Практическое занятие 1

Тема:Терминальные состояния. Сердечно-легочная реанимация.

Цель- углубить и закрепить знания и выработать практические умения по проведению базовых реанимационных мероприятий.

План проведения занятия.

1.Фронтальный опрос по теме занятия (тестовый контроль).

2.Ознакомление со схемами, слайдами, плакатами по теме занятия.

3.Самостоятельная работа студентов - отработка манипуляций (на манекенах и друг на друге):

а)

• тройной прием Сафара;

• применение роторасширителя и языкодержателя;

• введение воздуховода двумя способами;

• ИВЛ методом «рот в рот», «рот в нос»;

• ИВЛ с помощью мешка Амбу;

• нанесение прекардиального удара;

• закрытый массаж сердца. б)

• проведения базового комплекса реанимационных мероприятий одним и двумя спасателями

4. Сдача манипуляций на оценку.

Вопросы фронтального опроса (вопросы для подготовки)

• Виды и признаки терминальных состояний.

• Признаки клинической и биологической смерти

• Показания и противопоказания к проведению реанимации;

• Этапы сердечно-легочной и мозговой реанимации

• Техника базовой реанимации у взрослых и детей;

• Критерии правильности проведения реанимационных мероприятий и прекращения реанимации.

Практическое занятие 2 Тема:Острая дыхательная недостаточность.

Цель- углубить и закрепить знания и выработать практические умения по оказанию экстренной помощи и сестринскому уходу у пациентов с острой дыхательной недостаточностью.

План проведения занятия.

1.Фронтальный опрос по теме занятия (тестовый контроль).

2.Ознакомление со схемами, слайдами, плакатами по теме занятия.

3.Самостоятельная работа студентов - отработка манипуляций (на манекенах и друг на друге):

• создание устойчивого бокового положения;

• очищение верхних дыхательных путей (пальцем и с помощью электроотсоса);

• удаление инородного тела из верхних дыхательных путей методами сжатия и нанесения ударов;

• санация трахеи и бронхов через трахеостомическую и эндотрахеальную трубку;

• проведение вибромассажа грудной клетки и вспомогательного кашля;

• укладка больного для осуществления постурального дренажа легких;

• составление набора для трахеостомии;

• составление набора для интубации трахеи;

• изготовление дренажа по Бюлау;

• осуществление ИВЛ способами «рот в рот», «рот в нос», с помощью мешка Амбу (повторение).

4. Сдача манипуляций на оценку.

Вопросы фронтального опроса (вопросы для подготовки)

• Причины и виды острой дыхательной недостаточности.

• Симптомы острой дыхательной недостаточности.

• Особенности сестринского ухода у больных с острой дыхательной недостаточности.

• Особенности ухода за больными, которым проводится ИВЛ с помощью аппаратов.

Практическое занятие 3

Тема:Острая сердечно - сосудистая недостаточность. Цель- углубить и закрепить знания и выработать практические умения по оказанию экстренной помощи и сестринскому уходу у пациентов с сердечно- сосудистой недостаточностью.

План проведения занятия.

1.Фронтальный опрос по теме занятия (тестовый контроль).

2.Ознакомление со схемами, слайдами, плакатами по теме занятия.

3.Самостоятельная работа студентов - отработка манипуляций (на манекенах и друг на друге):

• составление набора для катетеризации центральной вены;

• измерение ЦВД;

• проведение инфузии в центральную вену через катетер;

• введение катетера в периферическую вену;

• удаление катетера из периферической вены;

• проведение дефибрилляции;

• графическая регистрация показателей аппаратного мониторинга в карте интенсивной терапии;

• нанесение прекардиального удара (повторение);

• осуществление закрытого массажа сердца (повторение).

4. Сдача манипуляций на оценку.

Вопросы фронтального опроса (вопросы для подготовки)

• Причины и виды острой сердечно- сосудистой недостаточности.

• Симптомы острой сердечно-сосудистой недостаточности.

• Принципы экстренной помощи и особенности сестринского ухода у больных с острой сердечно- сосудистой недостаточностью (с отеком легкого, кардиогенным шоком, фибрилляцией желудочков, пароксизмальной тахикардией, гипертоническим кризом, тампонадой сердца).

