ЗАБОЛЕВАНИЯ СРЕДНЕГО УХА

В зависимости от длительности заболевания различают острые и хронические процессы, применительно к стадиям воспаления — ка­таральные, серозные и гнойные формы среднего отита.

Среди трех полостей (отделов) среднего уха (барабанная полость, слуховая труба, клетки сосцевидного отростка) наиболее часто острое воспаление возникает в барабанной полости, реже — в слуховой тру­бе, еще реже — в сосцевидном отростке. При этом нужно иметь в виду, что острое воспаление всегда распространяется на все отделы среднего уха, но при этом в одном из отделов оно выражено преиму­щественно, в остальных — в меньшей мере. Однако общий термин «острый средний отит» принято относить только к определению вос­паления в барабанной полости. Соответственно преимущественное развитие острого воспаления в слуховой трубе называют евстахиитом (реже — острым катаральным или серозным средним отитом, тубоо- титом), в сосцевидном отростке — мастоидитом. Нередко встречается одновременное резко выраженное течение воспалительного процесса в двух и даже трех отделах среднего уха — в этих случаях применяют соответствующие названные выше термины.

Острый и хронический тубоотит (евстахиит)

В литературе для обозначения этой патологии среднего уха при­меняют, кроме названного, следующие термины: «острый тубоо­тит», «экссудативный средний отит», «секреторный отит», «сероз­ный отит», «туботимпанит» и др., наиболее распространен термин «евстахиит».

Возникновение и развитие острого евстахиита обусловлено, как правило, переходом воспалительного процесса из верхних дыхатель­ных путей (полости носа и носоглотки). Наиболее часто в этом случае возбудителями служат стрептококк, стафилококк, у детей — пневмо­кокк, вирусная инфекция и пр. Инфекционные заболевания верхних дыхательных путей, такие как грипп, острая респираторная вирусная инфекция, способствуют возникновению острого евстахиита. Чаще всего механизм развития острого евстахиита состоит в том, что на­рушается в той или иной степени проходимость глоточного устья слуховой трубы. Это происходит всегда при воспалении слизистой оболочки в носоглотке, так как при этом она набухает, сдавливая устье слуховой трубы. Этот же фактор играет роль при аденоидах, по- липозе носа, гипертрофии задних концов нижних носовых раковин, при гнойном синуите (гнойное отделяемое попадает на слизистую оболочку слуховой трубы и вызывает ее воспаление). Следует иметь в виду, что эти факторы действуют длительно (аденоиды, гипертро­фия носовых раковин, опухоли и т.п.). При этом острый евстахиит переходит в хронический, поскольку нарушение вентиляционной и дренажной функций евстахиевой трубы при сдавливании ее глоточ­ного устья влечет за собой определенные патологические изменения в среднем ухе. Среди них — снижение давления воздуха в барабан­ной полости, поскольку он всасывается слизистой оболочкой, а по­полнение затруднено в связи со сдавлением устья трубы. При этом барабанная перепонка втягивается, в барабанной полости отмечают выпот транссудата, а затем появляются и клетки воспаления — лей­коциты и лимфоциты, что характеризует воспалительный процесс. Эта инфекция может привести к формированию уже в барабанной полости острого среднего отита.

Основными жалобами при остром евстахиите бывают заложен­ность уха, понижение слуха, возможны шум в ухе, аутофония (ре­зонирование собственного голоса в больном ухе). Боль в ухе отсут­ствует или незначительная, температура тела обычно нормальная, иногда может повыситься до субфебрильной, общее состояние стра­дает мало.

При отоскопии отмечают втянутость барабанной перепонки, что определяют по резкому выстоянию в сторону слухового прохода короткого отростка молоточка; рукоятка его кажется более острой; резче, чем в норме, контурируются передняя и задняя складки. Цвет барабанной перепонки зависит от содержимого барабанной полости: она бывает бледно-серой, желтоватой, реже — коричневой, синей или лиловой. Последние три варианта окраски обусловлены присут­ствием в транссудате эритроцитов и их распадом.

В некоторых случаях при отоскопии через перепонку виден уро­вень жидкости в виде темной линии, которая перемещается при пе­ремене положения головы.

