ГЛАВА 351. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ И ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Дж.Р.ДеЛонг, Р. Д. Адаме (С. R. DeLong, R.D.Adams)
В настоящей главе речь пойдет о болезнях, обусловленных повреждениями или пороками развития нервной системы, возникшими в процессе ее формирования, но оказывающими неблагоприятное воздействие и у взрослых лиц.
В результате возникают трудности в вопросах их диагностики и лечения больных, с которыми имеют дело общепрактикующие врачи и терапевты. Примерами могут служить висцеральные опухоли при нейрокожных синдромах или лейкоз при синдроме Дауна. Знание этих заболеваний важно для понимания проблем больного и для оказания ему необходимой медицинской помощи. При этом учитываются ограничения физических и интеллектуальных функций, способность понимать диагностические и лечебные программы и справляться с ними, а также генетический и семейный аспекты. Наконец, врачам, занимающимся со взрослыми больными, к особенно с теми, кто может стать родителями, необходима осведомленность в вопросах о том, как само заболевание, проводимое по его поводу лечение, а также генетические факторы могут повлиять на развитие нервной системы у потомства.
Аномалии развития нервной системы можно условно разделить на сочетающиеся с распознаваемыми соматическими пороками и на ограниченные лишь пределами нервной системы (поражение нервной системы имеет место при 60% от общего числа). Целесообразна также классификация аномалий развития и врожденных пороков на группу, обусловленную приобретенными или внешними факторами, и на генетически детерминированную группу. Однако в некоторых случаях в их основе лежит сложное взаимодействие генетических факторов и условий окружающей среды.
Факторы, влияющие на развитие нервной системы
Неблагоприятное влияние каких-либо факторов на мозг в период его развитие представляет собой сложную производную от степени тяжести повреждения, его длительности, специфического биологического влияния вредоносного агента и определенной стадии развития, во время которого это воздействие оказывается. Особенно важно знать причины, вызвавшие аномалии, связанные с воздействиями окружающей среды, поскольку их можно устранить.
Токсины, присутствующие в организме матери, могут быть причиной, вызывающей повреждение развивающегося мозга и нервов. Алкогольный синдром плода. существенная причина задержек психического развития, обусловлен воздействием на плод избыточных количеств алкоголя, потребляемых матерью. Кроме того, на формирование мозга у плода может повлиять применение матерью медикаментозных средств, в особенности антиконвульсантов. Грубые аномалии у плода дает триметадион. Установлено, что вальпроевая кислота может привести к образованию spina bfidа. Прием матерью фенитоина в первые месяцы беременности вызывает незначительное. но четко распознаваемое влияние на формирование мозга и соматическое развитие. Изотретиноин, препарат, применяемый при акне, вызывает врожденные пороки мозга. Установлено, что дефекты развития мозга у плодов в Минимата Бей, Япония, обусловливались воздействием органического ртутного токсина. Возникновение микроцефалии и умственную отсталость могут обусловливать радиация я радиомиметические факторы, воздействующие на женщину в I триместре беременности.
Повреждения развивающегося мозга у плода могут повлечь за собой также заболевания матери во время беременности. Это внутриутробные инфекции (краснуха, токсоплазмоз, цитомегалия, сифилис и простой герпес), диабет, длительная гипертермия, приводящие к возникновению аномалий развития ЦНС и микроцефалии; выраженная недостаточность йода, обусловливающая эндемический кретинизм; гипоксия, шок, отравление угарным газом матери вызывают гипоксически-ишемическую травму мозга плода. Длительная и выраженная неполноценность питания плода, обусловленная как плацентарной недостаточностью, так и белково-энергетическим дефицитом питания матери, может тормозить развитие мозга, соматический рост, а в дальнейшем вызвать отставание психического развития ребенка. Изоиммунизация фетальными Rh- или АВ0-факторами крови могут стать причиной эритробластоза плода, гипербилирубинемии и билирубиновой энцефалопатии.
Важными причинами травматизации развивающейся нервной системы служат патология утероплацентарного аппарата и родов. Результатом их часто бывают гипоксически-ишемические повреждения мозга, как пре-, так и перинатального характера, в том числе нарушения развития мозга, ишемический некроз, инфаркт мозга и порэнцефалия. Данным повреждениям сопутствует наличие герминативного матрикса и внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных младенцев с респираторным дистресс-синдромом и функциональной нестабильностью сердечно-сосудистой системы. Эти повреждения, в зависимости от их тяжести, приводят к чувствительным психическим и двигательным расстройствам.
Геномные дефекты, как точечные мутации, так и хромосомные аномалии, могут обусловливать глубокие нарушения развития ЦНС. Для знакомства со специфическими нозологическими формами, часто являющимися редкими и даже ограниченными одной семьей, читателю следует обратиться к руководству по генетике человека. Хромосомные аномалии почти неизбежно вызывают дефекты развития мозга и его функций; к их числу относятся некоторые наиболее распространенные формы умственной отсталости. Среди них синдром Дауна (обусловленный трисомией или транслокацией хромосомы 21); синдром фрагильной (ломкой) Х-хромосомы, манифестирующий соматическими признаками (большие уши, увеличение яичек), отставанием в психическом развитии и дефектами речи (сочетается с ломкостью локуса Х-хромосомы, обнаруживаемым при культивировании клеток в среде с недостатком фолата); синдром Прадера—Вилли, характеризующийся гипотонией в раннем детском возрасте, патологическим ожирением и умеренной задержкой психомоторного развития (связан с делецией хромосомы 15); аномалии половых хромосом (ХО, XXY, XYY, XXX и др.), сопровождающиеся легкими или умеренными соматическими и психическими отклонениями. Наследственные болезни, поражающие нервную систему, рассматриваются ниже, в том числе в разделах по нейрокожным синдромом и задержкам психического развития, а также в главах, посвященных метаболическим наследственным и дегенеративным заболеваниям нервной системы (гл. 349 и 350).
Аномалии развития нервной системы служат подтверждением сложных взаимодействий генетических факторов и влияния внешней среды. У женщин с фенилкетонурией рождаются дети с микроцефалией и глубоким отставанием психомоторного развития, обусловленных не наследственной передачей, а высоким содержанием в крови матери фенилаланина, который токсичен для мозга растущего плода. Другой пример — это дети матерей, больных миотонической дистрофией, которые могут страдать от поражений двоякого рода. Во-первых, дети могут унаследовать аутосомно-доминантное генетическое заболевание, вызывающее повреждение как мозга, так и мышц, и, во-вторых, перенести перинатальную асфиксию из-за дистонии матки, приводящей к нарушениям нормального течения родов, из-за наличия у матери мышечной дистрофии.
Типичным примером состояния, детерминированного взаимодействием генетических и внешних факторов, является spina bifida. Подтверждением роли наследственной предрасположенности служат ее высокая частота в определенных этнических популяциях (особенно в Соединенном Королевстве, где ее частота составляет около 1 на 500 новорожденных) и риск появления новых случаев в семье, составляющий около 5%; эти показатели во много раз превышают среднепопуляционные. Роль внешних факторов снизилась за последние 40 лет почти на 50% как в Соединенном Королевстве, так и в Соединенных Штатах. Данные последних лет свидетельствуют и о значении литания. Исследования показали, что у потомства матерей, дополнительно получавших во время беременности витамины, особенно фолиевую кислоту, появление новых случаев spina bifida понизилось.
Дефекты развития нервной системы, главным образом семейного и наследственного. а также и приобретенного характера, наблюдаются и при менее значительных нарушениях развития у детей, отражающихся прежде всего на их интеллекте, речи. поведении и эмоциональной сфере. К числу этих состояний относятся дизлексия, недостаточная концентрация внимания, гиперактивность, аутизм и аффективные расстройства (большая депрессия и маниакальная депрессия).
