Лекция 19 Болезни печени и желчевыводящих путей.

В эту группу входят неопухолевые заболевания печени желчевыводящих путей.

Классификация болезней печени базируется на 3 принципах:

– патогенетическом;

– этиологическом;

– морфологическом.

По патогенетическому принципу выделяют 2 группы болезней:

– наследственные;

– приобретенные.

Приобретенные болезни подразделяются на первичные и вторичные.

По этиологическому принципу болезни печени делятся на 5 групп:

1. постинфекционные;

2. постинтаксикационные;

3. алиментарные;

4. метаболические;

5. дисциркуляторные.

По морфологическому принципу выделяют 3 группы болезней:

1. гепатозы (основной патоморфологический процесс - повреждение);

2. гепатиты (основной патоморфологический процесс - воспаление)

3. циррозы (основной патоморфологический процесс - дисрегенерация).

Это основная классификация, в рамках которой работают этиологический и патогенетический принципы.

1. ГЕПАТОЗЫ.

Выделяют 2 типа гепатозов:

– Наследственные гепатозы.

– Приобретенные гепатозы.

Наследственные гепатозы.

Это тезарисмозы, главным содержанием которых являются ферментопатии по различным видам метаболизма.

Наследственные гепатозы могут развиваться при:

– гликогеновых болезнях;

– наследственных липидозах;

– нарушении обмена аминокислот;

– мукополисахаридозах;

– пигментозах;

– минералозах.

Во всех этих патологических состояниях в гепатоцитах происходит накопление соответствующих веществ , что ведет к дистрофии, некрозу гепатоцитов и в конце концов к развитию цирроза печени.

Приобретеные гепатозы.

Выделяют 2 самостоятельных типа приобретенных гепатозов;

– Острый гепатоз.

– Хронический гепатоз.

1) Острый гепатоз (токсическая дистрофия печени).

Это прогрессирующий некроз печени, который развивается под воздействие мощного повреждающего фактора.

Причины острых гепатозов:

– экзогенные яды

– эндогенные отравления

– инфекции.

Экзогенные яды:

– ядовитые грибы;

– соли тяжелых металлов;

– многоатомные спирты;

– мышьяк и фосфор;

– недоброкачественная пища.

Эндогенные отравления:

– поздние токсикозы беременных (эклампсия);

– тиреотоксикоз.

Инфекции: вариант вирусного гепатита - молниеносная летальная форма, при которой осуществляется массивная агрессия собственных Т лимфоцитов против гепатоцитов.

Клинико-патоморфологическая характеристика острого гепатоза.

Выделяют 3 стадии болезни:

1. желтая дистрофия;

2. красная дистрофия;

3. неполная регенерация.

1. Стадия желтой дистрофии.

Длительность 14 дней.

Первые 3 дня болезни. Печень несколько увеличена в размерах, уплотнена, ярко-желтого цвета. Микроскопическая картина: повсеместно жировая дистрофия гепатоцитов и очаги некроза в центре долек.

3- 14 дни болезни. Происходит стремительное уменьшение печени в размерах. Печень тает на глазах. Она становится морщинистой, дряблой, серо-глинистого цвета. При микроскопическом исследовании определяются следующие изменения:

– некроз и аутолиз;

– скопления детрита;

– рассасывание детрита;

– остатки небольших групп гепатоцитов на периферии долек.

2. Стадия красной дистрофии.

Это 3я неделя болезни. От печени остается небольшой красноватый комочек под диафрагмой. При микроскопическом исследовании отмечаются остатки печеночных клеток, полнокровная строма, некроз, массы детрита, единичные гепатоциты.

Исход болезни: смерть от печеночной недостаточности в острый период болезни или переход в 3ю стадию.

3. Стадия неполной регенерации.

Наступает после стадии красной дистрофии при условии выживания больного. Продолжается она неопределенное время и завершается развитием постнекротического цирроза. Больной обычно погибает через 5 лет от цирротических осложнений.

Изменения внутренних органов при остром гепатозе.

Это:

– Гиперплазия лимфатических узлов и селезенки.

– Геморрагический диатез.

– Желтуха.