Острый средний отит (otitis media acuta) встречается среди на­селения довольно часто; в одних случаях течение его сравнительно легкое, в других — тяжелое и затяжное, с переходом в хроническую форму. Острый отит может проходить все этапы развития — от на­чала воспаления слизистой оболочки до перфорации барабанной перепонки, гноетечения и выздоровления, но во многих случаях воз­можно выздоровление в любой стадии заболевания. Он может про­текать относительно легко, без заметной общей реакции организма, чему способствует своевременно начатое лечение, или же принять тяжелое течение с резкими реактивными явлениями со стороны все­го организма.

Непосредственной причиной острого среднего отита бывает про­никшая в барабанную полость инфекция (стрептококк, стафилококк, пневмококк, реже — другие микробы, часто смешанная флора) на фоне сниженной местной и общей реактивности организма, чаще все­го после местного или общего охлаждения, так называемой простуды. Нередко это заболевание развивается вторично как осложнение или проявление общей инфекции, в частности инфекционных поражений верхних дыхательных путей, гриппа, а у детей — скарлатины, кори, дифтерии и т.д. Острое воспаление среднего уха может быть следстви­ем острых и хронических воспалений глотки и носа. Существенную роль в этиологии заболевания могут играть гипертрофические процес­сы в полости носа и носоглотке; основные патологические механизмы при этом — механическое сдавление глоточного устья слуховой трубы и нарушение ее вентиляционной и дренажной функций.

Обычно в воспалительный процесс в той или иной степени вовле­кается и слуховая труба. Реже инфекция попадает в среднее ухо через поврежденную барабанную перепонку при ее травме или через рану сосцевидного отростка. Сравнительно редко встречается третий путь проникновения инфекции в среднее ухо — гематогенный; он возмо­жен при таких инфекционных заболеваниях, как скарлатина, корь, тиф, туберкулез и др.

Клиническая картина. Симптомы и клиническое течение острого среднего отита могут быть выражены в различной степени в зависи­мости от тяжести заболевания. Различают местные и общие симпто­мы. Наряду с легкими формами отита бывают и тяжелые, осложняю­щиеся уже в первые дни заболевания. При обычном благоприятном течении острого среднего отита наиболее часто наступает выздоров­ление с полным восстановлением слуховой функции. При неблаго­приятных условиях процесс в ухе может принять затяжной, вялый ха­рактер и перейти в хроническую форму.

В типичном течении острого гнойного среднего отита выделяют три периода.

Первый период характеризуется возникновением и развитием воспалительного процесса в среднем ухе. При этом наступает ин­фильтрация слизистой оболочки, образуется экссудат, развиваются местные симптомы — боль в ухе, гиперемия барабанной перепонки, выпячивание ее экссудатом, понижение слуха и общие симптомы в виде повышения температуры тела, плохого аппетита и сна, слабо­сти, плохого самочувствия, умеренного лейкоцитоза, нерезкого уве­личения СОЭ.

Второй период — прободение барабанной перепонки и гноетече­ние. При этом наблюдают быстрое стихание боли и улучшение в те­чении заболевания.

Третий период — постепенное прекращение воспалительного про­цесса, исчезновение гноетечения, зарастание (или формирование) перфорации барабанной перепонки, нормализация анатомическо­го и функционального состояния среднего уха. Продолжительность каждого периода колеблется от нескольких дней до 2 нед.

В первом периоде (или стадии) при отоскопии сначала видна инъ­екция сосудов по ходу рукоятки молоточка и по радиусам от него, затем барабанная перепонка выглядит гиперемированной, опозна­вательные знаки достаточно различимы. По причине воспаления и сдавления (экссудация, отек) болевых окончаний слизистой оболоч­ки (тимпанальная ветвь языкоглоточного нерва, III ветвь тройнично­го нерва) барабанной полости в этой стадии воспаления формируется болевой симптом. Боль в ухе обычно сильная, постепенно нарастаю­щая; иногда она становится мучительной, нестерпимой, что лишает больного покоя. Обычно боль ощущают в глубине уха, по характеру она может быть пульсирующей, ноющей, рвущей, колющей, стреляю­щей. Нередко боль иррадиирует в зубы, висок, затылок или по всей голове. Боль усиливается при чихании, сморкании, кашле, глотании, поскольку при этом еще больше повышается давление в барабанной полости. В первом периоде заболевания боль в ухе обычно бывает ве­дущим симптомом. Температура тела повышается до 38-38,5 °С. Пульс учащается. Как чрезмерная тахикардия, так и особенно значительное замедление пульса должны насторожить врача в отношении возмож­ных осложнений (учащение — при сепсисе, менингите, замедление — при абсцессе мозга). После появления гноетечения из уха температура снижается. Если при достаточном оттоке температура все же остается высокой или длительно держится субфебрильной, нужно искать при­чину в каком-либо осложнении как в области уха (мастоидит, сину- стромбоз и др.), так и в других органах.