Практическое занятие 4

Тема:Острые нарушения в центральной нервной системе. Коматозные состояния

Цель- углубить и закрепить знания и выработать практические умения по оказанию экстренной помощи и сестринскому уходу у пациентов с острыми нарушениями в центральной нервной системе и у пациентов, находящихся в коматозном состоянии.

План проведения занятия.

1.Фронтальный опрос по теме занятия (тестовый контроль).

2.Ознакомление со схемами, слайдами, плакатами по теме занятия.

3.Самостоятельная работа студентов - отработка манипуляций (на манекенах и друг на друге):

• транспортировка больных с инсультами и черепно- мозговой травмой;

• помощь при эпилептическом припадке;

• определение симптомов Кернига и Брудзинского;

• составление набора для люмбальной пункции;

• очищение полости рта пальцем и электроотсосом (повторение);

• тройной прием Сафара (повторение);

• открывание рта с помощью роторасширителя (повторение);

• применение языкодержателя (повторение);

• введение воздуховода (повторение).

4. Сдача манипуляций на оценку.

Вопросы фронтального опроса (вопросы для подготовки)

• Причины, виды и симптомы острых нарушений мозгового кровообращения.

• Причины, виды и симптомы черепно-мозговых травм.

• Принципы экстренной помощи и особенности сестринского ухода у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения и с черепно- мозговой травмой.

• Принципы экстренной помощи при судорожном синдроме при различных заболеваниях.

• Виды, причины и симптомы ком, определение глубины комы.

• Принципы экстренной помощи и особенности сестринского ухода при диабетических, печеночных и уремических комах.

Практическое занятие 5

Тема:Интенсивная терапия и реанимация при шоках различного генеза.

Цель- углубить и закрепить знания и выработать практические умения по оказанию экстренной помощи и сестринскому уходу у пациентов с острыми нарушениями в центральной нервной системе и у пациентов, находящихся в коматозном состоянии.

План проведения занятия.

1.Фронтальный опрос по теме занятия (тестовый контроль).

2.Ознакомление со схемами, слайдами, плакатами по теме занятия.

3.Самостоятельная работа студентов - отработка манипуляций (на манекенах и друг на друге):

• расчет величины шокового индекса;

• составление набора для новокаиновых блокад

• составление набора для неотложной помощи при анафилактическом шоке

• установка постоянного катетера женщинам и мужчинам;

• составление набора для катетризации центральной вены (повторение);

• измерение ЦВД (повторение);

• проведение инфузии в центральную вену через катетер (повторение);

• введение катетера в периферическую вену (повторение);

• удаление катетера из периферической вены (повторение);

• графическая регистрация показателей аппаратного мониторинга в карте интенсивной терапии (повторение).

4. Сдача манипуляций на оценку.

Вопросы фронтального опроса (вопросы для подготовки)

• Причины виды и основные патогенетические механизмы шоков.

• Симптомы шоков.

• Определение глубины шока.

• Принципы экстренной помощи и особенности сестринского ухода при шоках разного генеза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Реаниматология – это молодая отрасль медицины, несмотря на то, что ее предпосылки зародились еще в средние века. Современная реаниматология, превратившись в самостоятельную науку в альянсе с анестезиологией, отделившейся от хирургии, постепенно, по-видимому, будет все больше отделяться и от анестезиологии. В нашей стране реаниматологическая служба небольших больниц представлена группами и отделениями анестезиологии и реаниматологии; в крупных же больницах это самостоятельные отделения и центры реаниматологии. Основная задача реаниматологии и интенсивной терапии – это лечение находящихся в терминальных состояниях (в агонии, клинической смерти, в шоке, коме, с острой сердечной и дыхательной недостаточности и т.п.) пациентов. В соответствии с главной задачей формулируется и перечень профессиональных обязанностей сотрудников данных отделений (в частности, медицинских сестер, работающих в них).

Реанимационную помощь П. Сафар разделил на три стадии, выделив в каждой три этапа. К первой стадии относятся методы элементарной реанимации, которыми должны в совершенстве владеть сотрудники реаниматологических отделений и специально обученные спасатели и которые должны быть освоены всеми медицинскими работниками, а также рядовыми гражданами. К этим методам относится обеспечение проходимости дыхательных путей, искусственная вентиляция легких методами «рот в рот», «рот в нос», закрытый массаж сердца. Обеспечение проходимости дыхательных путей достигается с помощью тройного приема Сафара – запрокидывания головы, открывания

рта, выдвигания вперед нижней челюсти. При попадании в дыхательные пути инородных тел их удалению способствует очищение ротовой полости, методы нанесения ударов и сжатий; в случае отсутствия эффекта производится интубация трахеи или крикотиреотомия. Искусственная вентиляция легких и непрямой массаж сердца являются достаточно эффективными средствами по поддержанию элементарного кровообращения и оксигенации органов и тканей.

