Внутривенная субтракционная дигитальная ангиография. 1 страница
Внутривенная субтракционная дигитальная ангиография представляет собой метод компьютерной реконструкции, разработанный для преодоления проблем, связанных с артериальной катетеризацией. Метод демонстрирует каротидную окклюзию или выраженный стеноз, но степень стеноза часто остается неуточненной. При данном исследовании можно пропустить почти полную окклюзию с нитевидным просветом сосуда и не удается адекватно охарактеризовать как поражения интракраниальных артерий, так и параметры коллатерального кровотока. При проведении субтракционной дигитальной ангиографии необходимы задержка дыхания, глотания и хороший минутный сердечный выброс — все это может оказаться проблематичным для больных, перенесших инсульт. Кроме того, значительные дозы контрастного вещества способны провоцировать стенокардию, застойную сердечную недостаточность и почечную недостаточность. Артериальное введение контрастного вещества, применяемое при дигитальной ангиографии, дает некоторые преимущества по сравнению с методикой внутривенного контрастирования, но сопряжено с тем же риском, что и традиционная ангиография. Обычно выбор наиболее безопасной для больного методики осуществляется в соответствии с клиническим опытом, накопленным в конкретном учреждении, где проводится обследование.
Получение изображений головного мозга. Совершенствование методов исследования инфарктов мозга, их размеров и локализации обусловлено развитием аксиальной компьютерной томографии (КТ), позитронной эмиссионной томографии и ядерного магнитного резонанса. Два последних метода в настоящее время находятся на стадии разработки. КТ позволяет оценить размеры и локализацию инфарктов мозга, располагающихся супратенториально, в том числе лакунарных инфарктов диаметром менее 0,5 см. Кроме того, КТ выявляет перифокальный отек и с меньшим постоянством — геморрагический инфаркт. Между тем в раннем периоде развития инфаркта при КТ не удается отграничить ишемизированную ткань от нормальной, в большинстве случаев с помощью КТ невозможно обнаружить инфаркты мозга, по крайней мере в первые 48 ч заболевания. Менее надежные результаты КТ дает при локализации инфаркта в стволе мозга, т. е. в вертебрально-базилярной системе кровоснабжения, в связи с артефактами, возникающими при движениях, и костными артефактами, а также малыми размерами многих инфарктов.
Измерение мозгового кровотока с помощью радиоактивного ксенона и позитронная эмиссионная томография с использованием меченых диоксида углерода и кислорода обеспечивают качественное и количественное томографическое определение мозгового кровотока. Применение этих методов не относится к рутинной клинической практике, и их не используют с целью терапевтического контроля. Метод протонного ЯМР применяют для точной идентификации распространенности и локализации зоны инфаркта в течение первых часов после его развития. С внедрением в клиническую практику магнитов с высокосиловыми полями (1,5—4 Т) может стать возможной визуализация in vivo регионарного ЯМР-спектра высокоэнергетических фосфатных соединений с последующим заключением о жизнеспособности ткани мозга. Если данная технология будет разработана, она позволит быстро оценивать реакцию ткани мозга на проводимое лечение.
Лечение транзиторных ишемических атак в каротидной системе. Лечение антикоагулянтами. При угрожающей окклюзии сонной или средней мозговой артерии, которую рассматривают в качестве причины ТИА, показана безотлагательная антикоагулянтная терапия гепарином. Неоспоримым аргументом в пользу выбора такого лечения может стать предполагаемый патофизиологический механизм инсульта. Но в связи с тем что нет опубликованных данных, свидетельствующих об эффективности или, наоборот, опасности этой терапии, ее следует расценивать как эмпирическую.