Понижение слуха служит одним из ведущих признаков острого среднего отита и обычно настолько выражено, что больной фикси­рует на этом внимание. Понижение слуха зависит в основном от ту- гоподвижности барабанной перепонки и цепи слуховых косточек и имеет характер нарушения звукопроведения. В большинстве случаев тугоухость достигает значительной степени: шепотная речь совсем не воспринимается, разговорная речь слышна только у ушной ракови­ны. Вместе с этим вследствие давления гнойного экссудата на окна лабиринта и проникновения токсинов через воспаленные мембраны окна улитки и кольцевидную связку окна преддверия присоединяет­ся тугоухость, обусловленная поражением звуковоспринимающего аппарата. После прекращения интоксикации внутреннего уха, как правило, полностью восстанавливается звуковосприятие в речевом диапазоне частот.

Прободение барабанной перепонки и гноетечение из уха (ото- рея) характеризуют второй период (стадию) острого среднего отита. Образование перфорации связано с тем, что по мере увеличения ко­личества экссудата в барабанной полости повышается его давление. Это приводит к размягчению, истончению барабанной перепонки и прободению ее. Перфорация чаще локализуется в задних квадрантах. Прободение барабанной перепонки резко изменяет течение остро­го отита — с этого момента начинается второй период заболевания. Боль в ухе уменьшается и совсем исчезает, температура тела довольно быстро нормализуется, уменьшается боль при надавливании на со­сцевидный отросток, улучшается общее состояние. Наступает третий период (стадия) заболевания — выздоровление.

Перфорация барабанной перепонки после прорыва гноя может быть щелевидной, однако нередко бывает округлой формы с дефек­том ткани. Контуры перфорации могут быть не видны, при этом со­ответственно месту прободения часто можно видеть так называемый пульсирующий световой рефлекс. Наличие его указывает на то, что гной поступает из барабанной полости через отверстие в барабан­ной перепонке. Колебания капли жидкости в области перфорации барабанной перепонки объясняются утолщением и кровенаполнен- ностью слизистой оболочки барабанной полости, объем которой ко­леблется синхронно пульсу. Пульсирующий световой рефлекс появ­ляется вследствие отражения лучей рефлектора, падающих на капли отделяемого.

Сразу после прободения барабанной перепонки отделяемое из уха в большинстве случаев имеет серозно-кровянистый характер, а затем становится слизисто-гнойным и гнойным. Разрастание гра­нуляций в среднем ухе и кровянистые экстравазаты в виде пузырьков при гриппозном отите могут стать источником крови, которая иногда примешивается к гною. При остром среднем отите гной обычно не имеет запаха, если при этом отсутствует наружный отит. Гноетечение из уха обычно продолжается 4—7 дней. Вначале оно обильное, затем заметно уменьшается, гной приобретает более густую консистенцию. Наряду с постепенным прекращением выделений исчезают гипере­мия и инфильтрация барабанной перепонки, появляется обычный ее блеск, становятся различимыми опознавательные контуры, посте­пенно улучшается и слух. Небольшая и особенно щелевидная пер­форация закрывается довольно быстро путем регенерации, оставляя тонкий малозаметный рубец, иногда с отложением в нем известко­вых солей — петрификатов. Перфорации округлой формы с дефек­том ткани перепонки имеют тенденцию не закрываться, края их омо- золевают, после чего они становятся стойкими.

Иногда, хотя и редко, еще до прободения инфекция может мол­ниеносно распространиться из среднего уха в полость черепа и при­вести к тяжелым внутричерепным осложнениям и даже к летальному исходу.

В ряде случаев, несмотря на перфорацию барабанной перепонки, температура повышается и общее состояние больного не улучшается. Такое течение процесса обычно связано с развитием воспаления в со­сцевидном отростке.

Не прекращающееся в течение продолжительного времени (3—4 нед) гноетечение, особенно когда после очистки уха гной вновь заполняет слуховой проход, указывает на эмпиему сосцевидного от­ростка, при которой обычно возникает расплавление его костных перегородок (мастоидит).