Острая дыхательная недостаточность – это неотложное состояние, возникающее в результате многих причин. Наиболее часто она бывает при травмах грудной клетки, астматическом статусе, инородных телах дыхательных путей, респираторном дистресс – синдроме, отравлениях и т.д. Терапия острой дыхательной недостаточности основана на восстановлении и поддержании проходимости дыхательных путей, нормализации механики дыхания, легочной вентиляции и кровообращения. Большое значение при этом в настоящее время придается правильному сестринскому уходу за больными, оксигенотерапии, искусственной вентиляции легких с помощью аппаратов.

Острая сердечная недостаточность – это неотложное состояние, требующее проведения интенсивной терапии. Она проявляется, как правило, в виде двух вариантов – острой левожелудочковой и правожелудочковой недостаточности. К ней приводят различные состояния, наиболее тяжелыми из которых являются острый инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, тампонада сердца. Серьезные нарушения кровообращения возникают и при нарушениях сердечного ритма (особенно – полной

поперечной блокаде и фибрилляции желудочков), а также при гипертонических кризах. Лечение острой сердечной недостаточности основывается на медикаментозных и немедикаментозных методах, таких, как метод прекардиального удара, кардиоверсия, баллонная контрапульсация и т.д.

Острые нарушения мозгового кровообращения и черепно-мозговые травмы, приводящие к повреждению головного мозга – это тяжелая патология, сопровождающаяся высокой летальностью. При данных состояниях, наряду с неврологическими расстройствами, часто возникает острая дыхательная недостаточность, судорожный синдром и т.п. Заболевания и повреждения центральной нервной системы требуют не только интенсивной терапии, но и тщательного сестринского ухода, что, зачастую, может иметь определяющее значение для успеха лечения.

Кома может быть вызвана многими заболеваниями, а также травмами головного мозга. Это грозное осложнение, нередко являющееся финалом болезни. Методы интенсивной терапии при комах различной этиологии зависят от первопричины комы. Наиболее часто данное состояние наблюдается при сахарном диабете, а также при печеночной и почечной недостаточности.

Шок – неотложное состояние, являющееся наиболее грозным вариантом острой сосудистой недостаточности. Независимо от причин, при шоке возникают тяжелые расстройства кровообращения, которые могут стать необратимыми. Терапия наиболее часто встречающихся шоков (геморрагического и травматического) предполагает восстановление объема циркулирующей крови с помощью переливания кровезаменителей и препаратов крови. Особняком стоит

анафилактический шок, причиной которого нередко бывает введение лекарственных препаратов, о чем должна постоянно помнить медицинская сестра и быть готовой к грамотному проведению мероприятий по купированию этого состояния.

Реаниматология, активно развиваясь, берет на вооружение все новые и новые лечебные приемы, которые органично сочетаются с современными методами сестринского ухода. Знание основ реаниматологии, умение оказать реанимационное пособие, в определенных клинических ситуациях, без преувеличения, может оказаться решающим для спасения жизни больного.

Приложение 1

Приложение N 1 к приказу Минздрава России от 17.04.2002 г. N 123

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА "ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ПРОЛЕЖНИ"

ОТРАСЛЕВОЙ СТАНДАРТ (ОСТ 91500.11.0001

2002)

(с сокращениями) ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ.

ПРОЛЕЖНИ (L.89)

1. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ Требования отраслевого стандарта распространяются

на осуществление медицинской помощи всем пациентам, имеющим факторы риска развития пролежней, согласно факторам риска, и находящимся на лечении в стационарных условиях.

2. ЦЕЛЬ РАЗРАБОТКИ И ВНЕДРЕНИЯ Внедрение современной методологии профилактики

и лечения пролежней у пациентов с различными видами патологии, связанных с длительной неподвижностью.

3. ЗАДАЧИ РАЗРАБОТКИ И ВНЕДРЕНИЯ

1. Введение современных систем оценки степени риска развития пролежней, составление программы профилактики, снижение частоты развития пролежней и предупреждение инфекции пролежней.