Еще более противоречиво и проблематично длительное проведение антикоагулянтной терапии варфарином натрия. Эффективность длительной антикоагулянтной терапии как способа предупреждения инсульта и снижения частоты ТИА сложно оценить по ряду причин: например, из-за отсутствия рандомизации, небольшого числа больных, отсутствия единого подхода при диагностике причин ТИА. Оценка результатов некоторых исследований отягощается еще и в связи с включением ТИА, вызванных не атероматозным поражением внутренней сонной артерии, и преходящей неврологической симптоматики, не обусловленной ишемией. Многие полагают, что длительное применение антикоагулянтов оказывает влияние на больных с ТИА в каротидной системе, не подлежащих хирургическому лечению по медицинским показаниям, или в том случае, если область поражения недоступна хирургическому вмешательству (каротидный сифон или ствол средней мозговой артерии). В связи с тяжелыми последствиями окклюзии средней мозговой артерии назначение антикоагулянтов рекомендуется больным с симптоматикой ТИА или малого инсульта на фоне резкого стеноза ствола средней мозговой артерии. Чтобы свести к минимуму опасность осложнений в виде кровотечений при употреблении варфарина натрия, определяемое протромбиновое время обычно не должно превышать его контрольные значения в 1,5 раза. Противопоказания к назначению антикоагулянтов четко определены и включают активно кровоточащую язву, злокачественную гипертензию, уремию, печеночную недостаточность и плохую переносимость препарата больным. Относительными противопоказаниями служат пожилой возраст, систолическое кровяное давление выше 190 мм рт. ст., наличие в анамнезе кровотечения, связанного с язвой или диатезом. Введение гепарина в виде коротких курсов способно воспрепятствовать развитию повторных ТИА и предотвратить полную закупорку в участке выраженного стеноза, пока больной ожидает проведения ангиографии, хирургической операции или назначения пероральных антикоагулянтов.
Лечение антиагрегантами. Действие антиагрегантов на течение ТИА и малых инсультов подвергается критике по тем же причинам, что и действие антикоагулянтов. Наиболее изученным препаратом, используемым с целью профилактики инсульта, является ацетилсалициловая кислота (аспирин). В ходе 8 рандомизированных исследований были испытаны один аспирин и аспирин в сочетании с другими антиагрегантами. Исследования показали, что один аспирин оказывает благоприятное действие, предотвращая развитие повторных ТИА и инсультов у больных, имеющих клиническую симптоматику. В другой работе, в ходе которой проводилась рутинная ангиография, высказано предположение о том, что аспирин эффективен у тех больных, у которых ТИА сочетаются с поражением внутренней сонной артерии, но не у пациентов, перенесших единственную ТИА без признаков поражения сонной артерии, т. е. обусловленную, по-видимому, эмболией из сердца. Согласно данным этих исследований, наибольший эффект аспирина заключался в снижении степени риска развития инсульта за 3 года приблизительно с 19 до 12%; последний показатель риска оказался существенно выше такового при эндартерэктомии. Большинство специалистов считают, что аспирин способен помочь, но он не является альтернативным средством лечения при ТИА, возникающих на фоне атеротромботического поражения внутренней сонной артерии. Его часто применяют в тех случаях, когда преходящие симптомы ишемии мозга возникают при выраженном стенозе каротидного сифона или при небольших степенях стеноза в начальном участке внутренней сонной артерии, каротидном сифоне или стволе средней мозговой артерии.
Существуют теоретические предпосылки для того, чтобы избегать чрезмерного употребления аспирина. Парадоксальным является то, что аспирин ингибирует образование в тромбоцитах тромбоксана Аз, индуктора агрегации тромбоцитов, вазоконстрикторного простагландина, а также подавляет синтез простациклина и простагландина, происходящего из эндотелиальных клеток и обладающего антиагрегационным и сосудорасширяющим действием. В низких дозах аспирин преимущественно ингибирует продукцию тромбоксана аз; поэтому многие врачи рекомендуют его в малых дозах, составляющих 300 мг или менее в день.
