ГЛАВА 350. ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ 3 страница

Принципы медикаментозного лечения описаны Growdon. Согласно его рекомен­дациям, лекарственная терапия должна соответствовать нуждам больных, которые меняются в зависимости от стадии и преобладающих симптомов болезни. Наиболее эффективными препаратами, уменьшающими тремор покоя, обычно оказываются антихолинергические средства, среди них анаприлин (пропранолол) и гексамидин (примидон). L-дофа снижает акинезию и постуральную неустойчивость; антихоли­нергические средства оказывают слабое влияние на эти нарушения.

Решение о назначении лекарственного препарата и о его выборе определяется стадией заболевания. С этой целью рекомендуется использование шкалы Hoehn и Jahr:

Больным с нетяжелым состоянием (стадия I и II) медикаментозной терапии не требуется либо назначают лишь антихолинергический препарат или амантадин (аго­нист дофамина), или эти два препарата в комбинации. Леводопа показана на III. IV и V стадиях. В каждом случае необходимо применять самую низкую дозу, дающую достаточное улучшение; это позволяет свести к минимуму вероятность нежелательных побочных эффектов, таких как дискинезии, феномен «включения—выключения» и спутанность сознания, а также снижение эффективности препарата.

Все применяемые антихолинергические средства обладают способностью блоки­ровать мускариновые рецепторы и тем самым ослаблять холинергическую передачу. Они не только эффективно уменьшают тремор покоя при легкой форме болезни Паркинсона, ноих также можно назначать одновременно с леводопой при лечении более тяжелых форм. Антихолинергические препараты способствуют обратному раз­витию дистонии и паркинсонических симптомов, вызванных нейролептиками.

Доступными в настоящее время антихолинергическими средствами являются циклодол, бензтропин (Benztropine), бипериден и проциклидин. Обычная доза тригексиденидила составляет 1—2 мг 4 раза в сутки. Бензтропин обладает как антихо­линергическими, так и антигистаминными свойствами; рекомендуемая доза равна 0,5—1 мг 3 раза в сутки. Для каждого конкретного больного оптимальную дозу препаратов подбирают индивидуально. В низких дозах эти средства вызывают сухость во рту и лишь в редких случаях какие-либо другие побочные эффекты. Большие дозы следует назначать с осторожностью, поскольку у лиц пожилого возраста они могут спровоцировать дезориентацию, зрительные и тактильные галлюцинации, за­крытоугольную глаукому и задержку мочи. Антихолинергические средства способны обострять течение деменции, и их необходимо отменять при возниковении очевидных клинических признаков этого нарушения.

Анаприлин (пропранолол), бета-адренергический антагонист, уменьшает быстрочастотный тремор действия при болезни Паркинсона и при синдроме наследст­венного тремора. Обычная доза составляет 40—80 мг 3 раза в сутки. Применение препарата в больших дозах приводит к замедлению сердечного ритма и снижению кровяного давления, что особенно неблагоприятно для пациентов с ортостатической гипотензией. Метопролол, специфический бета-адренергический антагонист, также эффективен и более безопасен для пациентов с подозрением на астму. Показана также эффективность гексамидина (примидон) в дозе 50 мг перед сном. Если тремор не уменьшается через 1 нед, дозу можно увеличить до 250 мг в день. В настоящее время многие клиницисты начинают лечение именно с этой схемы.

Благоприятное действие мидантана (амантадин) при болезни Паркинсона обна­ружили случайно. Оно обусловлено способностью препарата высвобождать накоп­ленный дофамин из пресинаптических терминалей; в связи с этим он эффективен на более ранних стадиях болезни, до наступления дегенеративных изменений в большинстве дофаминергических нейронов. Препарат особенно эффективно умень­шает тремор. Обычная доза равна 100 мг 2 раза в день. Прием препарата в больших дозах может сопровождаться побочными эффектами, такими как кожные изменения (livido retfcularis), отек в области лодыжек, спутанность сознания. У некоторых пациентов сочетанное применение амантадина и леводопы более эффективно, чем назначение каждого из этих препаратов в отдельности.