2. Своевременное лечение пролежней в зависимости от стадии их развития.

3. Повышение качества и снижение стоимости лечения пациентов в связи с внедрением ресурсосберегающих технологий.

4. Повышение качества жизни пациентов, имеющих риск развития пролежней.

4. КЛИНИЧЕСКАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, МЕДИКО - СОЦИАЛЬНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Данные статистики о частоте развития пролежней в лечебно - профилактических учреждениях Российской Федерации практически отсутствуют. Но, согласно исследованию в Ставропольской краевой клинической больнице, рассчитанной на 810 коек, имеющей 16 стационарных отделений, за 1994-1998 гг. зарегистрировано 163случая пролежней (0,23 %). Все они осложнились инфекцией, что в общей структуре внутрибольничных инфекций составило 7,5%.

По данным английских авторов, в медико- профилактических учреждениях по уходу пролежни образуются у 15-20% пациентов. По результатам исследования, проведенного в США, около 17% всех госпитализированных пациентов находятся в группе риска по развитию пролежней или уже имеют их.

Оценочная стоимость по лечению пролежней у одного пациента составляет от 5000 до 40000 долларов США. По данным Д.Ватерлоу, в Великобритании стоимость ухода за пациентами, имеющими пролежни, оценивается в 200 млн. фунтов стерлингов и ежегодно возрастает на 11% в результате затрат на лечение и увеличения продолжительности госпитализации.

Помимо экономических (прямых медицинских и немедицинских) затрат, связанных с лечением пролежней, нужно учитывать и нематериальные

затраты: тяжелые физические и моральные страдания, испытываемые пациентом.

Неадекватные противопролежневые мероприятия приводят к значительному возрастанию прямых медицинских затрат, связанных с последующим лечением образовавшихся пролежней и их инфекции. Увеличивается продолжительность госпитализации пациента, появляется потребность в адекватных перевязочных (гидроколлоидные, гидрогели и др.) и лекарственных (ферменты, противовоспалительные, средства улучшающие регенерацию) средствах, инструментарии, оборудовании. В ряде случаев требуется хирургическое лечение пролежней III-IV стадий.

Возрастают и все остальные затраты, связанные с лечением пролежней. Адекватная профилактика пролежней позволяет предупредить их развитие у пациентов группы риска более, чем в 80% случаев.

Таким образом, адекватная профилактика пролежней позволит не только снизить финансовые расходы на лечение пролежней, но и повысить уровень качества жизни пациента.

5. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕЗ

Давление в области костных выступов, трение и срезывающая (сдвигающая) сила приводят к пролежням. Длительное (более 1-2 ч.) действие давления приводит к обструкции сосудов, сдавлению нервов и мягких тканей. В тканях над костными выступами нарушаются микроциркуляция и трофика, развивается гипоксия с последующим развитием пролежней.

Повреждение мягких тканей от трения возникает при перемещении пациента, когда кожные покровы тесно соприкасаются с грубой поверхностью. Трение приводит к травме как кожи, так и более глубоких мягких тканей. Повреждение от сдвига возникает в том случае, когда кожные покровы неподвижны, а происходит смещение тканей, лежащих более глубоко. Это приводит к нарушению микроциркуляции, ишемии и повреждению кожи, чаще всего на фоне действия дополнительных факторов риска развития пролежней (см. приложения).

ФАКТОРЫ РИСКА

Факторы риска развития пролежней могут быть обратимыми (например, обезвоживание, гипотензия) и необратимыми (например, возраст), внутренними и внешними.

Внутренние факторы риска

Внешние факторы риска

Шкала Ватерлоу для оценки степени риска развития пролежней

Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям:

- нет риска - 1-9 баллов,

- есть риск - 10 баллов,

- высокая степень риска - 15 баллов,

- очень высокая степень риска - 20 баллов.

У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1-9 баллов.

Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за больным (см. приложение N 2). Противопролежневые мероприятия начинаются немедленно в соответствии с рекомендуемым планом.

МЕСТА ПОЯВЛЕНИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ

В зависимости от расположения пациента (на спине, на боку, сидя в кресле) точки давления изменяются. На рисунках (см. п. 03) наиболее и наименее уязвимые участки кожи больного. Чаще всего в области: ушной раковины, грудного отдела позвоночника (самого выступающего отдела), крестца, большого вертела бедренной кости, выступа малоберцовой кости, седалищного бугра, локтя, пяток.