Поражения нервной системы у взрослых, возникающие в раннем периоде жизни, могут быть классифицированы по следующим группам:
1) врожденные пороки развития черепа, позвоночника и других структур (включая карликовость);
2) наследственные болезни, начинающиеся в детском возрасте и прослеживающиеся в течение всей жизни, некоторые из них имеют прогрессирующее течение;
3) болезни, приводящие к задержке двигательного, речевого и психического развития;
4) эпилепсия.
Врожденные пороки
Пороки развития черепа, позвоночника и конечностей
Считают, что отдельные отклонения со стороны размеров и формы головы, наблюдаемые у взрослых лиц, формируются в пренатальном периоде или раннем детстве. После 4—5-летнего возраста размеры мозга ребенка приближаются к таковым у взрослого; швы черепа закрываются, причем настолько плотно, что поражения мозга, приобретенные позднее, относительно слабо влияют на череп. Увеличение размеров головы может быть обусловлено как макроцефалией, т.е. большой величиной мозга (при этом желудочки существенно не расширены), так и гидроцефалией. Макроцефалию можно случайно обнаружить у лиц, не имеющих каких-либо неврологических нарушений, но нередко она сопутствует таким заболеваниям, как нейрофиброматоз и синдром церебрального гигантизма (макроцефалия, | высокий рост, умственная отсталость и эпилептические припадки).
Микроцефалия обусловливается отсутствием роста мозга или деструктивным его поражением в ранние периоды жизни. Существует несколько редких форм генетически детерминированной микроцефалии. Кроме того, микроцефалия может оказаться результатом хромосомных болезней, внутриутробных инфекций, асфиксии и любых пагубных воздействий, рассматривавшихся в предыдущем разделе. Как правило, снижение интеллектуальных способностей находится в прямой зависимости от степени выраженности микроцефалии.
Необычная форма головы, как правило, обусловлена краниосиностозом. Если сагиттальный шов закрывается преждевременно, то голова приобретает удлиненную и суженную форму (скафоцефалия) с выступающими надбровными дугами и затылком; при раннем закрытии венечного шва увеличен поперечный, а не продольный размер головы (брахицефалия). Раннее закрытие всех швов приводит к формированию характерной «башенной» формы черепа (акроцефалия), мелких глазниц и экзофтальма. Последнее состояние, если оно не распознано вовремя и не произведено иссечение линий швов, препятствует росту мозга и приводит к повышению внутричерепного давления. Синдром Апера (краниосиностоз и синдактилия) часто сочетается с расширением желудочков и умственной отсталостью. При ахондроплазии наблюдается истинная мегалэнцефалия. а несоразмерность между основанием черепа и головным мозгом приводит в некоторых случаях к внутренней гидроцефалии.
У новорожденных и детей раннего возраста гидроцефалия вызывает истончение лобных долей и увеличение окружности черепа различной степени выраженности (обычно более 60 см, что превышает 97-й перценциль). Примерно в 50% случаев основной патологией служит врожденный порок, например аномалия Арнольда— Киари, после которой по частоте следуют менингеальный фиброз вокруг ствола мозга в результате перенесенного субарахноидального кровоизлияния или менингита, стеноз сильвиева водопровода, синдром Денди—Уокера (кистозное расширение IV желудочка мозга, обусловленное недостаточным открытием отверстий Мажанди и Лушки) и киста задней черепной ямки. Развитие гидроцефальных состояний может приостанавливаться, но в дальнейшем с возрастом вновь проявиться головными болями, спастикой; атрофией зрительных нервов, а также поведенческими, эмоциональными и интеллектуальными нарушениями. Скрытая бессимптомная гидроцефалия у взрослых может декомпенсироваться при черепно-мозговой травме, которая сама по себе представляется легкой.
Таким образом, важно отметить, что окружность черепа — это информативный индекс церебрального объема, который служит отражением заболеваний, начинающихся в раннем возрасте.
Аномалии позвоночника
Большое число неврологических синдромов, наблюдающихся у человека в течение всей жизни, обусловлены аномалиями позвоночного столба. Некоторые из них, например врожденное недоразвитие половины позвонка, платибазия, слияние атланта с затылочной костью или шейных позвонков, врожденная дислокация атланта, являются последствиями пороков развития позвоночного столба, а заключенный внутри него спинной мозг может оставаться интактным, но может также вовлекаться в патологический процесс. При других синдромах, таких как spina bifida occulta, спинальные менингоцеле и миеломенингоцеле, дизрафизм, в процесс вовлекается вся невральная трубка, в том числе спинной мозг, его оболочки, тела позвонков, и даже вышележащие кожные покровы и подкожные ткани. Существуют, наконец, наследственные болезни обмена, сопровождающиеся прогрессирующим поражением спинного мозга в детском и подростковом возрасте (например, мукополисахаридозы).
Первичные аномалии позвонков. Эти нарушения чаще наблюдаются в верхнешейном отделе. Деформация Клиппеля—Фейля характеризуется недоразвитием и сращением двух и более шейных позвонков, приводящих к укорочению шеи и ограничению ее подвижности. Нижняя граница волос расположена низко, часто на уровне первого грудного позвонка. Этим дефектам нередко сопутствуют неврологические симптомы, но их может и не быть. Опасность данной деформации позвоночника состоит в том, что она часто сочетается с другими аномалиями, особенно с платибазией и сирингомиелией, которые могут не проявляться до достижения подросткового или взрослого возраста (см. гл. 353).
При деформации краниоцервикального сочленения и нестабильности атлантоосевого сустава возможна компрессия шейного отдела спинного мозга. Атлантоосевая дислокация может оказаться следствием недоразвития зубовидного отростка, встречающегося при синдроме Дауна. синдроме Моркио и спондилоэпифизарной дисплазии.
Платибазия и базнлярная импрессия. При данной редкой деформации наблюдают уплощение основания черепа или затылочной кости с вдавлением верхней части шейного отдела позвоночного столба в заднюю черепную ямку. Часто отмечают неполноценность формирования большого затылочного отверстия и слияние атланта с затылочной костью. Базилярная импрессия может быть вызвана группой заболеваний наследственной природы, сопровождающихся биохимическими и структурными аномалиями костной ткани. Иногда данные состояния протекают бессимптомно, но часто обнаруживаются «скучивания», деформации и компрессия спинного мозга, продолговатого мозга и нижних черепных и шейных спинальных нервов. Приобретенная форма базилярной импрессии развивается при рахите и болезни Педжета (деформирующая остеодистрофия). Обычно она протекает бессимптомно, но иногда в процесс вовлекаются нижние черепные нервы и наблюдается нормотензионная гидроцефалия.
Обусловленная этими нарушениями клиническая картина вариабельна. Симптомы могут проявиться как в раннем детстве, так и позднее, а также у подростков и даже у взрослых. Первыми появляются приступы «дурноты» или «слабости» и истощающийся нистагм при наклонах головы, а также признаки повышения внутричерепного давления (головная боль), невралгия затылочного нерва, рвота, преходящие парестезии в области затылка, шеи и рук, парестезии на лице, глухота, носовой оттенок голоса и дисфагия, мозжечковая атаксия и нижний спастический парапарез. Сначала эти симптомы носят преходящий характер, но в любой момент по мере течения болезни они могут нарастать при напряжении, движениях головы и при определенных положениях головы и шеи. Поставить диагноз можно при обычном осмотре. Общая конфигурация головы и шеи не изменена. Шея укорочена, уши и граница волос расположены низко, движения шеи весьма ограничены. Нормальный шейный лордоз отсутствует или резко усилен, иногда до такой степени, что затылок лежит почти на верхнедорсальной стороне позвоночника и плечах.