Дипиридамол действует посредством ингибирования тромбоцитарной фосфодиэстеразы, которая ответственна за расщепление циклического аденозинмонофосфата. Результирующее увеличение уровня циклической АМФ в тромбоцитах приводит к торможению агрегации тромбоцитов. Однако не существует неопровержимых подтверждений того, что дипиридамол предупреждает повторное развитие ТИА и инсультов у больных с клинически проявляющимся атеротромботическим поражением сосудов мозга. Сульфинпиразон ингибирует реакцию активации в тромбоцитах и влияет на адгезию тромбоцитов к субэндотелиальной ткани. Он пролонгирует выживаемость тромбоцитов у больных с протезами клапанов сердца. Нет данных, подтверждающих более высокую эффективность в профилактике ТИА и инсультов сульфинпиразона и других антиагрегантов, например клофибрата и ибупрофена, по сравнению с аспирином, принимаемым в отдельности.
Каротидная эндартерэктомия. Каротидная эндартерэктомия — это общепринятый метод лечения при ТИА, обусловленных каротидным стенозом. Впервые предложенная в 1954 г., эта операция дает осложнения в 1—20% случаев, причем данный показатель зависит от состояния больных и опыта бригады хирургов и врачей. Хотя во многих исследованиях показана эффективность этой процедуры в профилактике повторных ТИА и инсультов, ее клиническую значимость пока еще требуется подтвердить посредством четко поставленного, контролируемого, рандомизированного клинического исследования. Несмотря на то что сочетанная частота осложнений ангиографии и операции составляет менее 3%, создается впечатление, что хирургическое вмешательство более опасно, чем отсутствие лечения.
Больные с выраженным стенозом одной сонной артерии, а также окклюзией противоположной сонной артерии или функциональной недостаточностью виллизиева круга подвержены несколько более высокому риску развития инсульта во время проведения эндартерэктомии. Следует отметить, что ЭЭГ-мониторинг во время операции позволяет установить церебральную ишемию в ходе хирургического вмешательства, и предупредить хирурга о необходимости предпринять определенные меры для улучшения кровоснабжения мозга.
Большинство больных, подвергающихся эндартерэктомии, имеют гипертензионное артериосклеротическое поражение сердечно-сосудистой системы и периферическую сосудистую патологию. Активные коронарные заболевания, такие как нестабильная стенокардия, недавно перенесенный инфаркт миокарда (в течение 6 мес) и застойная сердечная недостаточность, служат противопоказаниями к проведению операции. Высокую гипертензию обычно удается корригировать перед операцией, но при выраженном стенозе сонной артерии не следует чрезмерно снижать артериальное давление, так как это способствует прогрессированию поражения до полной окклюзии с развитием инсульта.
Стеноз может повторно возникнуть после операции, хотя такое наблюдается редко. Это объясняют недостатками техники операции, избыточным образованием рубцовой ткани и активным артериосклеротическим заболеванием. В течение первого года основной патологический процесс проявляется главным образом пролиферацией фиброзной ткани, после первого года — дальнейшим разрастанием фиброзной ткани и атеросклерозом. Коща начинает клинически проявляться рестеноз, хирургическое вмешательство хотя и осуществимо, но становится более сложным в техническом отношении.
При сочетанных поражениях внутренней сонной артерии — например, одно в области каротидной бифуркации, другое — сифона внутренней сонной артерии, требуется более внимательный подход. Если при стенозе сифона резидуальный диаметр просвета составляет более 2 мм, а нижележащего участка внутренней сонной артерии — менее 2 мм, то эндартерэктомию рекомендовать можно. В случаях более выраженного сужения сифона значимость эндартерэктомии менее убедительна и предпочтительнее назначение антикоагулянтов и антиагрегантов. Но единого мнения относительно эффективности какого-либо метода лечения в подобных ситуациях не существует.