Леводопа, способствующая повышению уровня дофамина в полосатом теле и восстановлению нейромедиаторного баланса между дофамином и ацетилхолином, уменьшает выраженность акинезии и постуральных нарушений ( и иногда тремора покоя) у 75% пациентов. В настоящее время леводопу назначают в комбинации с ингибитором дофа-карбоксилазы (карбидопой), который предотвращает разрушение леводопы в кровотоке и периферических тканях, но не проникает через гематоэн­цефалический барьер. В случае такого сочетанного применения оптимальный эффект достигается при более низких дозах леводопы, чем если бы этот препарат назначали отдельно. В комбинированном препарате (синемет) соотношение карбидопы и лево­допы составляет 1:4 (25 мг/100 мг) или 1:10 (10 мг/100 мг; 25 мг/250 мг). Общая доза леводопы может достигать 300—2000 мг в сутки. Относительные количества карбидопы и леводопы, а также время их приема нужно подбирать для каждого больного индивидуально. Хотя в настоящее время леводопа служит основным лекар­ственным средством при лечении пациентов с болезнью Паркинсона, ее можно применять в комбинации с антихолинергическими средствами, амантадином или бромокриптином.

Бромокриптин — агонист дофамина, действующий непосредственно на дофами­новые рецепторы в отличие от леводопы, которая в результате ферментативных процессов в мозге должна трансформироваться в дофамин. Бромокриптин эффективен при болезни Паркинсона, главным образом в комбинации с леводопой. Самостоятельно в дозах 15—30 мг в сутки препарат можно применять при нетяжелых ранних формах болезни. На более поздних стадиях может потребоваться назначение 50—100 мг в сутки. В случаях комбинированного применения с другими препаратами рекомен­дуются более низкие дозы, начиная с 2,5 мг 3 раза в сутки. Бромокриптин в дозе 20—30 мг в сутки оказался эффективным дополнением к терапии леводопой. Решение о применении бромокриптина и о величине дозы индивидуально для каждого больного. Побочные действия в основном сходны с таковыми леводопы.

Необходимо отметить, что, хотя современное лечение при болезни Паркинсона более эффективно, что все методы, которые были доступны до внедрения в клини­ческую практику леводопы, включая стереотаксическую хирургию, в этой области все еще остается много проблем. Прежде всего это связано с тем, что ни один из терапевтических методов не оказывает влияния на основной патологический про­цесс — нейрональную дегенерацию. А в ходе лечения в конце концов наступает такой момент, когда фармакотерапия больше не в состоянии компенсировать име­ющийся дефицит. Значительные трудности связаны с колебаниями или внезапными изменениями состояния больного на фоне приема препаратов (реакция «включе­ния—выключения»), развитием слабости и обездвиженности (акинезия), а также дискинезией, которые с течением лет становятся все более выраженными. Дискинезии характеризуются хореиформными или хореоатетоидными движениями, которые на поздних стадиях болезни перемежаются с акинезией, что обусловливается очень небольшим перепадом доз леводопы (от 50 до 100 мг). Определенную роль может играть нарушение абсорбции леводопы, поскольку продолжительные внутривенные вливания препарата приводят к стабилизации клинического состояния. Потеря те­рапевтической эффективности означает также, что если прежде однократная доза была действенной в течение 5—6 ч, то теперь это время ограничивается лишь одним часом. В некоторых случаях положительный результат достигается при более частом приеме уменьшенных доз препарата. Кроме того, иногда большей эффективностью обладают средства, действующие непосредственно на постсинаптический рецептор, такие как бромокриптин. Надавно было продемонстрировано, что временная отмена леводопы, рекомендовавшаяся в качестве метода коррекции длительных осложнений болезни Паркинсона, сопряжена с определенным риском и не способствует возра­станию эффективности леводопы.

Прогрессирующая деменция, которая в конце концов поражает 30—50% больных в поздние годы, может сделать их менее толерантными к медикаментозному лечению. В данной группе пациентов особенно выражены зрительные и тактильные галлюци­нации.