Платибазию и близкие к ней аномалии позвоночника надо подозревать у всех больных с прогрессирующими синдромами поражения мозжечка, ствола мозга и шейного отдела спинного мозга. Часто в подобных случаях ошибочно ставят диагноз рассеянного склероза или спиноцеребеллярной дегенерации. У некоторых пациентов обнаруживают типичный сирингомиелитический синдром, и им ставят диагноз сирингомиелии. Диагноз платибазии и других аномалий позвоночника подтверждают с помощью правильно проведенной боковой рентгенографии черепа.
Аномалия Арнольда—Киари. Состояние, при котором продолговатый мозг и задненижние отделы полушарий мозжечка опускаются в каудальном направлении через большое затылочное отверстие и часто достигают уровня второго шейного позвонка, часто служит причиной гидроцефалии. Нередко ему сопутствуют спинальные миеломенингоцеле или менингоцеле, деформация шейного отдела позвоночника и шейно-затылочного сочленения. У детей младшего возраста в клинической картине преобладают симптомы гидроцефалии. При более легком течении симптоматика развивается у подростков или у взрослых лиц и характеризуется синдромами, описанными в разделе «Платибазия и базилярная импрессия». При другом варианте аномалии Арнольда—Киари у больных отсутствует менингомиелоцеле, но часто имеется сирингомиелия.
Лечение при платибазии и аномалии Арнольда—Киари не дает удовлетворительных результатов. Если клиническое прогрессирование болезни идет медленно или отсутствует, то проводить лечение не рекомендуется. При очевидном прогрессировании и нарастании инвалидизации показаны верхняя шейная ламинэктомия и расширение большого затылочного отверстия. Часто такая процедура приостанавливает течение болезни или приводит к улучшению состояния. Однако хирургическое вмешательство нужно осуществлять осторожно, поскольку обширные манипуляции на этих структурах могут спровоцировать утяжеление симптомов и даже вызвать летальный исход.
Аномалии развития, сочетающиеся с дефектом закрытия дужек позвонков. К числу этих аномалий относятся краииорахисхиз, краниоцеле, спинальное менингоцеле, менингомиелоцеле, spina bifida occulta и свищевые тракты. Поскольку перечисленные состояния редко встречаются во взрослой неврологии, здесь упоминаются лишь некоторые поздние осложнения.
Очень опасны свищевые тракты пояснично-крестцовой и затылочной локализации, так как в любом возрасте они могут стать причиной бактериального менингита. На них часто указывают небольшие впадины на коже или пучки волос, локализующиеся по средней линии на задней поверхности туловища выше ягодиц. Им могут сопутствовать дермоидные кисты в центральной части тракта. Признаки, свидетельствующие о наличии таких трактов, следует искать во всех случаях менингита, особенно при его рецидивировании. К этой группе не следует относить pilonidal sinus.
Встречаются также другие врожденные кисты (дермоиды) и доброкачественные опухоли (липомы), которые могут давать прогрессирующую симптоматику в результате сдавления спинного мозга и вовлечения в патологический процесс его корешков. Так называемая фиксация спинного мозга обусловлена прочной filum tenninale, оттягивающей его вниз; такая тракция способна вызвать ишемическую травму конуса и нижерасположенных спинальных сегментов. Диастематомиелия представляет собой форму дизрафии, характеризующуюся наличием костного выроста по средней линии, сочетающегося с частичной публикацией спинного мозга на том же уровне; она может сопровождаться симптомами спинального поражения.
У пациентов (у подростков и взрослых) с бессимптомными или симптоматическими spina bifida, менингоцеле и дизрафией спинного мозга установлены клинические синдромы медленно прогрессирующего поражения:
1) прогрессирующий спастический парез нижних конечностей;
2) острый синдром конского хвоста, развивающийся после непривычных действий или несчастных случаев, например гребли или падения в положении сидя. Считается, что поражение чувствительных и двигательных корешков обусловлено их внезапным и повторным растяжением. Недостаточность контроля мочевого пузыря, импотенция (у мужчин), онемение стоп и голеней, а также парез стоп составляет клинический синдром;
3) прогрессирующий синдром конского хвоста в пояснично-крестцовой области;
4) сирингомиелия (см. гл. 353).
Аномалии развития конечностей
К числу аномалий развития конечностей относятся синдактилия, клинодактилия наряду с широкой кистью и поперечной ладонной (обезьяноподобной) линией (часто встречающейся при синдроме Дауна), косолапость и множественный артрогрипоз. Для терапевтов эти состояния редко создают поводы к беспокойству.
Низкорослость в сочетании с неврологическими заболеваниями
Примечательно, что большинство пациентов с умственной отсталостью ниже ростом по сравнению с нормой, а одним из проявлений многих отдельных синдромов служит карликовость. Сказанное относится к синдрому Дауна и другим хромосомным болезням. Существуют также и другие болезни, при которых наследственный или приобретенный метаболический дефект поражает мозг и вместе с тем подавляет рост костей скелета (например, кретинизм и мукополисахаридозы). Для многих карликов с заболеванием мозга типична микроцефалия.
От 30 до 40 неврологических синдромов, сопровождающихся отставанием в росте и неврологической патологией, описаны и проиллюстрированы в атласе по задержкам психического развития Holmes et al.
Наследственные болезни
Факоматозы
Это своеобразная группа заболеваний, передающихся по наследству. Они характеризуются неврологическими нарушениями, врожденными дефектами кожи, сетчатки и других органов. Для обозначения этих заболеваний употребляют следующие термины: «врожденные эктодермальные дисплазии», «врожденные нейрокожные синдромы» и «факоматозы (от греч. «phakes» — «чечевица», «родинка», «веснушка»). К числу основных синдромов относятся нейрофиброматоз, туберозный склероз, энцефалотригеминальный синдром, реже встречаются атаксия-телеангиэктазия, церебеллоретинальный гемангиобластоматоз и синдром Клиппеля— Треноне—Вебера. Болезнь Ослера—Рандю—Вебера, аутосомно-доминантное расстройство, сопровождающееся аномалиями сосудов кожи, слизистых оболочек, желудочно-кишечного и мочеполового трактов, иногда проявляется также в виде ангиом, локализующихся в спинном и головном мозге, которые могут служить источником кровотечений (см. гл. 185). Абсцесс мозга — это другое осложнение данного состояния с вовлечением в процесс ЦНС.