Операция экстракраниально-интракраниального шунтирования. Создание анастомоза поверхностной височной ветви наружной сонной артерии с кортикальной поверхностной ветвью средней мозговой артерии может обеспечить коллатеральный приток крови в бассейн средней мозговой артерии. Такая операция была предложена больным с окклюзией сонной артерии и грубым стенозом в области ствола средней мозговой артерии, которые наблюдаются у врача по поводу повторных ТИА или малых инсультов. Между тем результаты всемирного рандомизированного исследования не подтвердили более высокую эффективность хирургического вмешательства при данных состояниях по сравнению с лечением антикоагулянтами и антиагрегантами.
Лечение инсульта в каротидной системе. Выбор метода лечения зависит от тяжести недавно развившегося инсульта в системе внутренней сонной артерии. При полной гемиплегии, грубой афазии или анозогнозии, свидетельствующих о вовлечении в процесс обширных участков в бассейне кровоснабжения средней мозговой артерии, предупреждение повторных инсультов в том же артериальном бассейне становится менее срочной задачей. Вместо этого исключительно важно поддержать на адекватном уровне артериальное давление и купировать отек мозга. Имеются ограниченные данные в пользу применения антикоагулянтов после «завершившегося» инсульта или при наличии стабильного дефекта в случае инсульта с обширным очагом поражения. Однако, если в первые часы после начала заболевания клиническая картина улучшается или неврологический дефицит незначителен, имеются указания на эффективность короткого курса введения антикоагулянтов (гепарина) для предотвращения нарастания поражения, т. е. «инсульта в развитии». В настоящее время многие авторы рекомендуют гепарин при флюктуирующем или прогрессирующем течении острого нарушения мозгового кровообращения. Исходя из патофизиологических механизмов инсульта в каротидной системе, многие врачи проводят короткий курс антикоагулянтов при лечении больных с легким инсультом на фоне недавно развившейся окклюзии или резкого стеноза внутренней сонной артерии, надеясь предупредить тем самым второй, возможно, более тяжелый, эпизод. В подобных случаях существует вероятность возникновения геморрагического пропитывания малых ишемических инфарктов, но это происходит редко. Поэтому вопросы времени назначения и целесообразности раннего применения гепарина остаются спорными.
Хотя соответствующих контролировавшихся исследований проведено не было, эндартерэктомию рекомендуют больным с выраженным стенозирующим поражением внутренней сонной артерии, перенесшим малый инсульт в бассейне, расположенном дистальнее пораженного участка. Показатель риска операции для опытных хирургов составляет менее 2%, если нет медицинских противопоказаний. Если контралатеральная сонная артерия резко стенозирована или окклюзирована, эндартерэктомия ипсилатеральной сонной артерии сопряжена с более высоким риском. Сопоставлений между течением болезни у лиц с клинически проявляющимся выраженным каротидным стенозом и результатами хирургического вмешательства проведено не было. Практика свидетельствует, что повторные инсульты развиваются более чем у 3% пациентов, получавших нехирургическое лечение.
Кровоизлияние в зону инфаркта мозга встречается исключительно редко после эндартерэктомии внутренней сонной артерии и, по-видимому, не чаще, чем без проведения хирургического вмешательства, если в послеоперационном периоде удается избежать гипертензии. Но как бы то ни было, после инсульта рекомендуют отложить каротидную эндартерэктомию на 2—6 нед для того, чтобы состояние больного стабилизировалось, но неоправданная задержка может закончиться тяжелыми последствиями. Более ранняя операция предпочтительнее, если неврологический дефицит незначителен или имеет преходящий характер, хотя мнения на этот счет противоречивы.
