Диагностика рака предстательной железы.

Прогноз и результаты лечения РПЖ зависят от стадии заболевания. Поэтому главной задачей диагностики является раннее выявление заболевания. Поскольку болезнь длительное время может не проявляться клинически, то и выявлять ранние стадии заболевания по обращаемости невозможно. Ранняя диагностика подразумевает прежде всего комплексное обследование всех мужчин старше 50 лет. Это обследование включает в себя первоначально 3 метода:

· определение уровня простатического специфического антигена (ПСА) сыворотки крови;

· пальцевое ректальное исследование

· трансректальное ультразвуковое сканирование предстательной железы

ПСА — наиболее ценный опухолевый маркер, определение содержания которого в сыворотке крови необходимо для диагностики и наблюдения за течением гиперплазии и РПЖ. ПСА — это гликопротеин, вырабатываемый секреторным эпителием предстательной железы. Нормальный уровень ПСА в крови здоровых мужчин колеблется от 0 до 4 нг/мл. При РПЖ уровень его в сыворотке крови может значительно повышаться. Причинами повышения уровня ПСА, помимо рака, могут быть ДГПЖ, простатит, ишемия или инфаркт простаты, эякуляция или пальцевое ректальное исследование железы накануне исследования. Несмотря на то, что повышение уровня ПСА не всегда свидетельствует о наличии злокачественного процесса, следует обязательно проявлять онкологическую настороженность и исключить РПЖ методом биопсии. В сыворотке крови ПСА находится в свободной и связанной формах. Свободная фракция составляет около 10%. Большая часть связанной формы находится в комплексе с α₁- антихимотрипсином, меньшая — в комплексе с α₂-макроглобулином. При РПЖ увеличивается количество связанной фракции ПСА и снижается — свободной. Соотношение свободного ПСА и общего менее 15% свидетельствует о высокой вероятности злокачественного поражения предстательной железы и является показанием к выполнению биопсии. Помимо соотношения фракций ПСА, определяют плотность ПСА (общий ПСА/объем простаты), ежегодный прирост уровня ПСА и т.д. По уровню ПСА можно судить о распространенности процесса и определить объем обследования. Наибольшие трудности возникают при интерпретации значений ПСА в диапазоне от 4 до 20 нг/мл. Частота рака при таком уровне ПСА колеблется от 27 до 37%. При уровне ПСА < 8 нг/мл радионуклидная остеосцинтиграфия неэффективна вследствие низкой вероятности наличия костных метастазов. Уровень общего ПСА > 50 нг/мл указывает на эстракапсулярную инвазию в 80% случаев и поражение регионарных узлов у 66% больных, ПСА > 100 нг/мл — на 100% метастазирование (регионарное или отдаленное). При высоком уровне общего ПСА в обязательном порядке должна проводиться биопсия предстательной железы.

Показатель плотности ПСА. На уровень ПСА крови оказывает влияние объем предстательной железы. Что бы исключить это влияние, определяется индекс плотности ПСА, равный уровню общего ПСА, деленному на объем предстательной железы, определяемый при трансректальном ультразвуковом исследовании. Значение индекса плотности ПСА не должно превышать 0,15 нг/мл/см³. Большее значение индекса плотности ПСА является показанием к выполнению биопсии предстательной железы. Если результат первичной биопсии оказывается негативным, увеличение показателя индекса плотности ПСА со временем требует проведения повторной биопсии.

Скорость прироста ПСА. Оценка скорости изменения ПСА со временем является ценным методом определения риска появления рака простаты. Этот тест высокоспецифичен и основан на длительном измерении уровня ПСА. Показатель прироста ПСА >=0,75 нг/мл/год очень характерен для рака простаты.

Соотношение уровней свободного и общего ПСА.Определение показателей свободного и общего ПСА и расчет их соотношения увеличивает точность дифференциальной диагностики рака и гиперплазии предстательной железы и уменьшает количество необходимых биопсий. Для мужчин, у которых соотношение свободного и связанного ПСА менее 15%, рекомендуется проведение биопсии простаты, при значении соотношения свободного и связанного ПСА более 15% риск наличия рака предстательной железы низок, поэтому биопсия простаты может не выполняться.

Пальцевое ректальное исследование — самый простой, дешевый и безопасный метод диагностики РПЖ. Пальпация железы осуществляется в коленно-локтевом положении больного, либо при лежании на правом боку. В результате пальпации врач может выявить следующие симптомы опухоли предстательной железы.

1. Ассиметричная предстательная железа.

2. Плотной или деревянистой консистенции части предстательной железы. Плотность может определяться в виде отдельных узлов, либо различной величины инфильтратов, вплоть до перехода их на стенки таза.

3. Неподвижность железы вследствие сращения ее с окружающими тканями.

Наличие вышеперечисленных изменений является показанием к биопсии предстательной железы.

Трансректальное УЗИ простаты широко применяется для диагностики РПЖ. Как правило, это исследование представляет собой второй этап в диагностическом комплексе мероприятий, направленных на выявление неопластической патологии. Трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы следует проводится в тех случаях, когда при пальцевом ректальном исследовании или определении уровня ПСА выявлены отклонения от нормы. Главное назначение этого исследования состоит в обеспечении систематической мультифокальной биопсии при подозрении на рак предстательной железы.

Трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы, опухолевый узел (указан стрелкой) не выходящий за пределы органа. Признаков прорастания капсулы нет.

Рак простаты, как правило, имеет структуру пониженной эхоплотности и локализуется в периферической зоне, хотя нередко встречается изоэхогенный вариант, а в некоторых случаях — смешанный и гиперэхогенный варианты. При трансректальном УЗИ выделяют прямые и косвенные признаки опухоли предстательной железы. Прямые ультразвуковые признаки характеризуют собственно опухоль. К ним относятся: число узловых образований; их форма; контур; эхоструктура; наличие или отсутствие фиброзной капсулы и кальцинатов. Опухоль чаще бывает неправильной формы с нечетким, неровным контуром. Косвенными признаками неопластической патологии предстательной железы являются деформация контура органа, нарушение целостности капсулы, изменение эхогенности и деформация семенных пузырьков. Визуализация этих признаков свидетельствует не только о наличии злокачественного опухолевого поражения, но и выходе опухолевого процесса за пределы органа.

Биопсия предстательной железы.Заключительным методом диагностики при подозрении на рак предстательной железы является биопсия.

Показания к первичной биопсии:

1. Уровень общего ПСА сыворотки крови 4,0 нг/мл (или выше соответствующих возрастных норм).

2. Подозрение на РПЖ при пальцевом ректальном исследовании (ПРИ).

3.Подозрение на РПЖ при трансректальном ультразвуковом исследовании (ТРУЗИ).

Биопсию предстательной железы можно производить через промежность, трансректально или трансуретральным доступом. Иногда выполняется трансвезикальная открытая биопсия предстательной железы – как правило это вынужденная манипуляция у больных с подозреваемым раком предстательной железы, у которых в связи с острой задержкой мочеиспускания, обострением хронического пиелонефрита и высокой азотемией возникла срочная необходимость в проведении цистостомии. Трансуретральная резекция предстательной железы не только позволяет уточнить диагноз, но и обеспечивает восстановление мочеиспускания. Техника биопсии за последние годы претерпела значительные усовершенствования, выполняется под ультразвуковым контролем с использованием специальных биопсийных игл и автоматических систем. Для контроля используется ректальный ультразвуковой датчик, специальные направители для игл, которые позволяют выполнять биопсию промежностным и трансректальным путем. Выделяют формальную биопсию – взятие кусочка ткани предстательной железы при клинически очевидном раке для морфологического подтверждения диагноза, поисковую биопсию – получение образцов ткани из различного числа точек у пациентов с разным уровнем простатического специфического антигена и объемом простаты и прицельную биопсию – целенаправленное взятие материала из патологически измененного участка.

Прицельная биопсия под контролем пальца из подозрительного на опухоль участка.

В ранней диагностике рака предстательной железы ведущая роль принадлежит поисковой биопсии. Стандартным является взятие материала из 6 точек – секстантная биопсия. При этом получают материал из 6 точек предстательной железы: по 3 биоптата из периферических зон верхушки, средних отделов и основания каждой доли. При визуализации эхографических признаков неопластической патологии предстательной железы выполняют дополнительную биопсию также из этих участков. Чем больше объем предстательной железы, тем сложнее выявить небольшую опухоль при стандартной 6-точечной биопсии. Поэтому может применяться расширенная методика биопсии из 12 точек и мультифокальная биопсия из 18 точек. Таким образом, общее количество столбиков ткани, которые получают при трансректальной пункционной биопсиипредстательной железы, зависит от клинической ситуации и может составлять от 6 до 18 и более биоптатов.

Схема секстантной трансректальной биопсии предстательной железы.

Чем больше объем предстательной железы, тем из большего числа точек проводится биопсия. На рисунке отображены места уколов при биопсии из различного числа точек.

Игольчатая поисковая биопсия позволяет определить:

· Локализацию опухоли

· Распостраненность и объем опухоли в каждом полученном образце

· Периневральную и сосудисто-лимфатическую инвазию

· Гистологическую градацию степени злокачественности по Глиссону.

Морфология предрака и рака предстательной железы. Предраковые изменения предстательной железы представляют собой дисплазию протоков и ацинусов различной степени выраженности. Bostwick и Brawer предложили называть диспластические изменения дуктально-ацинарного эпителия предстательной железы термином "простатическая интраэпителиальная неоплазия" (ПИН). Некоторые авторы выделяют 3 степени ПИН соответственно степеням дисплазии: I степень (легкая или слабая), II степень (умеренная) и III степень (резко выраженная или тяжелая). В 1989 г. было принято решение использовать только 2 степени ПИН: низкую или легкую (I степень дисплазии) и высокую или тяжелую (II и III степень дисплазии). ПИН является облигатным предраком предстательной железы, а ПИН высокой степени с большой степенью вероятности может свидетельствовать о наличии инвазивого РПЖ. В связи с этим выявление высокой ПИН в биоптатах предстательной железы, является показанием к повторной биопсии не позднее, чем через 3 месяца.

строение нормальной ткани предстательной железы.

Простатическая интраэпителиальная неоплазия высокой степени

микроочаг аденокарциномы

РПЖ чаще всего представляет собой аденокарциному различной степени дифференцировки. По международной классификации ВОЗ выделяют 3 степени дифференцировки опухоли: высокодифференцированную (G1), умереннодифференцированную (G2) и низкодифференцированную (G3).