Почти у 50% пациентов с болезнью Паркинсона выражены симптомы депрессии. Рекомендации по лечению приведены в гл. 360.

Внедрение в практику метода стереотаксической хирургии, с помощью которого производится фокальная деструкция точно локализованных центральных структур мозга — главным образом вентролатерального ядра таламуса и бледного шара, контралатеральных стороне наиболее выраженной симптоматики, стало важным до­стижением в лечении лиц с болезнью Паркинсона.

Успехи, достигнутые при использовании леводопы, несколько уменьшили зна­чимость стереотаксического метода, достаточно эффективного при тщательном отборе больных, но не всегда безопасного и иногда приводящего к тяжелой инвалидизации. Нейрохирургическое лечение этим методом может быть рекомендовано лишь отдель­ным больным молодого возраста, находящимся в хорошем соматическом состоянии и имеющим выраженный односторонний тремор, сопровождающийся инвалидизацией или обезображиванием.

Стрионигральная дегенерация

Клинические проявления этого редко встречающегося синдрома имеют много общего с таковыми при болезни Паркинсона, тогда как патологоанатомические изменения при двух этих состояниях различны. Классическое клинико-патологическое описание принадлежит Adams, van Bogaert и Vander Eecken, которые наблюдали данное заболевание у четырех пациентов среднего возраста, не имевших положи­тельного семейного анамнеза. У троих отмечалась типичная клиническая картина болезни Паркинсона; один больной страдал ортостатической гипотензией, еще один — мозжечковой атаксией.

Гибель нейронов происходит главным образом в полосатом теле и черном веществе. В некоторых случаях этот процесс сочетается с прогрессирующими атактическими расстройствами, напоминающими оливопонтоцеребеллярную дегенерацию, в дру­гих — с дегенерацией вегетативных нейронов спинного мозга, сходной с таковой при синдроме Шая—Дрейджера, важным проявлением которого служит постуральная гипотензия (см. ниже). Выраженность паркинсонических симптомов, вероятно, обус­ловлена степенью поражения черного вещества и соотношением последнего с вов­лечением мозжечка и его связей. Подобные случаи представляют собой примеры полисистемной дегенерации, о чем говорилось выше.

Болеют, как правило, лица старше среднего возраста. Лечение противопаркинсоническими средствами обычно неэффективно. Меры. направленные на контроль гипотензии, см. в разделе «Синдром Шая—Дрейджера» (ниже и в гл. 12).

Синдром прогрессирующего супрануклеарного паралича (синдром Стила—Ричардсона—Ольшевского)

Данное заболевание, впервые четко описанное в 1963 г. Richardson, Steele и Olszewski. встречается среди лиц пожилого возраста, примерно в том же возрастном периоде, что и дрожательный паралич (болезнь Паркинсона). Более того, среди больных паркинсонизмом и обнаруживают основное число случаев этого заболевания.

Патологические изменения. При аутопсии при посмертном исследовании в крыше и покрышке среднего мозга, субталамических люисовых ядрах, вестибулярных ядрах и до некоторой степени в ядрах глазодвигательных нервов обнаруживают гибель нейронов и глиоз. Характерным признаком служит присутствие видимых при световой микроскопии нейрофибриллярных клубков, сходных с таковыми при болезни Аль­цгеймера. Однако электронно-микроскопическими исследованиями установлено, что от последних они отличаются своей ультраструктурой, так как состоят из прямых, а не из попарно скрученных филаментов. Причина заболевания неизвестна. Полагают, что определенную роль играет медленная вирусная инфекция.