Реже в области: затылка, сосцевидного отростка, акромиального отростка лопатки, ости лопатки, латерального мыщелка, пальцев стоп.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ

Клиническая картина различна при разных стадиях развития пролежней:

1 стадия: устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления; кожные покровы не нарушены.

2 стадия: стойкая гиперемия кожи; отслойка эпидермиса; поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (некроз) с распространением на подкожную клетчатку.

3 стадия: разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу; могут быть жидкие выделения из раны.4 стадия: поражение (некроз) всех мягких тканей; наличие полости, в которой видны сухожилия и/или костные образования. Диагностика инфекции пролежней проводится врачом. Диагноз ставится на основании данных осмотра. При этом используются следующие критерии:

1) гнойное отделяемое;

2) боль, отечность краев раны.

Диагноз подтверждается бактериологически при выделении микроорганизма в посевах образцов жидкости, полученных методом мазка или пункции из краев раны. Подтверждение имеющегося осложнения "инфекции пролежней" бактериологически должно проводиться у всех пациентов, страдающих агранулоцитозом даже при отсутствии внешних признаков воспаления (боль, отечность краев раны, гнойное отделяемое). Инфекции пролежней, развившиеся в стационаре, регистрируются как внутрибольничные инфекции.

В случае пребывания пациента в доме сестринского ухода, при обслуживании пациентов сестринским персоналом служб милосердия, данные о локализации, размере, стадии пролежней регистрируются только в

"карте сестринского наблюдения за больными с пролежнями" (см. приложение N 2).

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ

Адекватная профилактика пролежней в итоге приведет к уменьшению прямых медицинских затрат, связанных с лечением пролежней, прямых (немедицинских), косвенных (непрямых) и нематериальных (неосязаемых) затрат. Адекватные противопролежневые мероприятия должны выполняться сестринским персоналом после специального обучения.

Профилактические мероприятия должны быть направлены на:

- уменьшение давления на костные ткани;

- предупреждение трения и сдвига тканей во время перемещения пациента или при его неправильном размещении ("сползание" с подушек, положение "сидя" в кровати или на кресле);

- наблюдение за кожей над костными выступами;

- поддержание чистоты кожи и ее умеренной влажности (не слишком сухой и не слишком влажной);

- обеспечение пациента адекватным питанием и питьем;

- обучение пациента приемам самопомощи для перемещения;

- обучение близких.

Общие подходы к профилактике пролежней сводятся к следующему:

- своевременная диагностика риска развития пролежней;

- своевременное начало выполнения всего комплекса профилактических мероприятий;

- адекватная техника выполнения простых медицинских услуг, в т.ч. по уходу.

6. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ

6.1. Модель пациента

6.1.1. Критерии и признаки, определяющие модель

пациента

В отраслевой стандарт могут быть включены пациенты, имеющие риск развития пролежней более 10 баллов по шкале Ватерлоу, страдающие заболеваниями, обусловленными тяжелым

поражением ЦНС воспалительного, дегенеративного или токсического генеза, сопровождающиеся полной неподвижностью: неспособностью пациента самостоятельно передвигаться по плоскости и изменять положение тела в пространстве без специальных приспособлений или посторонней помощи.

6.1.2. Распространение требований протокола Заболевания, приводящие к неподвижности:

поражение спинного мозга вследствие травмы позвоночника, опухолевого роста, метастазов в позвоночник с нарушением функции нижележащих отделов спинного мозга, инфекции с нарушением контроля за мочевыделением и/или дефекацией и др.

6.1.3. Условие оказания

Медицинская помощь, регламентируемая данным отраслевым стандартом, выполняется в условиях стационара.

Функциональное назначение медицинской помощи - профилактика.

6.1.4. Характеристика алгоритмов и особенностей

оказания медицинской помощи

Медицинская помощь, не связанная с уходом за пациентом не предусмотрена.

6.1.5. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Медикаментозная терапия не предусмотрена.

6.1.6. Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

Дополнительные рекомендации по режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации не предусмотрены.

