после удаления врожденных катаракт

Лечение катаракт у детей, помимо хирургического вмешательства с последующей медикаментозной терапией, включает комплекс мероприятий, направленных на создание оптимальных условий для развития зрения: оптическую коррекцию афакии, плеоптику, устранение косоглазия, лечение нистагма, ортоптику.

12.1 Оптическая коррекция афакии

Очковая коррекция. Очки до настоящего времени остаются одним из методов оптической коррекции двусторонней афакии у детей. Их следует назначать в максимально приближенные к операции сроки, начиная с 6-8 дня после удаления катаракты, а иногда и раньше. Очки детям назначают на основании данных объективного исследования рефракции с субъективной проверкой переносимости коррекции у более старших детей (после 4-5 лет). У детей до 3-4 лет приходится руководствоваться только объективными данными. С целью создания наиболее благоприятных условий для развития зрения, следует стремиться к полной коррекции афакии. Поэтому оптимальной является коррекция, соответствующая степени аномалии рефракции по данным, полученным при скиаскопии или рефрактометрии. Астигматизм следует корригировать полностью или почти полностью. При гиперметропии более 12,0 дптр.нередко лучше переносятся линзы на 1,5-3,0 дптр. слабее. Но и в этих случаях необходимо стремиться к возможно более полной коррекции афакии, усиливая в дальнейшем очки с учетом данных исследования. Рекомендуется начинать с более слабых очков в период адаптации к ним, постепенно приближая их к максимальной соответственно рефракции в дальнейшем. Следует отметить, что дети с афакией хорошо переносят полную оптическую коррекцию гиперметропии, в связи с отсутствием аккомодации, а у большинства из них бинокулярного зрения. Так как рефракция в первые 3-4 месяца после операции часто изменяется, в основном за счет роговичного астигматизма, возникает необходимость в повторном исследовании рефракции и внесении коррективов в силу линз. В дальнейшем исследование рефракции и уточнение очков проводится ежегодно. В связи с отсутствием аккомодации, помимо коррекции для дали, уже при выписке из стационара необходимо назначать очки для зрительной работы на близком расстоянии. Они, как правило, на 2,0-3.0 дптр. сильнее очковых линз, назначенных для дали. Очки для близи необходимо назначать не только детям школьного возраста, но и дошкольникам и детям младшего возраста.

В случаях односторонней афакии очковая коррекция не может быть использована для постоянного ношения, в связи с высокой анизейконией, что делает невозможным восстановление бинокулярного зрения и служит причиной непереносимости очков. Однако очки необходимо назначать для тренировок оперированного глаза с целью лечения амблиопии с обязательной окклюзией здорового глаза.

Коррекция афакии контактными линзами

Контактные линзы применяются для коррекции афакии. Их преимущество состоит в том, что они составляют единую оптическую систему. Благодаря уменьшению величины анизейконии контактные линзы делают возможной коррекцию односторонней афакии. Показанием для назначения контактной коррекции является односторонняя афакия.

Интраокулярная коррекция афакии.

Имплантация ИОЛ в настоящее время получила очень широкое распространение. ИОЛ считают наиболее оптимальным методом коррекции афакии, так как они лишены недостатков очковой и контактной коррекции. Проблема интраокулярной коррекции интенсивно изучается. К настоящему времени усовершенствованы конструкции интраокулярных линз и техника имплантации у детей, позволившие расширить показания к операции и снизить возраст оперируемых детей. Интраокулярная коррекция применяется как при односторонней, так и при двусторонней афакии. Наибольшие преимущества имеет этот вид коррекции при односторонней афакии. Благодаря малой степени анизейконии восстановление бинокулярного зрения наблюдается в 77-98% случаев. Следует отметить, что детям младшего возраста с артифакией необходимо назначать дополнительную очковую докоррекцию, соответствующую величине гипокоррекции имплантируемой ИОЛ. С ростом ребенка сила очковых линз уменьшается, а затем очки снимают.