Клинические проявления. Клинические признаки весьма своеобразны: наруше­ния равновесия и походки (больной может неожиданно упасть); ригидность мышц шеи и туловища, напоминающая проявления болезни Паркинсона; «маскообразное» выражение лица; тихий голос; выраженная флексорная или экстензорная дистония шеи; затруднение при взгляде вниз. Это ранние симптомы, и с любым из них больной может впервые обратиться к врачу. Кардинальным клиническим признаком считается офтальмоплегия. Типичны первоначальное нарушение вертикальных саккадических движений и потеря быстрого компонента оптокинетического нистагма, обычно с преимущественным вовлечением взора вниз по сравнению со взором вверх. По мере прогрессирования болезни страдают горизонтальные движения глазных яблок, но окуловестибулярные рефлексы остаются сохранными. Симптоматика нарастает на протяжении месяцев и даже до тех пор, пока у больного не разовьются анартрия, полная утрата произвольного контроля движений глаз и выраженная ригидность шеи и туловища. Признаки деменции обычно незначительны: забывчивость, замедление процесса мышления, апатия, нарушение навыков использования приобретенных зна­ний. Расстройств зрения, слуха, общей чувствительности нет; признаки вовлечения кортико-спинальных путей минимальны или отсутствуют. Предположение о данном диагнозе должно возникать во всех случаях, когда человек пожилого возраста вдруг начинает часто и без видимых причин падать при ходьбе, а при обследовании у него выявляют экстрапирамидные симптомы, сопровождающиеся ригидностью шеи и параличом сочетанного или вертикального взора.

Лечение. Лечение не дает каких-либо обнадеживающих результатов. Противопаркинсонические средства относительно мало эффективны, но попытаться их ис­пользовать все же целесообразно. Иногда применение леводопы или сочетанное назначение леводопы с антихолинергическим препаратом позволяет уменьшить вы­раженность некоторых симптомов.

Гидроцефалия с нормальным внутричерепным давлением

Гидроцефалия с нормальным внутричерепным давлением (ГНВД) представляет собой синдром сообщающейся гидроцефалии, при которой внутричерепной гипер­тензии нет или ее не обнаруживают. Здесь это состояние рассматривается в связи с частым его сочетанием с деменцией и расстройствами при ходьбе.

Патологические изменения и патофизиология. Хотя известно, что гидроцефалия может быть последствием менингита, черепно-мозговой травмы и субарахноидального кровоизлияния, у большинства пациентов с ГНВД нет указаний на эти заболевания в анамнезе. Как показали исследования с применением изотопной цистернографии, ГНВД представляет собой сообщающуюся гидроцефалию, обусловленную, согласно существующим представлениям, частичной облитерацией субарахноидального про­странства и нарушением реабсорбции СМЖ через арахноидальные грануляции. Воп­рос о том, возникают ли в процессе заболевания эпизоды повышения внутричерепного давления, в настоящее время дискутируется. У некоторых пациентов при длительном мониторинге обнаруживают флюктуацию давления СМЖ, включая так называемые плоское волны.

Клинические проявления. Обычно больной или его родственники сообщают о подостром начале (занимающем недели, месяцы и иногда годы) прогрессирующей интеллектуальной деградации, сопровождающейся замедлением движений и ограни­чением их объема, особенно при ходьбе. Какого-либо отличительного нарушения походки (см. гл. 16) нет. Обращает на себя внимание то, что больной стоит на широко расставленных ногах, ходьбу начинает медленно. У некоторых больных наблюдают признаки атаксии, гиперрефлексию в нижних конечностях и разгиба­тельные патологические стопные знаки. Недержанием мочи страдает менее 50% пациентов.

Дифференциальный диагноз. От болезни Паркинсона ГНВД дифференцируют на основании клинических признаков и реакции на синемет. Двустороннее поражение лобных долей, связанное с опухолью (глиома в форме «бабочки»), метастазами или инфарктом мозга, может быть идентифицировано с помощью КТ или ЯМР. Мультиинфарктная деменция, сопровождающаяся нарушениями походки, диагностируется по наличию очаговых, часто асимметричных неврологических симптомов и изменений при КТ. Иногда встречающийся у лиц пожилого возраста стеноз водопровода ха­рактеризуется гидроцефалией, головными болями, деменцией и недержанием мочи. При КТ и ЯМР можно видеть расширенный III желудочек и IV желудочек нормального размера.