Нейрофиброматоз (болезнь фон Реклингхаузена). Это аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся появлением пигментных пятен на коже и множественных нейрофибром. Его распространенность составляет 1 на 3000; около 50% случаев, очевидно, возникают спорадически. Считают, что причиной служит недоразвитие клеток, происходящих из нервного валика. Пигментные пятна коричневого цвета («кофе с молоком») неправильной формы имеют относительно ровные края, размер их от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Они наиболее выражены на туловище, в подмышечных впадинах и в области таза. Аналогичные изменения встречаются у лиц без признаков нейрофиброматоза, но в таких случаях диаметр пятен обычно меньше 1,5 см, и их число менее пяти. Опухоли развиваются из нейролеммных оболочек (шванновских клеток) периферических нервов. Обычно они бывают множественными, размеры их колеблются от микроскопических до крупных опухолей по несколько сантиметров в диаметре. Большинство из них гладкие и округлые или дольчатые, мягкие или плотные и иногда могут встречаться по ходу периферических нервов. Нередко даже при незначительном усилии они вдавливаются в подкожную жировую клетчатку. Как и пигментные пятна, опухоли чаще встречаются на туловище, чем на конечностях. С возрастом зоны пигментации (из-за гигантских меланосом в пигментных эпителиальных клетках), а также опухоли из оболочек нервов становятся более отчетливыми. Чаще опухоли не проявляются какими-либо симптомами, но иногда при нетипичной локализации и достижении массивных размеров они сдавливают прилежащие образования. Опухоли спинальных корешков могут компримировать спинной мозг и в то же время распространяться через межпозвоночные отверстия в виде крупных объемных образований в заднее средостение (опухоли в виде «гантели»). Невриномы слухового нерва, обычно имеющие двустороннюю локализацию при нейрофиброматозе, могут приводить к глухоте и появлению других симптомов поражения мостомозжечкового угла (гл. 345); данная форма, очевидно, представляет собой отдельный вариант. У таких больных почти никогда не наблюдают каких-либо периферических нейрокожных симптомов нейрофиброматоза. Другие гистологические типы опухолей (менингиома, глиома) при нейрофиброматозе встречаются чаще, чем в общей популяции. Иногда обнаруживаются диффузные разрастания шванновских клеток и фибробластов, в результате чего образуются плексиформные невромы. Эти опухоли могут вызывать уродливые деформации, часто прорастая в нижерасположенную кость. Возможно также формирование костных кист. Большинство из этих сопутствующих опухолей редко наблюдаются в младенческом и детском возрасте, однако глиома зрительного нерва и хиазмы представляет исключение. Последнее состояние всегда следует принимать во внимание при дифференциальной диагностике в случаях односторонней (реже двусторонней) слепоты, проптоза и паралича наружных глазных мышц у детей, особенно при наличии признаков болезни Реклингхаузена. Диагноз подтверждают с помощью компьютерной томографии (КТ). Редким, но довольно характерным изменением при нейрофиброматозе является пульсирующий экзофтальм, обусловленный врожденным отсутствием части клиновидной кости. Редкой сопутствующей патологией бывает феохромоцитома. Примерно в 5—10% случаев нейрофиброматоза одна из опухолей приобретает злокачественный характер.
Сопутствующими нарушениями при нейрофиброматозе бывают фиброзная дисплазия, врожденные аномалии позвонков, локальный гигантизм конечности, субпериостальные костные кисты и псевдоартроз большеберцовой кости. Распространен сколиоз, так что нейрофиброматоз следует отнести к числу причин нейрогенного и миогенного кифосколиоза (другими являются сирингомиелия, атаксия Фридрейха, прогрессирующая мышечная дистрофия и полиомиелит). У некоторых больных с нейрофиброматозом диагностируют стеноз сильвиева водопровода и обструктивную гидроцефалию. Иногда наблюдают также умеренную задержку психического развития, обусловленную, вероятно, аномалиями развития коры головного мозга. Могут встречаться spina bifida, гипоспадия, глаукома и слоновость. У больных с нейрофиброматозом обнаружены стенозы сосудов (почек, головного мозга и легких).
Примерно у 30% пациентов нейрофиброматоз выявляют случайно во время обычного осмотра, причем больные не предъявляют жалоб. Другие больные (тоже около 30%) обращаются за консультацией по поводу косметических нарушений. Остальные имеют тот или иной неврологический синдром. У больных с выраженной неврологической симптоматикой можно наблюдать лишь незначительные кожные изменения. Никаких методов лечения, кроме резекции опухолей, вызывающих клинические нарушения, не существует.
Туберозный склероз. Это аутосомно-доминантное заболевание проявляется судорожными припадками, интеллектуальной недостаточностью и аденомами сальных желез. Последние имеют вид множественных напоминающих бородавки образований, расположенных преимущественно в форме «бабочки» на щеках, носу и лбу. Размеры их колеблются от 0,1 до 1 см. Они возвышаются над поверхностью кожи и имеют розовую или розовато-желтую окраску. Кроме того, кожа в поясничной области истончается, становится шероховатой с желтоватым оттенком («шагреневая кожа»). Первоначально кожные изменения имеют вид гипопигментированных пятен, по форме напоминающих листья ясеня («белые пятна»). Они локализуются на туловище и конечностях и хорошо видны при ультрафиолетовом освещении (под лампой Вуда). От аваскулярных невусов и витилиго они отличаются размерами, очертаниями и имеют большую диагностическую ценность, часто оказываясь самым ранним указанием на этиологию умственной отсталости и детской эпилепсии. Интеллектуальная недостаточность может оставаться относительно стабильной по степени выраженности или прогрессировать. Эпилептические припадки, как правило, бывают генерализованными, реже — фокальными. Перечисленные нарушения могут сочетаться с опухолями сетчатки и другими видимыми аномалиями.
У пациентов с наиболее тяжелой формой туберозного склероза отмечают выраженную умственную отсталость, но не все они являются глубокими инвалидами. В общетерапевтических клиниках нередко приходится видеть пациентов со средним уровнем интеллекта, эпилептическими припадками и незначительными кожными изменениями. Иногда в случаях очагового церебрального синдрома при биопсии выясняется, что в основе его лежат типичный «бугорок» или сопутствующая глиома, но ранее больному не ставили диагноз туберозного склероза. Изучение родословной часто не дает результата, поскольку около 50% случаев оказываются спорадическими и, вероятно, обусловливаются мутацией.
Патологоанатомически кожные поражения представляют собой фибромы, а не истинные аденомы. Некоторые из них пронизаны сосудами, и в них определяются телеангиэктазии. Участки поражения мозга образованы аномально сформированной корой с выраженным астроглиозом и своеобразной «смесью» из глиобластом и гигантских нервных клеток. Иногда отмечают кальцификацию. Субэпендимарная глиальная ткань образует узелки, которые выступают на стенках желудочков и бывают видны при КТ. Довольно часто рабдомиома сердечной мышцы сочетается с туберозным склерозом. Опухолевые мальформации можно наблюдать также в почках, печени, надпочечниках и поджелудочной железе.
В постановке диагноза помогает КТ. Выявляются узлы кальцификатов, особенно в височных долях и вблизи желудочков. Если они достигают больших размеров, то могут привести к обструкции отверстия Монро и вызвать одно- или двустороннюю гидроцефалию. Центр узла характеризуется более высокой плотностью при введении контрастного вещества, чем периферия. На границе между корой и белым веществом нередко обнаруживают зоны пониженной плотности. Электроэнцефалограмма носит патологический характер, но не имеет специфических особенностей. В СМЖ изменений чаще всего не выявляется, но иногда в ней определяют увеличение общего содержания белка.
Лечение симптоматическое, при необходимости опухоли удаляют. Прогноз у лиц старше 30 лет неблагоприятный. Летальный исход обусловлен эпилептическими припадками, сопутствующими опухолями и интеркуррентными заболеваниями. В обязанности врача входит осуществление генетического консультирования.
Церебеллоретинальный гемангиобластоматоз (синдром Гиппеля—Линдау). Данный синдром проявляется в виде сосудистых мальформаций сетчатки и мозжечка. Поражения сетчатки представлены капиллярными ангиомами, обычно множественными, которые вызывают прогрессирующую потерю зрения; патологические изменения в мозжечке характеризуются медленно растущей гемангиобластомой, а нередко — множественными ее очагами с выраженной наклонностью к кистоообразованию, что делает необходимым хирургическое удаление опухоли; наблюдаются также спинальные и медуллярные гемангиобластомы. У больных отмечают прогрессирующую мозжечковую атаксию, головные боли, отек дисков зрительных нервов. Иногда с поверхности головы прослушивается сосудистый шум. Полицитемию, возможно, связанную с образованием эритропоэтина, обнаруживают во многих случаях, у некоторых больных она исчезает после удаления опухоли. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, но довольно часто возникает спорадически. Изредка эти опухоли диагностируют у детей. О возможности такого диагноза важно помнить при обследовании всех больных с синдромом мозжечковой опухоли (см. гл. 345). Ретинальные изменения — существенный компонент болезни Гиппеля—Линдау — отмечают не у всех больных. Как правило, возникает гемангиобластома мозжечка, но лишь в числе прочих аномалий, включающих ангиомы и кисты печени, поджелудочной железы, почек, а также опухоли придатка яичка и почки (последние могут стать причиной летального исхода). При этой и других формах факоматозов возможно появление феохромоцитомы. У некоторых больных наблюдают сирингомиелию, и если провести тщательное обследование, то гемангиобластому часто удается выявить у пациентов с сирингомиелитической полостью на том или ином уровне.
