Советы позвонившему.

• Помогите больному принять положение сидя со спущенными ногами. Обеспечьте тепло и покой.
• При боли в груди дайте больному нитроглицерин под язык (1-2 таблетки или спрей 1-2 дозы), при необходимости повторить приём через 5 мин.
• При длительности приступа стенокардии более 15 мин дайте больному разжевать 160-325 мг ацетилсалициловой кислоты.
• Найдите препараты, которые принимает больной, ЭКГ, снятые ранее, и покажите их персоналу СМП.
• Не давайте пить и есть. Не оставляйте больного без присмотра.

Внимание! При гипотонии (кардиогенном шоке) положение с приподнятым

ножным концом нитроглицерин противопоказаны!

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

Обязательные вопросы.

• Сколько времени беспокоит одышка?
• Было ли начало внезапным или одышка нарастала постепенно?
• Каковы условия возникновения одышки (в покое, при физической нагрузке и др.)?
• Какие симптомы предшествовали настоящему состоянию (боль в груди, сердцебиение, гипертонический криз и др.)?
• ¦Какие ЛС больной принимал самостоятельно и их эффективность?
• Перенёс ли недавно больной инфаркт миокарда, эпизод застойной сердечной недостаточности?
• Страдает ли больной сахарным диабетом?

Осмотр и физикальное обследование.

· Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

· Положение больного: наличие ортопноэ.

· Визуальная оценка кожных покровов: бледные, повышенной влажности, наличие акроцианоза, набухания шейных вен и вен верхней половины туловища, периферических отёков нижних конечностей, асцита.

· Подсчёт ЧДД: тахипноэ.

· Исследование пульса: правильный или неправильный.

· Подсчёт ЧСС: тахикардия или редко брадикардия.

· Измерение АД: наличие гипотонии (при тяжёлом поражении миокарда) или гипертензии (при стрессовом ответе организма); снижение САД <90 мм рт.ст. является признаком шока.

· Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной тупости влево или вправо (кардиомегалия).

· Пальпация может выявить смещение верхушечного толчка, увеличенную болезненную печень.

· Аускультация сердца и сосудов. При левожелудочковой острой сердечной недостаточности — ритм галопа, систолический шум на верхушке сердца;

· Аускультация лёгких: наличие влажных хрипов.

·

Инструментальные исследования.

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях. Постоянным признаком острой сердечной недостаточности является тахикардия.

Лечение.

При любом клиническом варианте острой сердечной недостаточности показана неотложная коррекция состояния, явившегося её причиной, и госпитализация больного в стационар. При мерцательной аритмии – введение дигоксина или бета-адреноблокаторов; при выраженной брадикардии – атропин или электростимуляция; при инфаркте миокарда – нитраты, обезболивание и по показаниям системный тромболизис, усугубление ХСН – фуросемид, травмы – обезболивание.

Положение больного: при невыраженной картине застоя — приподнятый головной конец, при развернутом отёке лёгких — сидячее положение со спущенными ногами (не выполнять при выраженной артериальной гипотензии!)

Ингаляция увлажнённого кислорода через носовой катетер со скоростью 4—6 л/мин.

При необходимости борьба с пенообразованием: ингаляция паров спирта.

Купирование «дыхательной паники» наркотическими анальгетиками. Морфин 1 мл 1% р-ра развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4—10 мл (или 2—5 мг) каждые 5—15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). Морфин способствует терапевтически значимой разгрузке малого круга кровообращения. Подавляя дыхательный центр, снижает работу дыхательных мышц через 5—10 мин после введения, что обеспечивает дополнительное уменьшение нагрузки на сердце. Противопоказания: острая сердечная недостаточность на фоне гипертонического криза с мозговой симптоматикой, нарушение ритма дыхания, угнетение дыхательного центра, острая обструкция дыхательных путей, хроническое лёгочное сердце, судорожный синдром. Чем более выражены тахипноэ и психомоторное возбуждение, тем более показано быстрое введение морфина.

Снижение пред- и постнагрузки на сердце нитратами, особенно при инфаркте миокарда: нитроглицерин сублингвально в таблетках (0,5—1 мг),аэрозоле или спрее (0,4—0,8 мг или 1—2 дозы); при стабильном АД могут использоваться более высокие дозы или повторный приём через 10 мин. При отёке лёгких на фоне инфаркта миокарда допустим переход на инфузию нитратов. Взрослые: в/в капельно — 10 мл 0,1% р-ра разводят в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, скорость введения 5—10 мкг/мин (2—4 капли в мин) под постоянным контролем АД и ЧСС. Постепенно скорость можно увеличить до 30 капель в мин(3-4 мл в мин). Противопоказания: острая сердечная недостаточность на фоне гипертонического криза с мозговой симптоматикой, инсульта, шока, гиповолемии, токсического отёка лёгких, тяжёлой анемии, выраженного аортального и митрального стенозах, инфаркта правого желудочка, в течение 24 ч после приёма силденафила (виагры*).

Снижение преднагрузки на сердце диуретиками, особенно в случае острого ухудшения течения хронической сердечной недостаточности: фуросемид 20—80 мг в/в в течение 1—2 мин (начало действия через 5 мин). Оказывает диуретический и гипотензивный эффекты. Противопоказан при шоке, гиповолемии, анурии. Может привести к гипотонии.

При бронхообструкции (свистящее дыхание) проводят ингаляцию сальбутамола 2,5 мг через небулайзер в течение 5—10 мин или аэрозоля 200 мг. (Целесообразно воздержаться от внутривенного введения аминофиллина (эуфиллина*) из-за его проаритмогенного действия, узкого терапевтического окна и частых побочных эффектов

(тахикардия, рвота, возбуждение).

При артериальной гипотонии начать вазопрессорную терапию катехоламинами. Допамин,4% р-р в ампулах по 5 мл (40 мг/мл).Добутамин,ампулы по 50 мл (5 мг/мл). См. статью «Кардиогенный шок».

Постоянный контроль АД и ЧСС, готовность к ИВЛ.

Показания к госпитализации.Острая сердечная недостаточность — прямое показание к госпитализации в отделение интенсивной терапии или кардиореанимацию. При выраженном отёке лёгких перед госпитализацией проводят его купирование. Больного транспортируют в сидячем положении.

Часто встречающиесяч ошибки.

* Назначение сердечных гликозидов при всех клинических вариантах острой сердечной недостаточности. В условиях гипоксемии, гликозиды увеличивают риск развития серьёзных нарушений ритма, и могут вызвать увеличение лёгочного застоя.

*Попытки купирования пароксизмальных нарушений ритма ЛС, а не путём электрической кардиоверсии. Фармакологическое лечение показано только при желудочковой пароксизмальной тахикардии (лидокаин).

*Применение пентамина (может вызвать неуправляемую артериальную гипотензию).

* Применение аминофиллина (эуфиллина*) для снижения давления в системе лёгочной артерии, стимуляции диуреза и разгрузки миокарда (может вызвать аритмию, а также повышает потребление миокардом кислорода).

*Применение ненаркотических анальгетиков.