Лечение. Диагностика может быть затруднена тем, что расширение желудочков и нарушение походки часто встречаются и при других дегенеративных поражениях мозга, особенно при болезни Альцгеймера. Давление СМЖ при ГНВД обычно нор­мальное (80—150 мм води. ст.). В некоторых случаях информативна изотопная цистернография, при которой определяется рефлюкс в желудочковую систему. Однако выявление желудочкового рефлюкса не позволяет достоверно судить о том, у кого из больных после хирургического шунтирования может наступить улучшение состо­яния. У некоторых больных временный регресс нарушений походки возможен после удаления 25—30 мл СМЖ. В тех случаях, когда деменция и нарушение при ходьбе развиваются постепенно и сопровождаются значительной вентрикулярной дилатацией, показано проведение хирургического шунтирования. Чаще производят вентрикуляр­но-перитонеальное шунтирование. Примерно у 40—70% пациентов после этой про­цедуры состояние улучшается. Изменения походки лучше поддаются коррекции с помощью шунтирования, чем деменция (см. обзор Black et al.).

Торсионная дистония (торсионный спазм, деформирующая мышечная дистония)

Этим клиническим термином обозначают состояние, характеризующееся нерит­мическими, относительно медленными непроизвольными движениями, которые при­водят к формированию патологических, иногда причудливых установок конечностей и туловища. В конце концов эти позы становятся более или менее фиксированными. В основе данного клинического синдрома могут лежать несколько патологических состояний, в том числе гипоксия новорожденных, болезнь Вильсона, пигментные поражения при болезни Галлервордена—Шпатца (рассматривалась выше), ганглиозидоз GM₁, атаксия-телеангиэктазия и билирубиновая энцефалопатия. Кроме того, существует группа болезней с различными типами наследственной передачи. Иногда сходное заболевание встречается в виде спорадических случаев у лиц старшей возрастной группы. Для обозначения как наследственных, так и спорадических случаев заболевания правильно использовать термин «торсионная дистония» (торсионный спазм, деформирующая мышечная дистония). Заболевания этой группы, как правило, прогрессирующие, а их этиология и патогенез неизвестны.

Патологические изменения. Несколько больных с деформирующей мышечной дистонией, не обусловленной ни одним из доступных диагностике вышеперечисленных процессов, были подвергнуты тщательному обследованию и подробному нейропатологическому изучению. Однако результаты этих исследований не прояснили пред­ставлений о патологоанатомической основе данного состояния, хотя во всех случаях предполагали поражения подкорковых узлов. При детальном исследовании, прове­денном Leman и Dyken и включавшем сопоставление результатов патологоанатоми­ческих исследований, наблюдаемых у больных с данными, полученными при изучении контрольного материала, не удалось продемонстрировать таких нейропатологических нарушений, которые могли бы объяснить клинические проявления болезни. Однако эти отрицательные результаты не следует расценивать как показатель «отсутствия болезни» мозга. По-видимому, патологоанатомические изменения при данном состо­янии нельзя обнаружить при помощи обычных гистопатологических методов. Вполне возможно, что более тщательные количественные исследования определенных попу­ляций нейронов и дальнейшие работы по патофизиологии нейромедиаторов прольют свет на сущность этого заболевания.

Клинические проявления. Двигательные нарушения охарактеризованы в гл. 15. На ранних стадиях непроизвольные мышечные сокращения носят интермиттирующий характер и варьируют по своей локализации и выраженности. Их влияние на двигательные функции обусловлено формированием патологических поз частей тела, участвующих в выполнении тех или иных движений. Нога на короткое время может сгибаться или разгибаться, плечо — приподниматься. Позднее в процесс вовлекаются мышцы языка, глотки, шеи, грудной клетки; на лице больного появляются гримасы, которые могут быть первым в течение нескольких лет и единственным симптомом заболевания. В тех случаях, когда болезнь дебютирует в раннем детском возрасте, она обычно довольно быстро прогрессирует, тогда как медленное течение характерно для ее начала в позднем детском или взрослом возрасте. Конечным же результатом является глубокая инвалидизация, сопровождающаяся грубыми деформациями поз туловища и контрактурами конечностей. Вовлечение мускулатуры лица и языка приводит к дефектам артикуляции, что в конце концов делает речь неразборчивой. Сухожильные и подошвенные рефлексы сохранены.