При гемангиобластоме мозжечка показано хирургическое лечение, и если опухолевый узел обнаруживают в стенке кисты и удаляют, то результаты вмешательства оказываются прекрасными. Если опухоль удалить не удается в связи с ее размерами или множественностью, то можно рекомендовать лучевую терапию. Поражения сетчатки, если они небольшие, можно остановить в развитии с помощью фотокоагуляции.
Эицефалотригеминальный синдром (болезнь Штурге—Вебера). Болезнь характеризуется капиллярными или кавернозными гемангиомами, появляющимися на одной стороне лица (но не всегда) в пределах зоны кожной иннервации тройничного нерва, а также преимущественно венозными гемангиомами на мягкой мозговой оболочке над затылочной, теменной и лобной долями с той же стороны. Внутричерепные и кожные поражения можно наблюдать независимо друг от друга. Болезнь возникает, как правило, спорадически; семейные случаи являются исключительными.
Патологоанатомически кора, расположенная под патологически измененными оболочечными сосудами, подвергается прогрессирующему поражению, вероятно, обусловленному замедлением кровотока с последующей гипоксией; в некоторых случаях внутри очага поражения образуется кальциевая полоска, повторяющая ход борозды, определяет характерный рентгенографический признак «рельсовой колеи». Редко сопутствующей аномалией бывают лежащие в глубинных структурах артериовенозные мальформации.
Первым неврологическим симптомом обычно служат фокальные судорожные приступы на стороне, противоположной поражению кожи. После некоторых припадков возможно развитие преходящего (паралич Тодда) или стойкого паралича. Самые частые расстройства — паралич, утрата чувствительности и стойкий дефект полей зрения — могут начинаться незаметно, медленно прогрессировать или возникать апоплектиформно. Часто встречается слепота глаза на стороне невуса, которая почти всегда обусловлена глаукомой. Большинство пациентов с этим заболеванием живут довольно долго (многие годы), но часто имеют резидуальный интеллектуальный дефект и гемипарез.
Как правило, очаги изменений слишком обширны и не могут быть полностью подвергнуты хирургическому лечению. При резистентном течении эпилепсии некоторые хирурги рекомендуют гемисферэктомию. Показано применение антиконвульсантов, однако иногда судорожные припадки не поддаются контролю.
Гемангиомы туловища и верхних или нижних конечностей могут сочетаться с сосудистыми мальформациями спинного мозга (синдром Клиппеля—Треноне—Вебера). Иногда наблюдается гипертрофия конечности. Сосудистая мальформация может стать источником кровоизлияния в спинной мозг и явиться причиной инфаркта нервной ткани, вызвав тем самым развитие спинальных двигательных и чувствительных расстройств. Хирургическая ревизия с декомпрессией редко дают положительные результаты.
Атаксия-телеангиэктазия (см. гл. 256). Данное состояние привлекает к себе значительный интерес в связи с теоретическими представлениями об особенностях его этиологии и патогенеза. Наследуемое по рецессивному типу, неврологически оно характеризуется прогрессирующей мозжечковой атаксией, апраксией движений глазных яблок и хореоатетозом, возникающими в детском возрасте. Не все неврологи расценивают это заболевание как факоматоз в связи с его прогрессирующим течением и сопутствующими иммунными нарушениями. Телеангиэктазии на конъюнктиве глаз и коже, особенно около ушных раковин, на шее, сгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов, появляются несколько позже в детском или подростковом возрасте. У многих больных отмечают рецидивирующие инфекционные поражения легких и синусов и обнаруживают дефицит IgA и дефект замедленной клеточной гиперчувствительности. Диагноз подтверждается на основании выявления нарушений гуморального и клеточного иммунитета, увеличения уровней альфа-фетопротеина и цитогенетических аномалий, фибробласты и лимфоциты, взятые у пациентов с данной патологией, характеризуются повышенной радиочувствительностью in vitro, обусловленной недостаточностью ферментных систем, восстанавливающих ДНК. Сопутствующие патологические изменения характеризуются распространенной гибелью клеток Пуркинье мозжечкаи, возможно, дегенерацией нейронов подкорковых узлов. Установлена также дисплазия тимуса. Смерть наступает на втором или третьем десятилетиях жизни от инфекции или ретикулоэндотелиальной опухоли.
Семейная вегетативная дисфункция (синдром Райли—Дея). Это заболевание характеризуется вегетативной нестабильностью (нарушенное потоотделение, утрата вазомоторного контроля, лабильная гипертензия), расстройствами вкуса в связи с отсутствием грибовидных сосочков, снижением болевой и температурной чувствительности, гипорефлексией, эпизодической лихорадкой, приступами рвоты, отсутствием слезотечения, анестезией и ульцерацией роговицы. Семейная вегетативная дисфункция — аутосомно-рецессивное заболевание, демографически ограниченное евреями семейной группы ашкенази.
Клинические признаки проявляются вскоре после рождения и характеризуются затруднениями при кормлении (дисфагия) и двигательными нарушениями, которые становятся все более отчетливыми в детском возрасте. До взрослого возраста доживают лишь немногие больные, поскольку смертность в этой группе высока из-за рецидивирующих легочных инфекций, сопровождающихся неадекватными вегетативными реакциями. Существенной проблемой для большинства больных служит эмоциональная лабильность. Интеллектуальные способности у одних пациентов находятся в пределах нормы, тогда как у других они снижены, физический рост в силу неясных причин замедлен, при этом прослеживаются тенденция к пониженному питанию и сколиозу. Описаны нейропатические суставы (Шарко) в связи с отсутствием болевой чувствительности и сопутствующими травмами.
Подтверждения нарушений со стороны вегетативной нервной системы основываются на результатах специальных тестов, таких как отсутствие покраснения кожи после введения гистамина и штрихового раздражения кожи (утрата аксонального рефлекса) и гиперчувствительность как к холинергическим, так и к адренергическим средствам. Скорость проведения импульсов по периферическим нервам снижена. Количественные патологоанатомические исследования периферической и вегетативной нервной системы показали значительное уменьшение аксонов мелкого калибра в периферических нервах (чем может быть объяснено снижение болевой и температурной чувствительности) и уменьшение числа мелких нейронов в межпозвоночных узлах, симпатических и цилиарных ганглиях (которые могут лежать в основе некоторых симптомов вегетативной дисфункции). Первичный ферментативный дефект установить не удалось. Интермедиолатеральные клеточные столбцы спинного мозга находятся в нормальном состоянии, как и остальные структуры ЦНС.
При проведении дифференциального диагноза необходимо принимать во внимание другие формы полинейропатического поражения тонких волокон, сопровождающиеся аналгезией и вегетативной дисфункцией (включая врожденную нечувствительность к боли и амилоидоз) (см. гл. 355). а также синдром Шая—Дрейджера (дегенеративное заболевание клеток боковых рогов спинного мозга и подкорковых узлов) (см. гл. 350).
Бетанехол способствует контролю приступов рвоты, усилению слезоотделения и снижению риска легочной аспирации. Для стабилизации нейропатических суставов требуются ортопедические мероприятия. Больным следует избегать травматизации и проводить тщательную обработку ран.