Воспалительный процесс в среднем ухе следует считать хрониче­ским, если он продолжается более 6 нед. В ряде случаев острый гной­ный средний отит с самого начала приобретает черты хронического течения, например туберкулезный средний отит.

У грудных детей механизм инфицирования тот же, но в среднее ухо попадают не только инфекция из носа и носоглотки, но и пище­вые массы при срыгивании. Этому способствует и то, что в детском возрасте слуховая труба широкая и короткая. Возможен и другой ме­ханизм возникновения среднего отита — височная кость у новорож­денных и грудных детей богато васкуляризована, содержит большое количество костного мозга и воспаление в ухе может носить характер остеомиелита.

В возникновении острого среднего отита у детей большая роль принадлежит инфекционным заболеваниям (кори, скарлатине, гриппу). Не меньшее значение как источник инфицирования имеют аденоиды, в которых нередко вегетируют вирусы, вызывающие вос­палительный процесс в среднем ухе. Механическое закрытие устья слуховой трубы аденоидными разращениями также следует учиты­вать при решении вопроса о причине среднего отита у ребенка.

Начиная с года, когда больной ребенок уже сам может опреде­лить локализацию боли, врач довольно легко устанавливает очаг заболевания. Поведение ребенка, больного средним отитом, почти всегда угнетенное, он много спит, нарушается функция желудочно­кишечного тракта, появляются понос, рвота, ребенок сильно худеет. Следует иметь в виду возможность появления менингеальных сим­птомов, сопровождающихся затемнением сознания. Такое состоя­ние, в отличие от менингита называемое менингизмом, развивается не по причине воспаления мозговых оболочек, а вследствие интокси­кации центральной нервной системы. Менингизм исчезает сразу же,как только произойдут перфорация барабанной перепонки и опо­рожнение полостей среднего уха от гноя.

Острый средний отит у детей проходит те же стадии, что и у взрос­лых. Особенность отитов в детском возрасте состоит в том, что у них чаще, чем у взрослых, излечение может наступить без перфорации барабанной перепонки.

Следует учитывать, что у грудных детей барабанная перепонка легко краснеет после очистки уха и при крике ребенка. У детей стар­шего возраста отоскопическая картина сходна с картиной у взрослых. Более толстая, мутная барабанная перепонка у детей не всегда отра­жает состояние барабанной полости.

При гноетечении дифференциальную диагностику нужно прово­дить между средним и наружным отитом.

Адгезивный отит (otitis media catarrhalis chronica, otitis media adhae- siva) чаще развивается при экссудативном воспалении в среднем ухе.

В основе слипчивого процесса главную роль играют различные воспалительные заболевания среднего уха и процессы организации патологического содержимого в барабанной полости. В результате развития спаек в среднем ухе происходит не только нарушение про­ходимости слуховой трубы, но и тугоподвижность цепи слуховых ко­сточек, вследствие чего ухудшается слух.

Ведущими симптомами адгезивного среднего отита считают по­нижение слуха и шум в ухе. Отоскопическая картина этого заболева­ния довольно характерна. Барабанная перепонка на вид мутная, резко втянута. Короткий отросток молоточка делается четко очерченным, создается впечатление укорочения рукоятки молоточка, световой конус исчезает либо его границы становятся размытыми. Избыточное развитие рубцовой ткани в барабанной полости и перепонке может привести к ее деформации. Рубцы нередко, как заслонка, закрыва­ют устье слуховой трубы, полностью нарушая ее проходимость. При таком рубцевании барабанной полости наступает анкилозирование суставов между слуховыми косточками, возникает тугоподвижность основания стремени в окне преддверия.

В ряде случаев наблюдают иную отоскопическую картину: бара­банная перепонка нормальная, но несколько истончена, иногда в том или ином участке видны белые пятна — петрификаты (отложе­ния солей извести). При сгущении и разрежении воздуха в наружном ухе с помощью воронки Зигля можно увидеть ограничение подвиж­ности перепонки или ее полную неподвижность, что подтверждает тимпанометрия.

Отсутствие возможности продуть слуховую трубу по методу Полит- цера не всегда свидетельствует о нарушении ее проходимости. В этом случае следует провести катетеризацию слуховой трубы под контро­лем отоскопа, для чего необходимы определенный навык и осто­рожность. В момент проникновения струи воздуха в барабанную полость в тех случаях, когда труба полностью обтурирована рубцовой тканью, можно услышать характерный свистящий шум, который ис­следующий не ощущает.