6.1.7. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

ОСОБЕННОСТИ УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ

1. Размещение пациента на функциональной кровати (в условиях больницы). Должны быть поручни с обеих сторон и устройство для приподнимания изголовья кровати. Пациента нельзя размещать на кровати с панцирной сеткой или со старыми пружинными матрацами. Высота кровати должна быть на уровне середины бедер ухаживающего за пациентом.

2. Пациент, перемещаемый или перемещающийся в кресло, должен находиться на кровати с изменяющейся высотой, позволяющей ему самостоятельно, с помощью других подручных средств перемещаться из кровати.

3. Выбор противопролежневого матраца зависит от степени риска развития пролежней и массы тела пациента. При низкой степени риска может быть

достаточно поролонового матраца толщиной 10 см. При более высокой степени риска, а также при имеющихся пролежнях разных стадий нужны другие матрацы. При размещении пациента в кресле (кресле-каталке) под ягодицы и за спину помещаются поролоновые подушки, толщиной 10 см.

Под стопы помещаются поролоновые прокладки, толщиной не менее 3 см (убедительность доказательства В).

4. Постельное белье - хлопчатобумажное. Одеяло - легкое.

5. Под уязвимые участки необходимо подкладывать валики и подушки из поролона.

6. Изменение положения тела осуществлять каждые 2 часа, в т.ч. в ночное время, по графику: низкое положение Фаулера, положение "на боку", положение Симса, положение "на животе" (по согласованию с врачом). Положение Фаулера должно совпадать со временем приема пищи. При каждом перемещении - осматривать участки риска. Результаты осмотра - записывать в лист регистрации противопролежневых мероприятий (убедительность доказательства В).

7. Перемещение пациента осуществлять бережно, исключая трение и сдвиг тканей, приподнимая его над постелью, или используя подкладную простыню.

8. Не допускать, чтобы в положении "на боку" пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра.

9. Не подвергать участки риска трению. Массаж всего тела, в т.ч. около участков риска (в радиусе не менее 5 см от костного выступа) проводить после обильного нанесения питательного (увлажняющего) крема на кожу (убедительность доказательства В).

10. Мытье кожи проводить без трения и кускового мыла, использовать жидкое мыло. Тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями (убедительность доказательства С).

11. Использовать непромокаемые пеленки и подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность.

12. Максимально расширять активность пациента: обучить его самопомощи для уменьшения давления на точки опоры. Поощрять его изменять положение: поворачиваться, используя поручни кровати, подтягиваться.

13. Научить родственников и других лиц, осуществляющих уход, уменьшать риск повреждения тканей под действием давления:

- регулярно изменять положение тела;

- использовать приспособления, уменьшающие давление (подушки, поролон, прокладки);

- соблюдать правила приподнимания и перемещения: исключать трение и сдвиг тканей;

- осматривать всю кожу не реже 1 раза в день, а участки риска

- при каждом перемещении;

- осуществлять правильное питание и адекватный прием жидкости;

- правильно осуществлять гигиенические процедуры: исключать трение.

14. Не допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи: при чрезмерном увлажнении - подсушивать, используя присыпки без талька, при сухости - увлажнять кремом (убедительность доказательства С).

15. Постоянно поддерживать комфортное состояние постели: стряхивать крошки, расправлять складки.

16. Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их каждые 2 часа.

Рекомендуемые планы ухода при риске развития пролежней у лежачего пациента и пациента, который может сидеть приведены в приложении N 2. Регистрация противопролежневых мероприятий осуществляется на специальном бланке (см. приложение N 2 к приказу Минздрава России от

17.04.02 N 123).

6.1.8. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Диета должна содержать не менее 120 г белка и 500- 1000 мг аскорбиновой кислоты в сутки (убедительность доказательства С). Суточный рацион должен быть достаточно калорийным для поддержания идеальной массы тела пациента.

6.1.9. Форма информированного добровольного

согласия

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина в соответствии со статьей 32 "Основ законодательства Российской Федерации об охране граждан" от 22.07.93 N 5487-1 (Ведомости СНД и ВС РФ 19.08.93, N 33, ст. 1318).

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий

(дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно - профилактического учреждения.

План выполнения противопролежневых мероприятий обсуждается и согласовывается с пациентом в письменном виде, а при необходимости - с его близкими.

ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН ИМЕТЬ ИНФОРМАЦИЮ О:

- факторах риска развития пролежней;

- целях всех профилактических мероприятий;

- необходимости выполнения всей программы профилактики, в т.ч. манипуляций, выполненных пациентом и/или его близкими;

- последствиях несоблюдения всей программы профилактики, в т.ч. снижении уровня качества жизни.

ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН БЫТЬ ОБУЧЕН:

- технике изменения положения тела на плоскости с помощью вспомогательных средств (поручней кровати, подлокотников кресла, устройства для приподнимания больного);

- технике дыхательных упражнений.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ РОДСТВЕННИКОВ:

- места образования пролежней;

- техника перемещения;

- особенности размещения в различных положениях;

- диетический и питьевой режим;

- техника гигиенических процедур;

- наблюдение и поддержание умеренной влажности кожи;

- стимулирование пациента к самостоятельному перемещению каждые 2 часа;

- стимулирование пациента к выполнению дыхательных упражнений.

Примечание: Обучение пациента и/или его близких нужно сопровождать демонстрацией и комментариями рисунков из п. 10 ОСТ 91500.11.0001-2002.

Данные об информировании согласия пациента регистрируются на специальном бланке (см. приложение 2 к приказу Минздрава России от 17.04.02 N 123).

6.1.10 Дополнительная информация для пациентов и членов его семьи

ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТА

. Так, например, 10 г белка содержится в: Профилактика - лучшее лечение. Для того чтобы помочь нам предупредить у вас образование пролежней, следует:

- употреблять в пищу достаточное (не менее 1,5 л) количество жидкости (объем жидкости следует уточнить у врача) и не менее 120 г белка; 120 г белка нужно "набрать" из разных, любимых вами продуктов, как животного, так и растительного происхождения

Белок содержится и в продуктах растительного происхождения. Так, в 100 г продукта содержится различное количество белка:

- употребляйте не менее 500-1000 мг аскорбиновой кислоты (витамина С) в сутки;

- перемещайтесь в постели, в т.ч. из кровати в кресло, исключая трение;

- используйте вспомогательные средства;

- используйте противопролежневый матрац и/или подушку для кресла;

- попытайтесь находить в постели удобное положение, но не увеличивайте давление на уязвимые участки (костные выступы):

- изменяйте положение в постели каждые 1-2 часа или чаще, если вы можете сидеть;

- ходите, если можете; делайте упражнения, сгибая и разгибая руки, ноги;

- делайте 10 дыхательных упражнений каждый час: глубокий, медленный вдох через рот, выдох через нос;

- принимайте активное участие в уходе за вами;

- задавайте вопросы медсестре, если у вас появились какие-то проблемы.

ПАМЯТКА ДЛЯ РОДСТВЕННИКОВ

При каждом перемещении, любом ухудшении или изменении состояния осматривайте регулярно кожу в

области крестца, пяток, лодыжек, лопаток, локтей, затылка, большого вертела

бедренной кости, внутренней поверхности коленных суставов.

Не подвергайте уязвимые участки тела, трению. Обмывайте уязвимые участки не менее 1 раза в день,

если необходимо соблюдать обычные правила личной гигиены, а также при недержании мочи, сильном потоотделении.

Пользуйтесь мягким и жидким мылом.

Убедитесь, что моющее средство смыто, высушите этот участок кожи. Если кожа слишком сухая, пользуйтесь увлажняющим кремом. Мойте кожу теплой водой.

Пользуйтесь защитными кремами, если это показано.

Не делайте массаж в области выступающих костных выступов.

Изменяйте положение пациента каждые 2 ч. (даже ночью): положение Фаулера; положение Симса; "на левом боку"; "на правом боку"; "на животе" (по разрешению врача). Виды положений зависят от заболевания и состояния конкретного пациента.

Обсудите это с врачом.

Изменяйте положение пациента, приподнимая его над постелью. Проверяйте состояние постели (складки, крошки и т.п.).

Исключите контакт кожи с жесткой частью кровати. Используйте поролон в чехле (вместо ватно -

марлевых и резиновых кругов) для уменьшения давления на кожу.

Ослабьте давление на участки нарушения целостности кожи. Пользуйтесь соответствующими приспособлениями.

Опустите изголовье кровати на самый низкий уровень (угол не более 30 град.).

Приподнимайте изголовье на короткое время для выполнения каких-либо манипуляций.

Не допускайте, чтобы в положении "на боку" пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра.

Не допускайте непрерывного сидения в кресле или инвалидной коляске.