Самая тяжелая форма, встречающаяся почти исключительно среди евреев ашкенази, характеризуется появлением симптомов в детском возрасте после предшест­вовавшего периода нормального развития. Первоначально дистония обычно появляется в нижних конечностях и затем переходит, причем иногда довольно быстро, в гене­рализованную форму, сопровождающуюся глубокой инвалидизацией. Тип наследо­вания — аутосомно-рецессивный или доминантный с вариабельной пенетрантностью — пока еще окончательно не выяснен. При аутосомно-доминантном типе наследо­вания, отмечающемся главным образом в нееврейских популяциях, дебют заболевания приходится на более поздние годы (часто на середину взрослого возраста), и оно протекает легче. При этом поражаются сначала верхние конечности, а дистония часто остается ограниченной по своей распространенности. Течение болезни не столь безнадежное, как при форме с ранним началом. Наблюдающиеся в позднем возрасте спорадические случаи обычно сходны по своим клиническим проявлениям с ауто­сомно-доминантной формой; у таких пациентов не всегда может быть исключен доминантный тип наследования с неполной пенетрантностью.

Локальные дистонии

Помимо генерализованных дистоний, описанных выше, существует группа ло­кальных, или сегментарных дистоний, которые встречаются в виде спорадических случаев у взрослых лиц. Их насильственный характер и невозможность осознанного контроля со стороны больного отличают их от простых типов, привычных спазмов и манерности, рассматриваемых в гл. 15. Однако их часто расценивают как проявления истерии. Если мышечные сокращения частые и длительные, они сопровождаются тупыми болями, причину которых ошибочно приписывают спазмам.

Самым распространенным и известным типом локальной дистонии служит спа­стическая кривошея. Это заболевание встречается у взрослых лиц, причем женщины болеют несколько чаще, чем мужчины. Спастическая кривошея характе­ризуется насильственным поворотом головы в одну сторону — первоначально ин­термиттирующим, но затем постепенно усиливающимся до более или менее продол­жительного. У некоторых больных спастическая кривошея является первым прояв­лением генерализованной дистонии, но значительно чаще остается локальной и сегментарной.

Другой распространенный пример локальной дистонии у взрослых представляет собой писчий спазм, при котором дистонические установки и движения отме­чаются лишь во время выполнения определенных действий. В результате больной лишается возможности выполнять обычные действия, например писать ручкой или карандашом, тогда как другие виды двигательной активности с включением тех же групп мышц сохранены. Сходными нарушениями иногда страдают музыканты.

Сочетание блефароспазма и оромандибулярной дистонии — краниальная дистония — иногда обозначают как синдром Мейжа. Вовлечение в патологический процесс глоточной и дыхательной мускулатуры нарушает артикуляцию и приводит к формированию спастической дизартрии. Необходимо упомянуть, что аналогичные дистонические состояния (лице-шейная и более распространенные дискинезии) могут обусловливаться применением фенотиазина и близких к нему препаратов. Иногда они персистируют после отмены лекарственных средств — это состояние называют поздней дискинезией, которая нередко оказывается резистентной ко всем методам лечения.

Дифференциальный диагноз. При обследовании больных с подобными двига­тельными расстройствами всегда следует помнить о гепатолентикулярной дегене­рации (болезнь Вильсона) и проводить вое необходимые исследования с целью ее исключения (см. гл. 311). Прогрессирующее течение, возможный семейный анамнез отличают группу дегенеративных заболеваний от «симптоматических» дистоний, обусловленных инфекциями и метаболическими нарушениями, проявляющимися при рождении или в более поздние сроки. Между тем болезнь Галлервордена— Шпатца нельзя отдифференцировать лишь на основании клинических признаков. Не следует упускать из внимания такие редко встречающиеся нарушения, как ганглиозидоз GM₁ и другие болезни накопления липидов, которые могут начинаться во взрослом возрасте с дистонического синдрома, а также индуцированную меди­каментозными средствами (позднюю) дискинезию во всех случаях локальной или генерализованной дистонии у взрослых, особенно если они страдают или страдали психическими болезнями.

