Клинические симптомокомплексы при комах

— дыхательная недостаточность центрального происхождения;

— внезапная остановка дыхания;

— моторное возбуждение и судороги;

— гипертермия центрального происхождения;

— отек головного мозга;

— повышение внутричерепного давления;

— циркуляторные осложнения (отек легких, внезапная остановка кровообращения).

Принципы диагностики коматозных состояний
При постановке диагноза и анализе клинической картины комы необходимо обратить внимание на ряд моментов.

1. Нужно выяснить, с какой скоростью развивалась кома, так как у разных ком — свой темп развития.

2. Осмотреть пациента на наличие признаков травм, которые могут быть получены как до, так и в процессе развития комы.

3. Выяснить возможность экзогенной интоксикации (употребление токсических веществ, ингаляции ядов).

4. Важно выяснить, какая клиническая картина предшествовала коме.

5. Наличие у пациента какого-либо хронического заболевания (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, заболевания почек, печени, щитовидной железы, эпилепсия).

6. Выясняют, какие лекарственные препараты, психотропные и токсические вещества (транквилизаторы, снотворные, наркотики, алкоголь) могли быть использованы пациентом.

Обязательна немедленная госпитализация в реанимационное отделение, а при ЧМТ или субарахноидальном кровоизлиянии — в нейрохирургическое отделение. Во всех случаях неотложная терапия должна быть начата немедленно.
Коматозные состояния служат ограничением к ряду назначений:

— противопоказаны средства, угнетающие ЦНС, — наркотических анальгетиков, нейролептиков, транквилизаторов, поскольку это чревато усугублением тяжести состояния;

— противопоказаны также средства со стимулирующим действием — психостимуляторы, дыхательные аналептики (за исключением дыхательного аналептика бемегрида — специфического антидота при отравлении барбитуратами);
— ноотропные препараты (пирацетам) противопоказаны пря нарушении сознания глубже поверхностного сопора;

— на догоспитальном этапе недопустимо проведение инсулинотерапии;

— недопустимо чрезмерное снижение АД, что усугубляет повреждение ткани головного мозга.

Дифференцированная терапия отдельных коматозных состояний

На догоспитальном этапе терапия коматозных состояний должна ограничиваться необходимым минимумом.

Голодная (алиментарно-дистрофическая) кома:

— согревание пациента;

— инфузия 0,9 % р-ра натрия хлорида (с добавлением 40 % р-ра глюкозы из расчета 60 мл на 500 мл р-ра) с начальной скоростью 200 мл за 10 мин под контролем частоты дыхания, ЧСС, Ад и аускультативной картины в легких;

— дробное введение витаминов: тиамина (100 мг), пиридоксина (100 мг), цианокобаламина (до 200 мг), аскорбиновой кислоты (500 мг);

— гидрокортизон 125 мт.

Алкогольная кома.

---Перед интубацией трахеи показано болюсное введение 0,5—1,0 мл 0,1 % р-ра атропина. ---В течение 4 часов после приема алкоголя показано промывание желудка через зонд (после интубации трахеи) до чистых промывных вод с последующим введением энтеросорбента.

---Необходимо согреть пациента.

---Инфузионная терапия в/в вводят 0,9 % р-р натрия хлорида с начальной скоростью 200 мл за 10 мин под контролем ЧДД, ЧСС, Ад и аускультативной картины легких.

В дальнейшем возможен переход на р-р Рингера, болюсное или капельное введение до 120 мл 40 % глюкозы.

---Дробное введение витаминов: тиамина (100 мг), пиридоксина (100 мг), цианокобаломина (до 200 мг), аскорбиновой кислоты (500 мг).

Опиатная кома.

--Налоксон 0,4—0,8 мг в/в или эндотрахеально с возможным дополнительным введением через 20—30 минут при повторном ухудшении состояния.

--При необходимости интубации трахеи обязательна премедикация 0,5—1,0 мл 0,1 % атропина.

Цереброваскулярная кома (при инсульте).См. НП в терапии.

Поскольку на догоспитальном этапе дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсультов абсолютно невозможна, проводится только недифференцированное лечение:

— коррекция гемодинамических нарушений;

— инсульт служит основным показанием для применения глицина, мексидола, пирацетама;

— для улучшения перфузии мозга — болюсное введение 7 мл 2,4 % р-ра эуфиллина (при АД, превышающем 120 мм рт. ст.);

— при тяжелом течении для уменьшения капиллярной проницаемости, улучшения микроциркуляции и гемостаза показано болюсное введение 250 мг этамзилата, для подавления протеолитической активности — инфузия гордокса, трасилола в дозе ЗОО тыс.

Эклампсическая кома.

Болюсное в течение 15 минут введение 15 мл 25 % р-ра магния сульфата;

При сохранении судорожного синдрома — диазепам болюсно по 5 мг до купирования судорог;

Инфузия р-ра Рингера со скоростью 125—150 мл/час, реополиглюкина — 100 мл/час.

Гипертермическая кома (тепловой удар).

Охлаждение, нормализация внешнего дыхания (см. выше), инфузия 0,9 % р-ра натрия хлорида с начальной скоростью 1— 1,5л/час, гидрокортизон до 125 мг.

Гипокортикоидная (надпочечниковая) кома.

Болюсное введение 40 % р-ра глюкозы и тиамина (см. выше), гидрокортизон до 125 мг; Инфузия 0,9 % р-ра натрия хлорида (с добавлением 40 % р-ра глюкозы из расчета: 60 мл на 500 мл р-ра) с начальной скоростью 1—1,5 л/час под контролем ЧДД, ЧСС, АД и аускультативной картины легких.

Показания к госпитализации. Кома служит абсолютным показанием к госпитализации.