12.2 Депривационная амблиопия и ее лечение

Важной особенностью катаракт является развитие депривационной амблиопии. Проявлением ее является низкий уровень остроты зрения (с коррекцией афакии) после удаления катаракты при отсутствии патологических изменений переднего отрезка глаза, стекловидного тела, сетчатки и зрительного нерва, которые могли бы быть причиной пониженного зрения. Тяжесть депривационной амблиопии зависит от ряда факторов: степени помутнения хрусталика, уровня остаточной остроты зрения, сроков возникновения катаракты, длительности ее существования. Эти факторы, а также данные о состоянии переднего и заднего отрезков глаза, сетчатки и зрительного нерва, являются критериями прогнозирования восстановления зрения после хирурго-плеоптического лечения катаракт у детей. Наиболее тяжелая депривационная амблиопия развивается при врожденных полных или почти полных помутнениях хрусталика, резко понижающих зрение (до светоощущения – 0,04). Особой тяжестью отличается амблиопия при односторонних врожденных катарактах, рано приобретенных полных помутнениях хрусталика, возникших до 3 лет, (особенно до 1 года) и длительном их существовании. Амблиопия средней тяжести возникает при врожденных частичных катарактах с остаточной остротой зрения 0,05-0,09, при приобретенных помутнениях хрусталика (в возрасте 3-6 лет) и длительном их существовании (более 1 года). Более легкая амблиопия развивается при врожденных катарактах с остаточной остротой зрения 0,1 и выше и приобретенных помутнениях хрусталика, возникающих у детей старше 6 лет. Тяжесть депривационной амблиопии не должна служить основанием для проявления пессимизма в отношении проведения плеоптического лечения после удаления катаракт у детей. Лечение амблиопии у большинства детей существен повышает зрение после операции. В тяжелых случаях повышение остроты зрения с 0,02-0,03 до 0,04-0,06 должно рассматриваться как успех. Для лечения депривационной амблиопии применяются те же методы, которые используются при дисбинокулярной амблиопии (основные и вспомогательные). Одним из основных методов является прямая окклюзия, которая практически не имеет возрастных показаний, что очень важно, так как большое число детей с врожденными катарактами оперируют в младшем возрасте. У детей до 3 лет могут возникать трудности применения окклюзии. В этих случаях ребенка следует постепенно приучать к окклюзии, назначая ее вначале на 1-2 часа и постепенно увеличивая время. Одновременно с окклюзией проводят локальное «слепящее» раздражение светом центральной ямки сетчатки, лазерные стимуляции и др. Однако необходимо помнить, что если у детей имеется патология сетчатки, особенно ее центральной зоне, засветы категорически запрещаются. Противопоказаниями к проведению засветов являются любые изменения сетчатки, независимо от времени их возникновения: врожденные и приобретенные. Большое значение при лечении депривационной амблиопии придают упражнениям в локализации. Эти упражнения выполняют на специальных приборах корректоре-локализаторе, амблиотренере и др. Кроме того, рекомендуется систематически проводить тренировочные упражнения, характер которых подбирается в зависимости от возраста ребенка, его индивидуальных интересов и способностей: рисование, вышивание, складывание мозаик, раскрашивание картинок, обведение контуров картинок, чтение и др. Наряду с этим, для лечения амблиопии применяют современные методики – видеокомпьютерный аутотренинг (Амблиокор -1), чрезкожная электросимуляция , а также получившие широкое распространение компьютерные программы для лечения амблиопии ( «Крестик», «Паучок», «Контур» и др.). Плеоптическое лечение следует начинать в возможно более ранние сроки после операции. При неосложненном течении послеоперационного периода лечение амблиопии можно начинать на 8-9 день, оно должно быть интенсивным и длительным в течение года 3-4 курса. Особенно важным является проведение лечения в домашних условиях, причем непрерывно [1].

Ортоптическое лечение – восстановление бинокулярного зрения возможно после удаления двусторонних врожденных частичных катаракт. В связи с этим, наряду с плеоптическим, должно проводиться ортоптическое °лечение, показаниями к которому являются: острота зрения не ниже 0,2 на хуже видящем глазу, отсутствие выраженного нистагма

12.3. Косоглазие и нистагм

Косоглазие встречается у 60-65% детей с двустороннми и у 95% с односторонними врожденными катарактами. При этом чаще встречается сходящееся, чем расходящееся косоглазие. Вертикальные и смешанные отклонения глаза отмечаются у 10% детей. Хирургическое лечение косоглазия у детей с афакией и артифакией преследует две цели: изменение положения глаз для создания благоприятных условий для проведения плеоптического и ортоптического лечения и устранение косметического дефекта [2].

На основании проведенных исследований разработан алгоритм лечения ведения больных с врожденной катарактой, осложненной косоглазием у детей:

1. При врожденной катаракте с углами девиации 5-10° - одномоментная комбинированная операция, включающая устранение косоглазия путем введения препарата диспорт в сильную экстраокулярную мышцу в количестве 10-15 ед. и факоаспирацию врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ, с последующим плеопто-ортоптическим лечение. При монолатеральном косоглазии устранение косоглазия производится на одном глазу, при альтеринирующем – на двух глазах одномоментно.

2. При врожденной катаракте с углами девиации 15° и более – одномоментная комбинированная операция, включающая устранение косоглазие путем использования ослабляющих прологирующих операций на гипрефункционирующих мышцах и факоаспирацию врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ, с дальнейшим плеопто-ортоптическим лечением. При монолатеральном косоглазии с углом девиации 15° устранение девиации производят на одном глазу, при угле девиации 20° и более – на двух глазах. При альтернирующем косоглазии операции производят на двух глазах.

3. При наличии остаточных углов девиации или появлении угла косоглазия вновь – введение препарата диспорт.

4. С целью своевременного выявления и лечения рецидива косоглазия и вторичной катаракты, которая в свою очередь может привести к появлению угла девиации, рекомендовано в послеоперационном периоде диспансерное наблюдение: в первые полгода – 1 раз в месяц, затем в течение года 1 раз в 3 месяца и в последующем 1 раз в год.

Нистагм является одной из причин низкой остроты зрения. Лечение его представляет трудную проблему. Применяют систему мероприятий, включающих оптическую коррекцию зрения, плеоптическое лечение, медикаментозную терапию и операции на глазодвигательных мышцах.

12.4.Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение за детьми с афакией и артифакией заключается в уточнении коррекции для дали и для близи, проведении курсов плеоптического лечения, выявление детей с осложнениями после хирургического лечения и направление их на соответствующее лечение. Детей необходимо обследовать 2 раза в первый месяц после выписки из стационара, 1 раз в месяц в течение 2-3 месяцев, 1 раз в 2 месяца в течение первого года после операции, 2 раза в год в течение 3 лет, 1 раз в год в последующем. Во время обследования детям определяют остроту зрения, 1 раз в год уточняют рефракцию, тщательно проводят биомикроскопию и офтальмоскопию, проводят тонометрию, при необходимости УЗИ, ЭРГ. Дети с афакией и артифакией с учета не снимаются.