– Острая почечная недостаточность (некротический нефроз). Гепаторенальный синдром со смертельным исходом.

– Дистрофия, отек, кровоизлияния, некроз в центральной нервной системе, миокарде, поджелудочной железе.

2) Хронический гепатоз.

Жировой гепатоз . Стеатоз . Это хроническое заболевание, которое развивается в печени при длительном действии повреждающего фактора малой интенсивности.

Этио-патогенез болезни связан с действием 4 групп повреждающих факторов:

1. Хронические интоксикации - алкоголем, промышленными и сельскохозяйчственными ядами.

2. Эндокринно-метаболические факторы при сахарном диабете и ожирении.

3. Алиментарные факторы - недостаток белков, витаминов, липотропных веществ.

4. Длительная гипоксия при сердечной, духательной недостаточности и при общей анемии.

В наших условиях причиной жирового гепатоза чаще всего является алкоголь.

Алкогольный гепатоз.

Патогенез. При длительном употреблении алкоголя срабатывают 3 группы патогенетических факторов:

– конуренция;

– ферментопатия;

– интоксикация.

Конкуренция. Из двух вероятных энергоносителей – алкоголь и нейтральные жиры для гепатоцита более предпочительным является этанол. Это небольшая и достаточно энергоемкая молекула. Следовательно , при длительном употреблении этанола интенсивно работают ферменты, расщепляющие этанол. Тогда как ферментные системы, расщепляющин липиды не функционируют. В итоге развивается ферментопатия и происходит накопление липидов в цитоплазме гепатоцитов. В дальнейшем к ферментопатии присоединяется интоксикация, поскольку этанол не полностью сгорает и от него остаются ядовитые продукты. Этот фактор также усиливает повреждение гепатоцита и способствует развитию жирового стеатоза в нем.

Течение болезни длительное и зависит от многих факторов - интенсивности употребления этанола, качества винных изделий, состояния организма.

Динамика жирового гепатоза. Выделяют 4 стадии:

1. Стадия простого ожирения.

2. Стадия мезенхимальной реакции.

3. Стадия предцирроза с перестройкой дольковых структур.

4. Стадия цирроза.

Патоморфология.

Макроскопические проявления – печень увеличена в размерах, плотная, желто-коричневого цвета.

Микроскопические проявления – мелкокапельная жировая дистрофия - крупнокапельная жировая дистрофия - перстневидные клетки – некроз гепатоцитов – жировые кисты - фибропластическая реакция мезинхимы – цирроз печени.

В финале алкогольного гепатоза больные погибают от портальной гипертензии, желтухи, печеночной недостаточности, от рака печени.

2. ГЕПАТИТЫ.

Воспалительные заболевания печени.

Классификация.

По течению - острые и хронические.

Этио-патогенез - первичные и вторичные.

Первичные гепатиты являются самостоятельными формами болезни. Их 3:

– вирусный гепатит;

– алкогольный гепатит;

– лекарственный гепатит.

Вторичные гепатиты - это симптомы основного заболевания: туберкулеза, сифилиса, малярии, дизентерии и т. д.

Клинико-морфологические особенности болезни рассмотрим на примере 2х первичных гепатитов:

1. вирусном;

2. алкогольном.

1. ВИРУСНЫЙ гепатит.

Варианты – острый и хронический.

ОСТРЫЙ вирусный гепатит.

Инфекционная желтуха. Болезнь Боткина. Известнен давно.

Вирусная природа болезни установлена только в 1962г. В настоящее время выделено несколько видов вируса. Но чаще всего болезнь вызывают 2 вируса – А и В.

Болезнь Боткина передается только от человека человеку.

Вирус А – вызывает инфекционный гепатит. Это РНК вирус. Он имеет небольшие размеры, устойчив к действию факторов внешней среды. Проникает в организм фекально-оральным путем.

Вирус В – вызвает сывороточный гепатит. Это ДНК вирус. Имеет большие размеры, мало устойчив к действиям факторов внешней среды. Способы заражения - иньекции, трансфузии, операции, удаление зубов, половой путь, гинекологические осмотры.