Лечение. Лечение очень сложное и часто неэффективное. При генерализованных дистониях лечение большинства пациентов обязательно нужно начинать с фармако­терапии, которую необходимо подбирать индивидуально. Marsden и Fahn, имеющие огромный опыт работы с больными этой группы, рекомендуют начинать лечение с антихолинергических препаратов, таких как циклодол или этопропазин (Ethopropazine), постепенно увеличивая их дозы до тех пор, пока не проявится их лечебное действие или непереносимые побочные эффекты. Авторы установили, что дети реагируют на такую терапию (им можно назначать до 80 мг циклодола в день) лучше, чем взрослые, у которых переносимость высоких доз хуже, обычно из-за расстройств психики. Следующей по эффективности группой лекарственных средств, тормозящих дистонические спазмы, являются бензодиазепины (например, диазепам). Эти препараты также применяют в высоких дозах, причем увеличивать дозы следует медленно и постепенно, как и в случае антихолинергических средств (до 80 мг диазепама в день). Опять-таки, дети переносят это лечение лучше, у них реже наблюдаются побочные эффекты (прежде всего сонливость). Комбинированное при­менение антихолинергических и бензодиазепиновых препаратов может быть более эффективным. Используют также агонисты и антагонисты дофамина, в некоторых случаях довольно успешно.

Ранее с целью лечения генерализованных дистоний осуществляли стереотаксические операции, но соотношение их риска с вероятностью достижения положитель­ных результатов оказалось не в пользу последней. Некоторым пациентам помогает более безопасная процедура — стимуляция шейного отдела спинного мозга. Однако этот метод следует рекомендовать лишь тогда, когда медикаментозное лечение ока­залось неэффективным.

Если проявления локальных дистоний не очень тяжелые и не приносят больному больших неудобств, то длительное экспериментирование с различными препаратами или хирургическое вмешательство вряд ли можно считать целесообразными. Иногда хорошие результаты дают методы биологической обратной связи. Процедуры хирур­гической денервации эффективны только в отдельных случаях, если патологическим процессом охвачена лишь очень ограниченная группа мышц (как это бывает при спастической кривошее). При лечении блефароспазма недавно были достигнуты успешные результаты временного характера при местном введении ботулинического токсина в круговые мышцы глаз. Growdon рекомендует для лечения больных с локальными дистониями нейролептики (антагонисты дофамина), в том числе гало­перидол и этаперазин. Важно подчеркнуть, что программу лечения необходимо вырабатывать индивидуально, с учетом потребностей каждого конкретного больного.

Семейный тремор

Одним из самых распространенных наследственных нарушений со стороны нервной системы у человека служит семейный тремор, сопровождающийся быстрочастотным тремором действия (6—8 в 1 с). Он может возникнуть в любом возрасте, но чаще — в подростковом и взрослом. Однажды появившись, он продолжается в течение всей жизни. Тип наследования — доминантный. Вероятно, во всех случаях заболевание не представляет собой одно и то же нарушение, поскольку у некоторых пациентов тремор более медленный, сходный с таковым при болезни Паркинсона, но при этом движения не замедленные, нет ригидности и сгибательных установок. У больных преклонного возраста это состояние называют сенильным тремором. Прием алкоголя угнетает быстрочастотные формы тремора точно так же, как и применение бета-адреноблокаторов (пропранолол) в дозе 20—40 мг 3 раза в день. Несколько более медленный ритмический тремор действия с частотой около 6 в 1 с не всегда поддается влиянию анаприлина (пропранолол) или алкоголя. В последние годы была обнаружена эффективность гексамидина (примидон) в дозе 50 мг перед сном; некоторые авторы рекомендуют его для первоначальной терапии. Если в течение недели приема препарата ре­зультатов нет, то дозу постепенно повышают до 250 мг перед сном. Как правило, тремор остается единственным нарушением, но у некоторых больных несколько лет спустя возможно развитие мозжечковой атаксии или экстрапирамидного син­дрома. Патологоанатомическая основа тремора неизвестна.