здравоохранением, его теоретические основы.

Значительные успехи в борьбе с инфекционными болезнями во многом связаны с достижениями микробиологии, эпидемиологии. В создании отечественных оригинальных вакцин, в разработке теории и практики вакционопрофилактики и вакцинотерапии большое значение имели работы Н.Ф. Гамалеи (1859 – 1949) – одного из основателей первой в России бактериологической станции (Одесса, 1896), инициатора профилактики бешенства, холеры, оспы, чумы и сыпного тифа; Д.К. Заболотного (1866 – 1929) – одного из основоположников эпидемиологии и учения о природной очаговости чумы, организатора Института эпидемиологии и микробиологии АН Украины; Л.А. Тарасевича (1868 – 1927) – основателя НИИ стандартизации и контроля медицинских и биологических препаратов, директора Государственного института народного здравоохранения (ГИНЗ); П.Ф. Здродовского (1890 – 1976) – получившего и внедрившего в практику вакцину против бруцеллеза; А.А. Смородинцева (1901 – 1989) – создавшего живую вакцину против полиомиелита, что позволило полностью ликвидировать это заболевание; М.П. Чумакова (1909 – 1993) – разработавшего и внедрившего (совместно с А.А. Смородинцевым) вакцину против полиомиелита; Л.В. Громашевского (1887 – 1980) – установившего механизм передачи сыпного тифа и разработавшего способы его предупреждения и др.

Достижения всех разделов гигиены, микробиологии, эпидемиологии оказали существенное влияние на развитие профилактического направления медицины и здравоохранения.

Таким образом, научная революция рубежа XIX-XX вв. и научно-техническая революция, начавшаяся в середине ХХ в., оказали огромное преобразующее воздействие на теоретические основы медицины, клиническое и профилактическое направле­ния медицины. Дифференциация медицины сыграла и продолжает играть положительную роль, способствуя более глубокому и детальному изучению отдельных проблем медицины. Однако все более узкая специализация и технизация медицины, отрыв отдельных медицинских специальностей друг от друга выдвигают на передний план проблему сохранения единства медицины, усиления в ней интеграционных процессов.

Тема 5. ЗДРАВООХРАНЕНИЕ НОВЕЙШЕГО ВРЕМЕНИ (XX – начало XXI века)