Важным методом оценки остроты слуха при адгезивном среднем отите служит тональная пороговая аудиометрия, при проведении которой, как правило, определяют нарушение звукопроведения с выраженным костно-воздушным разрывом. Вместе с тем в более от­даленные сроки может быть нарушено и звуковосприятие, что обу­словлено вторичной нейросенсорной тугоухостью.

Аэроотитом называют изменения в среднем ухе, возникающие в результате баротравмы, связанной, в частности, с воздушными по­летами. Решающие факторы, определяющие повреждение среднего уха, — выраженность, быстрота изменения атмосферного давления и степень проходимости слуховой трубы.

Барабанная перепонка и другие образования среднего уха способ­ны выдержать даже значительное увеличение атмосферного давле­ния, но при условии, если внешнее давление изменяется медленно и сопровождается соответствующим его изменением в барабанной по­лости. Нарушение этих факторов ведет к развитию аэроотита.

Аэроотит, связанный с воздушными полетами, возникает главным образом при быстром снижении самолета. При подъеме самолета вы­равнивание давления в барабанной полости и в наружном слуховом проходе происходит более свободно. Степень и глубина изменений в ухе зависят от величины разницы давления по обе стороны барабан­ной перепонки.

Больного беспокоят ощущение заложенности уха и боли разной интенсивности, понижение слуха, звон и шум в ушах, иногда голо­вокружение. При отоскопии в легких случаях наблюдают втяжение барабанной перепонки и инъекцию сосудов рукоятки молоточка, в более тяжелых случаях отмечают диффузную гиперемию бара­банной перепонки, подслизистые кровоизлияния в ней, серозно­кровянистый экссудат в полости, а иногда и разрыв барабанной пере­понки (перфорацию). Изменение слуха отражает степень поражения звукопроводящего аппарата.

Лечение должно быть направлено в первую очередь на восстанов­ление вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы. Мест- но применяют сосудосуживающие средства (капли в нос). В наруж­ный слуховой проход вводят только турунду, пропитанную борным спиртом.

Мастоидит чаще всего развивается как продолжение острого вос­паления в барабанной полости после того, как симптомы острого среднего отита заметно уменьшились, реже он начинается во время его течения. Изменения в сосцевидном отростке при типичном ма­стоидите различны в зависимости от стадии заболевания. Выделяют экссудативную (первую) и пролиферативно-альтернативную (вторую) стадии мастоидита.

Первая стадия характеризуется локализацией процесса в мукозно- периостальном слое; при этом кость в процесс еще не вовлечена, ячейки отростка выполнены экссудатом, слизистая оболочка их вос­палена и резко утолщена.

Вторая стадия характеризуется разрушением кости остеокластами, образованием грануляций; костные перегородки между ячейками не- кротизируются обычно через 10—20 дней, и ячейки сливаются, образуя одну общую полость, наполненную гноем (эмпиема сосцевидного от­ростка). Процесс разрушения кости в ряде случаев доходит до твердой мозговой оболочки средней или задней черепных ямок и может вы­звать различные внутричерепные осложнения. При разрушении одной из стенок сосцевидного отростка гной иногда прорывается под его над­костницу на поверхность (субпериостальный абсцесс) с наружной или внутренней стороны отростка и часто через его верхушку. Гной из тако­го абсцесса может спуститься по фасциальным пространствам между мышцами, образуя холодный гнойный натечник в области шеи.

К субъективным симптомам относят боль, шум и тугоухость. У не­которых больных боль локализуется в ухе и сосцевидном отростке, у других она охватывает половину головы на стороне поражения и уси­ливается ночью; шум бывает пульсирующим, как правило, на сторо­не больного уха. Для мастоидита характерна выраженная тугоухость по типу поражения звукопроводящего аппарата.