Патогенез. Вирусы первоначально проникают в геном Т лимфоцита и направляют его разрушительные действия против собственных тканей, в том числе и против гепатоцита. Действие лимфоцита осществляется через его проникновение в цитоплазму гепатоцита и инициацию внутреннего ферментного взрыва. Большую роль в развитии болезни играет и генетический фактор. Это прежде всего наличие определенной комбинации генов в системе генов, ответственных за иммунитет. При наличии генов В8В12 развиваются тяжелые формы болезни, В7 – легкие формы, ВW15 - имеет место только носительство, эти лица не болеют вирусным гепатитом.

Выделяют 5 форм вирусного гепатита:

1. Субклиническая.

2. Безжелтушная.

3. Желтушная.

4. Злокачественная.

5. Холестатическая.

1. Субклиническая форма.

Болезнь не проявляется ни клинически, ни патоморфологически. В сущности это здоровые люди. Но они являются вирусоносителями и поэтому опасны как источник заражения других лиц.

2. Безжелтушная форма.

Клинико-морфологические проявления болезни проявляютя весьма умеренно. Обычно такие больные испытывают общую слабость, недомогание, болевые ощущения в мышцах. Отмечается небольшое повышение температуры. Выраженных дистрофичеких изменений в печени и других органах нет. Болезнь часто диагностируют как легкую форму гриппа. Эти лица опасны как носители инфекции.

3. Желтушная форма.

Это средне-тяжелая форма. Она протекает по классическим законам циклического инфекционного заболевания.

Выделяют 4 стадии болезни:

1. Инкубационный период.

2. Преджелтушный период.

3. Желтушный период.

4. Выздоровление.

1) Инкубационный период. Длительность: инфекционный гепатит от 5 до 50 дней; сывороточный гепатит – от 40 до 180 дней.

В этот период происходит:

– внедрение вируса;

– первая репродукция в эпителий кишечника или клетках РЭС;

– репродукция вируса в лимфатических узлах.

2) Преджелтушный период. Длительность- 7 дней.

В этот период происходит: первая генерализация и фиксация на лимфоцитах и эритроцитах и попадание вируса в печень.

3) Желтушный период. Длительность 7 дней.

В этот период происходит:

– повреждение гепатоцитов;

– вторичная генерализация и фиксация вируса на гепатоцитах.

4) Выздоровление. Длительность – 2-3 недели.

В этот период происходит:

– освобождение от вируса;

– репарация.

Патоморфологические изменения в печени.

1) Инкубационный период. Печень в обычном состоянии.

2) Преджелтушный период. Печень несколько увеличена в размерах, в ней отмечаются полнокровие, дистрофия гепатоцитов, лимфо-плазмоцитарная инфильтрация, гипертрофия митохондрий.

3) Желтушный период. Дистрофия и некроз гептоцитов. Гиалиновые тельца. Холестаз. Инфильтрация лимфоцитами, плазмоцитами, макрофагами. Явления иммуноцитолиза- киллерный эффект Т лимфацита против гепатоцита. Ход процесса – контакт Т лимфоцита с гепатоцитом (периполез) - внедрение Т лимфоцита в гепатоцит (эмпиреполез) - ферментный взрыв и полное разрушение гепатоцита. Одновременно с разрушением гепатоцитов активизируются процессы пролиферации гепатоцитов.

4) Выздоровление. Варианты:

– полное восстановление;

– восстановление с ущербом;

– переход в хронический гепатит.

3. Злокачественная форма.

Она же обозначается, как молниеносная, летальная форма. Для нее характерно массивное повреждение печени – белковая дистрофия и некроз. В итоге развивается печеночная недостаточность. Это есть вариант токсической дистрофии печени вирусного генеза.

4. Холестатическая форма.

Характеризуется вовлечением в воспалительный процесс желчных путей, холестазом и обязательным переходом в хронический вирусный гепатит. В печени отмечаются : расширение желчных капилляров, желчные тромбы, скопления пигмента в гепатоцитах, холангит, холангиолит, воспалительная инфильтрация стромы, дистрофия гепатоцитов и одновременно их пролиферация.

2. ХРОНИЧЕСКИЙ вирусный гепатит.