Заболевания, сопровождающиеся задержкой развития
Нарушения двигательной функции (детский церебральный паралич)
Данные неврологические дефекты характеризуются непрогрессирующими нарушениями двигательной функции, возникающими в младенческом или детском возрасте. Такие состояния принято обозначать термином «церебральный паралич». Его используют в качестве общего названия, обозначающего непрогрессирующие, стационарные расстройства двигательной функции, наблюдаемые с рождения или с раннего возраста и вызываемые разнообразными энцефалокластическими повреждениями ЦНС во время беременности, перинатального периода и периода новорожденности. Большинство случаев — это результат ишемически-гипоксических повреждений, но такой же исход иногда могут иметь инфекции, кровоизлияния и травмы. Семейные (наследственные), метаболические и дегенеративные болезни из данной классификации должны быть исключены.
Формы церебрального паралича обозначаются в соответствии с особенностями двигательных расстройств. Самая распространенная форма, на долю которой приходится около 50% случаев церебрального паралича, — это спастическая диплегия (в названии подчеркивается спастичность в парных конечностях, но на практике она преобладает в ногах); ее считают наименее тяжелой. Лишь примерно у 8% пациентов со спастической диплегией отмечают умственную отсталость. Большинство таких больных могут передвигаться самостоятельно. Тугоподвижные, неловкие движения нижних конечностей, которые постоянно удерживаются в положении разгибания и приведения, обычно не привлекают внимания в первые несколько недель или месяцев после рождения. У некоторых пациентов возникают эпилептические припадки. Нередко наблюдается задержка сроков становления всех функций по сравнению с нормальными и в особенности тех. которые зависят от развития двигательной системы. Уже при первых попытках ходьбы, обычно предпринимаемых гораздо позднее, чем это бывает у здоровых детей, обнаруживаются характерные позы, которые ребенок принимает, находясь в положении стоя и при ходьбе. Ригидность в нижних конечностях нарастает при ходьбе короткими шагами, причем каждая нога перемещается по дуге круга; часто аддукция выражена настолько, что сопровождается перекрещиванием ног (ходьба в виде «ножниц»), при этом голени вывернуты кнаружи, стопы согнуты и обращены внутрь и пятки не касаются земли. У подростков и взрослых больных ноги укорочены и выглядят небольшими, но мышцы не подвергаются значительной атрофии. При исследовании пассивных движений в конечностях обнаруживают выраженную спастику в экстензорах и аддукторах, а также небольшое укорочение икроножных мышц. Кисти и руки страдают незначительно или остаются интактными; иногда можно обнаружить неловкость и тугоподвижность пальцев. У некоторых больных заметны выраженная слабость и спастика. Речь может быть как четко артикулированной, так и довольно невнятной; иногда лицо застывает в выражении спастической улыбки. Сухожильные рефлексы повышены, больше в ногах, чем в руках, и выявляются разгибательные стопные рефлексы. Функции сфинктеров обычно не нарушены, хотя часто способность контролировать их у больных детей появляется несколько позднее, чем у их здоровых сверстников. У некоторых пациентов имеются атетоидные установки и движения мускулатуры лица, языка и кистей рук. которые могут скрывать слабость, связанную с поражением пирамидных путей. Существуют также атактическая и гипотоническая формы.
Данное состояние следует дифференцировать от семейных типов спастического парапареза, представляющих собой хорошо известные нозологические формы (см. гл. 353).
Спастическая тетраплегия, характеризующаяся спастическим повышением мышечного тонуса во всех четырех конечностях (обычно ноги страдают в большей степени, чем руки), составляет 30% от общего числа случаев церебрального паралича. У детей с такой формой заболевания обычно наблюдается значительная задержка психического развития, они неспособны к самостоятельному передвижению. Спастическую гемиплегию диагностируют у 10% больных с церебральным параличом. Таких больных можно условно разделить на следующие группы: от 60 до 75% из них имеют нормальный интеллект; у 30% отмечают эпилептические припадки; примерно 25% страдают умственной отсталостью. При этом у пациентов с врожденной гемиплегией и эпилептическими припадками показатели интеллекта более низкие. Остальные формы церебрального паралича представлены 10% случаев. К их числу относятся хореоатетоидная, атактическая, дистоническая и атоническая формы. Встречаются смешанные формы, характеризующиеся как признаками спастичности, так и задержкой психического развития. У пациентов, имеющих сочетание церебральной диплегии и атаксии, затруднения при стоянии и ходьбе невозможно объяснить спастикой или параличом. Ведущими симптомами у них являются дискоординация, близкая к таковой при заболеваниях, связанных с поражением мозжечка, и гипотония. Двигательный дефект может быть настолько выраженным, что пациент никогда не сможет научиться самостоятельно сидеть и стоять; при этом мышцы имеют нормальную величину, а произвольные движения хотя и ослаблены, но возможны во всех конечностях. При более легком течении становление навыков сидения, стояния и ходьбы всего лишь задерживается, но по мере взросления проявляются симптомы мозжечковой атаксии и тремор. В дальнейшем может наступить относительное улучшение. Сухожильные рефлексы сохранены, обнаруживаются сгибательные и разгибательные стопные рефлексы. Многие из таких больных страдают выраженной аменцией и отставанием речевого развития. Чистая хореоатетоидная форма может сочетаться с поразительной сохранностью интеллекта. С другой стороны, атоническому варианту церебрального паралича неизменно сопутствует грубая задержка психического развития.
Иногда встречается инфантильная тетраплегия, не сопровождающаяся нарушениями интеллекта и вовлечением в процесс бульбарной мускулатуры. Она обусловлена поражением спинного мозга на высоком шейном уровне. В отдельных случаях к развитию данного синдрома приводят кисты, опухоли и другие аномалии, но чаще всего он возникает у ребенка после разрыва шейного отдела спинного мозга, вызванного его натяжением во время трудных родов при ягодичном предлежании. По аналогии с этим при параплегии со слабостью или параличом, ограниченными лишь нижними конечностями, очаг поражения может иметь как церебральную, так и спинальную локализацию. Нарушения функций сфинктеров и утрата чувствительности ниже определенной границы на туловище всегда свидетельствуют о спинальной локализации патологического процесса. Врожденные кисты, включая редко встречающиеся спинальные арахноидальные кисты, опухоли и диастематомиелия чаще вызывают параплегию, чем тетраплегию. Еще одной причиной инфантильной параплегии является спинальный инфаркт, обусловленный тромботическими отложениями при катетеризации пупочной артерии.
Сопутствующие церебральному параличу патологоанатомические изменения обусловлены преимущественно ишемически-гипоксическими повреждениями незрелого мозга вследствие асфиксии. Установлено, что в 50% случаев имеет место антенатальная асфиксия, в 40% — интранатальная и в 10% — постнатальная асфиксия. Благодаря современным акушерским методам удалось снизить частоту перинатальной асфиксии с 4 до 0,5%. Формирование того или иного варианта церебрального паралича зависит от локализации и тяжести гипоксически-ишемического поражения. Спастическая диплегия. вероятно, вызвана ишемически-гипоксическими некротическими повреждениями, располагающимися вблизи дорзолатеральных поверхностей боковых желудочков, которые считаются конечными зонами артериального кровоснабжения у недоношенных детей. Более распространенные ишемически-гипоксические очаги приводят к обширной кистозной деструкции центрального белого вещества полушарий (глубокой локализации), обусловливающей развитие тетраплегии с интеллектуальной недостаточностью. При гипоксически-ишемических нарушениях у доношенных новорожденных в патологический процесс вовлекаются парасагиттальные и теменно-затылочные кортикальные зоны смежного кровоснабжения, гиппокамп. таламус и полушария мозжечка (поверхностные очаги). К врожденной гемиплегии приводит окклюзия средней мозговой артерии (вероятно, вторичного характера на фоне гипоксии и ишемии), в результате чего формируется полушарная порэнцефалия; в ее основе может лежать также более диффузное и частичное поражение полушария. Cohen и Duffner показали, что если в дальнейшем при КТ обнаруживают изменения коры больших полушарий, то возрастает вероятность эпилептических приступов и субнормального интеллекта.