При обследовании больного в типичном случае определяют ги­перемию и инфильтрацию кожи сосцевидного отростка вследствие периостита. Ушная раковина может быть оттопырена кпереди либо книзу. Пальпаторно сосцевидный отросток резко болезнен, особен­но в области верхушки, площадки, нередко по его заднему краю. Активация воспаления в сосцевидном отростке может привести к образованию субпериостального абсцесса из-за прорыва гноя из кле­ток под надкостницу. С этого времени появляется флюктуация, что определяют пальпаторно. Нужно иметь в виду, что у пожилых людей субпериостальный абсцесс бывает реже, чем у молодых. Начало ма­стоидита часто сопровождается подъемом температуры, что особен­но заметно после ее нормализации, наступившей после прободения барабанной перепонки при остром среднем отите. В лейкоцитарной формуле появляется сдвиг влево, отмечают умеренный лейкоцитоз, постепенное повышение СОЭ; одновременно ухудшается и общее состояние больного, понижается аппетит.

Характерным отоскопическим симптомом мастоидита бывает нависание (опущение) мягких тканей задневерхней стенки костнойчасти наружного слухового прохода у барабанной перепонки, что соответствует передней стенке пещеры. Иногда к обычному гноете­чению через перфорацию в барабанной перепонке присоединяется обильное выделение гноя через заднюю стенку наружного слухового прохода. Установить причину такого усиления гноетечения можно только при тщательной очистке уха и обнаружении свища, откуда выделяется гной.

Признаки мастоидита могут появиться в различные сроки разви­тия острого среднего отита. Так, при скарлатинозном, коревом или постгриппозном отите их нередко наблюдают в первые дни развития болезни, в других случаях — в более поздние сроки (конец 2-й — на­чало 3-й недели).

Большое значение в диагностике приобретает метод рентгеногра­фии височных костей, в частности сравнение больного и здорового уха. При мастоидите на рентгенограмме определяют различной ин­тенсивности снижение пневматизации, завуалирование антрума и клеток. Нередко можно видеть (в поздних стадиях процесса) разру­шение костных перегородок с образованием участков просветления за счет деструкции кости и скопления гноя.

Мастоидит (антрит) у детей. У новорожденных и грудных детей сосцевидный отросток не развит, на его месте есть лишь возвышение, внутри которого находится пещера. Вследствие этого гнойный про­цесс из барабанной полости проникает только в антрум. Образова­ние субпериостального абсцесса также происходит довольно быстро, особенно если не произошло зарастания fissurae squamo-mastoidea или fissurae tympano-mastoidea.

У ребенка возникает боль в ухе и заушной области. В раннем воз­расте реакцией на боль бывают частый плач ребенка, повышенное беспокойство, отказ от питания и т.д. При отоскопии определяют стушеванность опознавательных пунктов барабанной перепонки, цвет ее может быть розовым или сероватым. Слуховой проход сужен. В заушной области может быть припухлость, болезненная при паль­пации. На рентгенограммах височных костей определяют понижение прозрачности антрума.

Антрит часто сопровождается бурной общей реакцией желудочно­кишечного тракта, дыхательной и нервной систем ребенка. Поведе­ние его различно — от вялости до возбуждения, ребенок плачет, пло­хо спит; нередко определяют признаки менингизма. Аппетит резко снижен, стул частый, жидкий, ребенок худеет. Кожа бледно-серая, влажная. Температурная реакция не всегда соответствует тяжести со­стояния больного; она может быть нормальной, субфебрильной или достигает 38-39 °С. В крови нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ повы­шена.

Проводят осмотр ребенка и составляют заключение о заболевании совместно с педиатром.

Хронический гнойный средний отит (otitis media purulenta chronica) ввиду его распространенности и опасности для слуха, а нередко и для жизни заслуживает большого внимания в клинической практике. Распространенность его среди населения в настоящее время остается довольно высокой — 0,8—1%.

Для хронического гнойного воспаления среднего уха характерны стойкое прободение барабанной перепонки, постоянное или перио­дическое гноетечение из уха, а также различной степени понижение слуха.

Хронический гнойный средний отит обычно бывает продолжени­ем острого гнойного отита, который не излечивают больше месяца вследствие различных причин.

По клиническому течению и тяжести заболевания хронический гнойный средний отит делят на две формы — мезотимпанит и эпи­тимпанит. Эти формы отличаются друг от друга прежде всего тем, что первая — мезотимпанит — характеризуется относительной до­брокачественностью течения, а вторая — эпитимпанит — всегда име­ет недоброкачественное течение.