Выделяют 2 формы болезни:

– агрессивный гепатит

– персистирующий гепатит.

1)Агрессивный гепатит (тяжелая форма болезни).

Проявления:

1. мощная воспалительная инфильтрация вокруг и внутри долек;

2. очаги некроза с гибелью части печеночной балки (ступенчатый некроз) или всей балки (мостовой некроз);

3. пролиферативные процессы в строме и одновременно регенерация гепатоцитов;

4. фиброз.

Динамика процесса:

– большая белая печень;

– большая пестрая печень;

– большая узловая печень;

– цирроз печени.

Переход в цирроз печени происходит сравниетельно быстро.

2. Персистирующий гепатит (легкая форма болезни).

Проявления:

– слабо выраженная очаговая воспалительная инфильтрация;

– умеренная дистрофия;

– гиперплазия гепатоцитов;

– очаговый склероз.

Переход в цирроз печени происходит очень медленно в течение десятилетий и при соответствующем лечении его можно избежать.

2. АЛКОГОЛЬНЫЙ гепатит.

Варианты – острый и хронический.

Болезнь связана с появлением под влиянием длительной алкогольной интоксикации патологического белка - алкогольного гиалина. Алкогольный гиалин является антигеном и под его воздействием развивается аутоагрессия соответствующими иммунными комплексами против печени. В итоге развивается иммунный гепатит.

1) Острый алкогольный гепатит.

Проявления:

– небольшое увеличение печени;

– жировой гепатоз;

– некроз и лейкоцитарная инфильтрация;

– наличие алкогольного гиалина в гепатоцитах и в строме.

Исход болезни:

– полное восстановление после прекращения употребления алкоголя;

– переход в хронический алкогольный гепатит при продолжении употребления алкоголя.

2) Хронический алкогольный гепатит.

Формы:

– персистирующая;

– агрессивная.

Чаще протекает в относительно легкой персистирующей форме. Однако при постоянной алкогольной интоксикации хронический алкогольный гепатит завершается развитием:

– цирроза печени;

– даже рака печени.

3. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ.

Цирроз (рыжый) печени. Хроническое заболевание. Финал гепатозов и хронических гепатитов. Патоморфологическая основа болезни - дисрегенерация. Проявления – фибропластический процесс в печени и узловая деформация печени.

Классификация. Принципы:

1. морфологический;

2. морфогененический;

3. этиологический;

4. клинико-морфологический.

1)Морфологические типы циррозов:

– мелкоузловой;

– крупноузловой;

– смешенный.

Мелкоузловой тип - узлы в печени меньше 1 см.

Крупноузловой тип – узлы в печени до 5 см.

Смешанный тип – разнокалиберные узлы в печени.

2) Морфогененические типы циррозов.

4 типа:

1. Постнекротический тип. Развивается после токсической дистрофии печени и характеризуется как макроузловой цирроз. Печень представляет уродливое нагромождение нескольких крупных узлов печечночной ткани, разделенных друг от друга мощными пластами фиброзной ткани.

2. Портальный тип. Характеризуется разрастанием фиброзной ткани по ходу разветвлений воротной вены. Печень в финале болезни заметно уменьшается в размере. Поверхность ее мелко-бугристая, а на разрезе отмечаются прослойнки фиброзной ткани вокруг мелких узлов печеночной ткани. Микроскопически это выглядит в виде колец фиброза вокруг долек. Отсюда еще одно название – аннулярный цирроз печени. Этот тип цирроза часто является исходом хронического вирусного и алкогольного гепатитов.

3. Билиарный тип. Является исходом хронических воспалительных процессов желчных протоков. Это мелкоузловой цирроз.

4. Смешанный тип. Развивается чаще при комбинации вирусного гепатита и воспаления желче-выводящих путей. Это обычно мелкоузловой цирроз.

3) Этиологические типы цирроза.

5 типов:

1. Инфекционный – исход вирусных и бактериальных инфекций.

2. Токсический – результат длительного воздействия экзогенных и эндогенных ядов.

3. Билиарный – это исход хронических воспалительных процессов в желче-выводящих путях.