Хореоатетоидная форма церебрального паралича обычно является результатом интранатальной асфиксии и гипоксии. Она коррелирует с патологоанатомической картиной status mannoratus — частичным поражением подкорковых узлов, характеризующимся потерей нейронов, глиозом и уплотнением миелиновых волокон.
Атактическая форма церебрального паралича обычно сочетается со склеротическими изменениями в мозжечке. Нередко присутствуют также другие типы поражений больших полушарий, которые рассматривались выше.
Клиническую картину, сходную с описанной, можно наблюдать после перенесенных в постнатальном периоде болезненных состояний, включая менингит, энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса, эпилептические припадки, травму, субдуральную гематому, повреждения сосудов. У недоношенного новорожденного ишемия, за которой следует гиперперфузия, может закончиться кровоизлиянием в зоны перивентрикулярного эмбрионального матрикса, боковые желудочки и паренхиму больших полушарий. Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) отмечается примерно у 40% недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, нуждающихся во вспомогательном дыхании, и может оказаться причиной гидроцефалии и задержки психомоторного развития. По-видимому, гипоксически-ишемическая травма независимо от кровоизлияния оказывает влияние на исход неврологических нарушений у таких новорожденных.
Ядерная желтуха (билирубиновая энцефалопатия) — это специфическая форма патологии новорожденных, которую можно рассматривать вместе с церебральным параличом. Она проявляется хореоатетозом, глухотой, ограничением сочетанного поворота глазных яблок вверх и иногда задержкой психического развития.
Степень поражения варьирует от легкой до тяжелой. Могут наблюдаться как атетоз, так и атаксия, а у некоторых пациентов также ригидность конечностей, в связи с чем весь симптомокомплекс напоминает церебральную спастическую диплегию, сочетающуюся с насильственными движениями. Патологоанатомические изменения у выживших больных характеризуются гибелью нервных клеток и глиозом в субталамическом ядре Льюиса, бледном шаре, таламусе, глазодвигательных и слуховых ядрах. Эти изменения обусловлены гипербилирубинемией. У новорожденного несвязанный билирубин способен проникать через слабо развитый гематоэнцефалический барьер в перечисленные подкорковые и стволовые ядра, на которые он оказывает прямое токсическое действие, еще более усиливающееся в результате ацидоза и гипоксии.
Задержки психического развития
Обследование пациентов с умственной отсталостью (не только детей, но и взрослых) представляет особую проблему для врачей. Они не в состоянии сообщить необходиые анамнестические сведения, поэтому приходится больше полагаться на объективную симптоматику, чем на субъективные жалобы. Зачастую трудно провести диагностические исследования, больные не могут самостоятельно выполнять лечебные программы. Кроме того, реакция таких больных на лекарственные средства и эпизоды возбуждения бывают выраженными и непредсказуемыми. Распознавание этиологии задержки психического развития имеет существенное значение при проведении генетического консультирования для членов семьи больного.
Случаи задержек психического развития ставят перед врачом сложные задачи. На нем лежит ответственность за выяснение и предупреждение причинных факторов умственной отсталости (как генетических, так и внешней среды), диагностику задержки психического развития, генетическое консультирование, устранение состояний, обусловивших умственную отсталость, рекомендации по социальной и образовательной реабилитации больных, лечение при нарушениях поведения, сопутствующих интеллектуальной недостаточности. Врач-педиатр должен решать вопросы дифференциальной диагностики задержки психического развития с глухотой, расстройствами речи и двигательного развития, а также общими заболеваниями. Генетическое консультирование входит в компетенцию специалистов-генетиков. Нейропсихофармакологи могут способствовать улучшению состояния некоторых больных с задержками психического развития, страдающих нарушениями контроля поведения и эмоций, а также эпилептическими припадками.
Клинические проявления задержки психического развития различить довольно легко. Это неадекватное поведение, неспособность разумно оценить свое заболевание, замедление двигательного развития, неспособность к обучению и неудовлетворительная успеваемость в школе, отсутствие представлений о времени и пространстве. Больные не могут выполнять какую-либо работу, требующую терпения и определенных навыков, а способны лишь к осуществлению самых простых заданий и неквалифицированному труду.
Дифференцирование различных типов задержек психического развития по клиническим критериям облегчается при использовании классификационной схемы, приведенной в табл. 351-1.
В связи с широким спектром заболеваний, обусловливающих задержку психического развития, примерно половина от общего числа случаев умственной отсталости в настоящее время не может быть отнесена к той или иной специфической этиологической группе на основании клинических критериев. Вероятно, эти случаи являются последствиями множества наследственных и приобретенных патологических состояний, нарушающих развитие мозга. Многие из известных неблагоприятных факторов, воздействующих во время беременности и раннего периода жизни, рассматривались выше. Встречается много случаев, когда пациенты происходят из семей, в которых у других родственников отмечается умственная отсталость или другие психические заболевания; при этом наследственные факторы могут быть полигенными. Создается впечатление о существовании болезней другой группы, обусловленных моногенным дефектом и поражающих только головной мозг. Эта группа недостаточно охарактеризована клинически и патологоанатомически, она включает несколько типов недоразвития коры мозга. В последнее время особое внимание привлечено к
Таблица 351-1. Клиническая классификация непрогрессирующих типов задержки психического развития
I. Интеллектуальный дефект сочетается с аномалиями развития вне нервной системы А. С краниоскелетными аномалиями
1. Микроцефалия
2. Макроцефалия
3. Гидроцефалия (включая миеломенингоцеле при аномалии Арнольда — Киари и другие церебральные аномалии)
4. Синдром Дауна (монголизм)
5. Кретинизм (врожденный гипотиреоз)
6. Мукополисахаридозы (синдромы Гурлер, Гунтера и Сан-Филиппо)
7. Акроцефалосиндактилия (краниосиностоз)
8. Множественный врожденный артрогрипоз (некоторые случаи)
9. Редкие специфические синдромы: например, Рубинстайна—Тейби
10. Карликовость, низкий рост: форма Саккеля (с «птичьей» головой), Коккейна—Нила и др.
11. Гипертелоризм, синдромы, сопровождающиеся срединной расщелиной лица, агенезия мозолистого тела Б. Без изменений со стороны скелетных структур
1. Нейрокожные синдромы: туберозный склероз, синдром Штурге—Вебера, нейрофиброматоз
2. Синдром врожденной краснухи (глухота, слепота, врожденные пороки сердца, низкий рост)
3. Хромосомные болезни: синдром Дауна, некоторые случаи синдрома Клайн-фелтера (XXY), Тернера (ХО) (редко), фрагильная Х-хромосома.
4. Синдром Лоренса—Муна—Барде—Билля (пигментный ретинит, ожирение, полидактилия)
5. Поражения глаз: токсоплазмоз (хореоретинит), галактоземия (катаракта), врожденная краснуха (хореоретинит)
6. Синдром Прадера—Вилли (ожирение, недоразвитие половых органов)
II. Интеллектуальный дефект, не сопровождающийся аномалиями развития вне нервной ткани, но сочетающийся с очаговыми церебральными и другими неврологическими нарушениями А. Церебральная спастическая диплегия или тетраплегия Б. Церебральная гемиплегия, одно- или двусторонняя В. Врожденный хореоатетоз или атаксия
1. Ядерная желтуха (билирубиновая энцефалопатия)
2. Status marmoratus
Г. Врожденная атоническая диплегия
Д. Постгипогликемические, посттравматические, постменингитические и постэнцефалитические состояния
Е. Сочетающийся с другими нервно-мышечными заболеваниями (мышечная дистрофия, атаксия фридрейха и т. д.)