Основным морфологическим критерием этих форм служит один фактор — вовлечение в деструктивный (кариозный) процесс кости; при мезотимпаните в воспалении участвует слизистая оболочка, а кость не поражена кариесом; при эпитимпаните наряду с хрониче­ским воспалением слизистой оболочки отмечают деструкцию (кари­ес) кости.

Клинически основное различие состоит в том, что мезотимпанит протекает более легко и сопровождается центральной (некраевой)перфорацией барабанной перепонки, а эпитимпанит имеет более глубокое поражение местных тканей и сопровождается краевой пер­форацией, то есть в каком-то месте краем перфорации служит кость.

Исследования последнего времени показали, что у значительной части больных с некраевой (центральной) перфорацией в глубоких от­делах среднего уха, в частности в области антрума и клеток сосцевид­ного отростка, отмечают костную деструкцию (кариес). Это положе­ние имеет принципиальное значение, потому что при деструктивном (кариозном) процессе практически всегда показано хирургическое лечение, в то время как хроническое воспаление слизистой оболочки среднего уха обычно лечат консервативно.

При мезотимпаните отоскопически определяют сохранную нена­тянутую часть барабанной перепонки и перфорацию в натянутой ча­сти (pars tensa). Прободение бывает различным по своей локализации, форме и величине. Для мезотимпанита характерно постоянное цен­тральное прободение, когда оно не достигает костного кольца (annulus tympanicus). По форме отверстие может быть круглым, овальным, поч­кообразным, по величине — от точечного до почти тотального, за­нимающего большую часть площади и натянутой части барабанной перепонки, сохраняется лишь узенький ободок по окружности. При больших дефектах барабанной перепонки видна стенка промонториу- ма с утолщенной слизистой оболочкой. Нередко на слизистой оболоч­ке медиальной стенки видны грануляции и полипы.

Субъективные симптомы слабо выражены. Больные жалуются на периодическое (чаще) или постоянное гноетечение из уха и по­нижение слуха, в редких случаях — на ощущение шума в ухе, голово­кружение. Боль в ухе может возникать лишь при обострении процес­са; иногда она появляется при вторичных заболеваниях наружного уха — наружном диффузном или ограниченном отите. Выделения из среднего уха носят гнойно-слизистый характер; при грануляциях и полипах иногда можно наблюдать кровянисто-гнойные выделения. Отделяемое чаще без запаха, по объему может быть незначительным или обильным (при обострении).

Течение хронического мезотимпанита обычно спокойное: выде­ления из уха продолжаются иногда годами, не вызывая каких-либо серьезных осложнений. Гноетечение нередко прекращается само­стоятельно, возобновляясь при обострении. Причинами обострения процесса могут быть простуда, попадание воды в ухо, воспаление верхних дыхательных путей, заболевание носа, носоглотки, околоно­совых пазух и т.д.

Определенную роль в дифференциальной диагностике имеет рентгенологический метод, в частности рентгенография височных костей в проекциях Шюллера и Майера. При мезотимпаните костная ткань не поражена, может быть отмечен лишь ее склероз (эбурнация) в сосцевидном отростке. Компьютерная томография височной кости более точно выявит деструктивный процесс.

Отоскопически главным объективным признаком при эпитим­паните служит стойкая краевая перфорация в верхних отделах ба­рабанной перепонки. Прободение называют краевым в тех случаях, когда оно достигает annulus tympanicus. Поскольку кость составля­ет часть края перфорации, она, как правило, участвует в деструк­тивном воспалительном процессе. Часто вся барабанная полость бывает заполнена холестеатомой и грануляциями, легко кровото­чащими при дотрагивании. Иногда полип или несколько полипов заполняют весь просвет наружного слухового прохода и даже вы­ступают наружу.

Кариозный процесс, распространяясь вглубь, может захватить большие участки височной кости, включая капсулу лабиринта. При деструктивном кариозном процессе в кости образуются такие веще­ства, как индол, скатол и др., поэтому гной приобретает зловонный запах, что служит одним из характерных признаков эпитимпанита.

Другим симптомом хронического гнойного эпитимпанита может быть периодическая боль в височно-теменной области, а также ощу­щение давления в ухе вследствие задержки или затруднения оттока гноя. При поражении кариесом капсулы горизонтального полукруж­ного канала больные жалуются на головокружение, а при образова­нии свища отчетливо выявляют фистульный симптом (при сгущении воздуха в слуховом проходе появляются головокружение и нистагм) и симптоматику раздражения ушного лабиринта.