4. Метаболический – итог врожденных и прибретенных нарушений различных видов обмена вещееств.

5. Дисциркуляторный - развивается при хроническом венозном застое в печени при недостаточности правого отдела сердца или тромбозе печеночных вен (мускатная печень).

Наиболее частыми этиологическими факторами цирроза печени являются вирусная инфекция и алкоголь.

4) Клинико-морфологические типы циррозов.

3 типа:

– с печеночной недостаточностью;

– с развитием портальной гипертензии;

– по активности процесса - активный, неактивный, умеренный.

Динамика цирротического процесса в печени складывается из следующих компонетов:

– дистрофия и некроз гепатоцитов;

– усиление регенерации с появлением узлов и ложных долек;

– капиляризация синусов и нарушение кровотока;

– внедольковое порто-кавальное шунтирование;

– гипоксия с последющим повреждением гепатоцитов, активизацией фибробластов и разрастанием фиброзной ткани вокруг долек и внутри долек (цирроз);

– порочный круг: фиброз- гипоксия – повреждение гепатоцитов – узлы – регенераты и фиброз.

Последствия фиброза – портальная гипертензия вследствие блокировки путей перехода крови через сосуды печени в печеночные вены.

Портальная гипертензия ведет к развитию анастомозов, по которым кровь из воротной вены переходит в нижнюю или верхнюю полые вены.

Особую роль играют 3 внепеченочных анастомоза:

пищеводный;

пупочный;

ректальный.

При недостаточности анастомозов происходит выпотевание жидких частей крови в брюшную полость – асцит. Асцит- это финальный этап болезни. Даже при лечении путем удаления асцитической жидкости больные живут не дольше 6 месяцев.

Одним из грозных осложнений цирроза печени является кровотечение из вен анастомозов. Чаще такое осложнение развивается при аррозии расширенных вен пищевода, которые располагаются близко к поверхности и поэтому легко травмируются.

Изменения в других органах при циррозе печени. Это:

– спленомегалия;

– острая почечная недостаточность или гломерулосклероз;

– гипертрофия и дистрофия миокарда правого желудочка;

– полнокровие, пневмосклероз, легочно-сердечная недостаточность;

– полнокровие, отек, дистрофия головного мозга.

Длительность болезни разная и зависит от активности процесса.

4. ХОЛЕЦИСТИТ.

Виды – острый и хронический.

1) Острый холецистит.

Этиология: стафилококки, кишечная палочка, глисты (описторхоз), вирус, камни.

Патогенез:

1. дискенезия желчных путей;

2. болезни желудка;

3. застой (беременность, гипотония).

Патоморфология – виды: катаральный, фибринозный, гнойный, гангренозный.

Осложнения:

1. распространение гнойного процесса;

2. эмпиема желчного пузыря;

3. прободение – перитонит.

2) Хронический холецистит.

Это длительное заболевание. Характеризуется периодами обострения и затухания. В итоге развиваются – фиброз, деформации, атрофия. Может быть причиной билиарного цирроза печени При обострении развиваются такие же осложнения, как и при остром холецистите.

5. ЖЕЛЧЕ-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ.

Этио-патогенез. Факторы:

– переедание, возраст, беременности, инфекции, дискенезии;

– наследственная патология холестеринового обмена и гиперхолестеринемия;

– нарушение коллоидных свойств желчи и функции печени;

– рубцовые язвы 12 перстной кишки.

Динамика камнеобразования: появление ядра камнеобразования (белковая масса + холестерин) - уменьшение коллоидных свойств желчи - выпадение в осадок пигментов, кальция, холестерина.

Патоморфология. Размеры камней – от минимальных до крупных диаметром до 4-5 см. Форм - разная. Число – от 1 до 14.000. Состав - пигменты, известь и другие вещества

Варианты течения:

1) неосложненный - камни не вызывают патологии желчного пузыря и желчевыводящих путей;

2) осложненный.

Виды осложнений:

– холецистит, панкреатит, сепсис;

– закупорка желчных протоков – желтуха;

– водянка желчного пузыря;

– перфорация, перитонит, кровотечение.

Макро и микропрепараты к лекции