Ж. Церебральные дегенеративные заболевания (липидозы)
3. Синдром Леша—Найхана (хореоатетоз, агрессивное поведение с самоповреждением) III. Интеллектуальный дефект, не сочетающийся с признаками других аномалий развития и неврологических заболеваний (эпилепсия может иметь место или отсутствовать)
А. Простая задержка психического развития, семейная задержка психического развития
Б. Некоторые случаи энцефалокластических поражений (гипоксия, гипогликемия)
В. Детский аутизм
Г. Интеллектуальный дефект, сочетающийся с врожденными нарушениями метаболизма (фенилкетонурия, другие аминоацидурии, органические ацидурии)
Д. Врожденные инфекции (некоторые случаи врожденного сифилиса, цитомегаловирусной инфекции)
Е. Эпилептические энцефалопатии
существенной и полиморфной группе Х-сцепленных рецессивных заболеваний, вызывающих задержку психического развития у лиц мужского пола. В одной из подгрупп таких больных наблюдаются физические дегенеративные стигмы, в том числе макроорхидизм, прогнатия, большие размеры ушных раковин и долихоцефалия. При культивировании взятого у них клеточного материала в среде с дефицитом фолата удается идентифицировать Х-хромосомную аномалию, называемую ломкой (фрагильной) Х-хромосомой.
Среди большого разнообразия клинических форм задержек психического развития и даже в пределах группы больных со сходными показателями коэффициента интеллекта (IQ) наблюдаются значительные расхождения и контрасты по общему поведенческому функционированию. Некоторые умственно отсталые люди приятны в общении, дружелюбны и достигают вполне удовлетворительной социальной адаптации; это наиболее типично для простой задержки психического развития. Противоположностью является недостаточно изученный синдром аутизма, сочетающегося с задержкой психического развития различной степени выраженности, при котором ребенок или пациент более старшего возраста неспособен к межличностным контактам, включая языковое общение, и интересуется лишь неодушевленными объектами (см. ниже раздел «Аутизм»). Здесь не представляется возможным остановиться на всех формах задержки психического развития, но необходимо подчеркнуть, что при этом страдают все сферы интеллектуальной жизни и личности. Многие умственно отсталые люди вялы, апатичны, малоактивны. Другие проявляют непрекращающуюся гиперактивность, сопровождающуюся очень коротким удерживанием внимания, беспокойством и непрестанным исследованием окружающей обстановки, а также очень чувствительны к обидам и огорчениям. Им свойственны деструктивность и опрометчивая, неосторожная безбоязненность наряду с кажущейся странной невосприимчивостью к травмам. Некоторые пациенты безразличны как к наказаниям, так и к поощрениям. Улучшить состояние таких детей часто удается при назначении фенамина (амфетамин). Нередки и другие типы расстройств поведения, такие как бурная агрессивность и самоповреждения. Характерные формы двигательной активности у некоторых больных с тяжелой умственной отсталостью составляют ритмичные покачивания, повороты, стучание головой и подпрыгивающие движения. Больной может производить их в течение нескольких часов без видимых признаков утомления, часто сопровождая вокализациями. Ритмичные движения туловища наблюдаются в определенный период развития у многих здоровых детей, но они не столь постоянные и вычурные.
Совершенно ясно, что клинические данные и характеристики поведения пациентов с задержками психического развития не могут быть адекватно описаны лишь с помощью единственного показателя — IQ. Существуют и другие факторы, которые определяют социальные достижения умственно отсталых детей и могут указать направление их обучения и тренировки. К ним относятся специфические чувствительные и двигательные дефекты, такие как слепота и глухота, а также атетоз и гемиплегия; особые недостатки языка и речи; расстройства поведения, в том числе аутизм, агрессивность и гиперактивность; эпилептические припадки. С целью уменьшения выраженности данных дефектов могут быть предприняты определенные меры, включая назначение фармакологических средств, физиотерапии и тренировку поведения. Они становятся важнейшими условиями при функциональной диагностике и направлении усилий родителей и воспитателей на социальную адаптацию больного.
Меньшинство пациентов с глубокой умственной отсталостью (со значениями IQ 50—70) растут и развиваются во многих отношениях, не отличаясь от здоровых детей, и способны обучиться полезным профессиональным навыкам. Некоторые из них смогут работать под внимательным наблюдением руководителя. Все школьные занятия довольно безуспешны, и ремесленное обучение представляется более целесообразным, чем все другие формы образования.
Особые формы задержек психического развития. Некоторые формы задержек психического развития рассматриваются в других главах (см. гл. 305, 306, 307 и 316). В нижеследующих разделах обсуждаются лишь формы со своеобразными клиническими проявлениями, которые встречаются также и у взрослых.
Синдром Дауна. На долю этого уникального состояния приходится только около 1% от общего числа случаев снижения интеллекта, однако среди учащихся государственных школ для умственно отсталых детей больные с синдромом Дауна составляют примерно 30%. Степень задержки психического развития варьирует от легкой до тяжелой. Наблюдаются своеобразная конфигурация лица и отставание в росте. Многие физически дегенеративные стигмы синдрома Дауна распознаются уже в неонатальном периоде. Голова маленькая и округлая, лоб покатый. Низко расположенные уши имеют овальную форму и небольшие мочки. Глаза отставлены несколько вверх и кнаружи из-за присутствия медиального эпиканта, частично закрывающего угол глазной щели. Переносицы обычно нет или она слабо выражена. Рот полуоткрыт, а язык, как правило, увеличен, сильно «изборожден» и выдается вперед. На радужках выявляются серо-белые крапинки депигментации (пятна Брашфилда). Мизинцы часто укорочены и искривлены кнутри (клинодактилия) из-за гипоплазии средней фаланги. Кисти широкие и короткие, с единственной поперечной складкой на ладонях. У некоторых больных обнаруживают помутнение хрусталиков и врожденные пороки сердца (дефекты перегородок). При рождении дети имеют средние размеры тела, но в последующие периоды жизни для них типична низкорослость.
Мозг имеет округлую форму, соответствующую очертаниям черепа, сниженную массу и относительно простую конфигурацию борозд. Типично уменьшение размеров лобных долей и верхних височных борозд.
Смертность высока в первые годы жизни и обусловлена обычно инфекциями дыхательных путей, поражением сердца и лейкозом. Среди тех больных, которые доживают до взрослого возраста, многие страдают ранней формой церебральной дегенерации Альцгеймера (начинающейся у них в большинстве случаев до 40-летнего возраста).
Более высокий риск рождения детей с синдромом Дауна имеют женщины старшего возраста, чем более молодые. Средний возраст матерей к моменту рождения больных детей составляет 37 лет. Синдром Дауна детерминируется трисомией хромосомы 21 или транслокацией частей этой хромосомы. Эти изменения можно диагностировать внутриутробно при помощи амниоцентеза.
Кретинизм и детский гипотиреоз. Истинный эндемический кретинизм и эндемический зоб обусловлены недостаточностью йода и широко распространены в отдаленных районах земного шара, где выраженный дефицит йода не корригируется. Кретины, родившиеся от матерей, страдающих йодной недостаточностью, имеют необратимый сурдомутизм, умственную отсталость, спастику в конечностях, ригидность в покое и при ходьбе.
Болезнь диагностируют внутриутробно, если у матери находят дефицит йода и мозг плода развивается в условиях недостаточного обеспечения материнским тироксином и неполн
Дата добавления: 2016-03-05; просмотров: 1186;