Напоминайте изменять положение через каждый час, самостоятельно менять положение тела, подтягиваться, осматривать уязвимые участки кожи.

Посоветуйте ему ослаблять давление на ягодицы каждые 15

мин: наклоняться вперед, в сторону, приподниматься, опираясь на ручки кресла.

Уменьшайте риск повреждения ткани под действием давления:

- регулярно изменяйте положение тела;

- используйте приспособления, уменьшающие давление тела;

- соблюдайте правила приподнимания и перемещения;

- осматривайте кожу не реже 1 раза в день;

- осуществляйте правильное питание и адекватный прием жидкости.

Контролируйте качество и количество пищи и жидкости, в том числе при недержании мочи.

Максимально расширяйте активность своего подопечного. Если он может ходить, побуждайте его прогуливаться через каждый час.

Используйте непромокаемые пеленки, подгузники (для мужчин - наружные мочеприемники) при недержании.

6.1.11. . Правила изменения требований при

выполнении

протокола и прекращение действия требований

протокола

Требования протокола прекращают действовать при отсутствии риска развития пролежней по шкале Ватерлоу.

6.1.12. Возможные исходы и их характеристика

6.1.13. Стоимостные характеристики

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

7. ГРАФИЧЕСКОЕ, СХЕМАТИЧЕСКОЕ И ТАБЛИЧНОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПРОТОКОЛА

<*> Не приводится

8. МОНИТОРИРОВАНИЕ

<*> Не приводится

Приложение N 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации

от 17.04.2002 г. N 123

Медицинская документация Вкладыш к медицинской карте стационарного больного

N 003/у Учетная форма N

003-2/у

"КАРТА СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ С ПРОЛЕЖНЯМИ"

1. Ф.И.О. пациента

2. Отделение

3. Палата

4. Клинический диагноз

5. Начало реализации плана ухода: дата _ час.мин.

6. Окончание реализации плана ухода: дата _час.мин.

1. Согласие пациента на предложенный план

ухода

Пациент

(ФИО)

получил разъяснение по поводу плана ухода по профилактике пролежней;

получил информацию: о факторах риска развития пролежней,

целях профилактических мероприятий, последствиях несоблюдения всей

программы профилактики.

Пациенту предложен план ухода в соответствии с отраслевым стандартом "Протокол ведения больных. Пролежни", утвержденным приказом Минздрава России от 17.04.02 N 123, даны полные разъяснения об особенностях диеты.

Пациент извещен о необходимости соблюдать всю программу профилактики, регулярно изменять положение в постели, выполнять дыхательные упражнения.

Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций медсестры и врача могут осложниться развитием пролежней.

Пациент извещен об исходе при отказе от выполнения плана ухода.

Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы относительно плана ухода и получил на них ответы.

Беседу провела медсестра(подпись медсестры)

""20г.

Пациент согласился с предложенным планом ухода, в чем расписался собственноручно

(подпись пациента) или за него

расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта

"Протокол ведения больных. Пролежни", утвержденного приказом

Минздрава России от 17.04.02 N 123)

(подпись,

Ф.И.О.), что удостоверяют присутствовавшие при беседе

медсестры) свидетеля)

(подпись (подпись

Пациент не согласился (отказался) с планом

предложенного

ухода, в чем расписался собственноручно

(подпись

пациента) или за него расписался (согласно пункту 6.1.9

отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Пролежни",

утвержденного приказом Минздрава России от

17.04.02 N 123)

(подпись, Ф.И.О).

II. Лист сестринской оценки риска развития и стадии

пролежней

Инструкция: обведите кружком цифру, соответствующую баллам по шкале Ватерлоу.

Сумма баллов_

Риск: нет, есть, высокий, очень высокий (нужное подчеркнуть)

Пролежни: есть, нет (нужное подчеркнуть) Стадия 1 2 3 4

Согласовано с врачом

(подпись врача)

III. Лист регистрации противопролежневых мероприятий

Начало реализации плана ухода: датачас.

мин.

Окончание реализации плана ухода: датачас.

мин.

Ф.И.О. медсестер, участвующих в наблюдении за больным:

Подпись:

IV. Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней (у лежащего пациента)

Выбор положения и их чередование могут изменяться в зависимости от заболевания и состояния пациента.

V. Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней (у пациента, который может сидеть)

Приложение 2