Операцию проводят также в некоторых случаях острой окклюзии сонной артерии, обычно в первые 8 ч после ее возникновения, но при глубоком неврологическом дефиците она обычно дает неудовлетворительные результаты. Поэтому операция показана пациентам с незначительно выраженным неврологическим дефицитом. Альтернативные методы лечения большинства больных с инсультом легкой или умеренной степени тяжести и подтвержденной окклюзией внутренней сонной артерией включают применение антикоагулянтов, антиагрегантов или не предусматривают применения ни тех, ни других препаратов. Некоторые врачи назначают антикоагулянты в течение 6 мес, надеясь на предупреждение эмболий из распространяющегося тромба. Иногда в зависимости от результатов ангиографии и природы рецидивирования клинических симптомов возможна эндартерэктомия наружной сонной артерии или контралатеральной стенозированной внутренней сонной артерии. Вероятную необходимую терапию определяет возможная причина ишемии. Эмболии из окклюзированной сонной артерии служат поводом к назначению антикоагулянтов, тогда как повторяющиеся симптомы, указывающие на снижение кровотока в полушарии головного мозга, изолированном от источников коллатерального кровотока, служат основанием для операции.
При выборе лечения при стенозе каротидного сифона или ствола средней мозговой артерии, сочетающегося с инсультом или повторными ТИА, необходимо принимать во внимание оба эти состояния. В связи с тем что экстракраниально-интракраниальное шунтирование не снижает риск ишемического инсульта, в большинстве случаев рекомендуют лечение антиагрегантами (аспирин) или антикоагулянтами (варфарин натрия). Если нет данных, указывающих на более эффективные методы лечения, при стенозе каротидного сифона сначала рекомендуют антиагреганты, а затем, при рецидивировании симптомов, — антикоагулянты. В связи с потенциально разрушительными эффектами окклюзии средней мозговой артерии при стенозе ее ствола, сопровождающемся неврологической симптоматикой, рекомендуется антикоагулянтная терапия варфарином натрия. Если же, несмотря на проведенное лечение, наблюдают рецидивы симптомов, может оказаться эффективным снижение вязкости крови. Однако со временем часто происходит ослабление симптомов независимо от способа лечения.
Необычная локализация атеротромботического стеноза или окклюзии может обусловливать интермиттирующую симптоматику с вовлечением контралатеральной нижней конечности. В этом случае рекомендуют антиагреганты и антикоагулянты. Исследований, подтверждающих развитие атеротромботического поражения данной локализации, нет, как и хирургических процедур, предотвращающих ишемию в дистальных территориях кровоснабжения передней мозговой артерии, обусловленную ее проксимальным стенозом.
Большое внимание уделяется изучению эффективности опиатоподобного вещества налоксона при остром ишемическом инфаркте мозга, но его результативность еще требуется подтвердить. Одно из перспективных новых направлений в лечении при ишемическом инсульте — это снижение общей вязкости крови. Если показатели артериального давления стабильны, уменьшение общей вязкости крови посредством снижения гематокритного числа и/или сывороточного фибриногена приводит к возрастанию кровотока через стенозированный участок сосуда. Предполагают, что при этом способе лечения должен усилиться приток крови к зоне ишемии («полутень»), расположенной между подвергшейся инфаркту и нормальной тканью мозга. Однако размеры «полутени» остаются неизвестными в каждом конкретном случае инсульта. Лечение сопряжено с незначительным риском.
Бессимптомный стеноз каротидной бифуркации, сопровождающийся шумом
Генез шумов, прослушиваемых при атеросклеротическом поражении каротидной бифуркации, еще не приведшем к возникновению ТИА или инсульта, неизвестен. Согласно публикациям, в проведенных исследованиях анализировались малые популяции, и в большинстве из них не удалось установить локализации и степени выраженности стеноза. Обследования больных с бессимптомным стенозом и шейными шумами, направляемых на обширные хирургические процедуры, характеризуются сходными недостатками. В большинстве работ отмечено, что у больных с шейными шумами повышен риск болезней сердца, инсульта и смерти. Между тем инсульт необязательно развивается в бассейне того сосуда, от которого исходит шум. Учитывая это, можно сказать, что проводить операции на сонной артерии у больных с бессимптомным ее стенозом не всегда целесообразно.
Однако у больных с грубым стенозирующим поражением в начале внутренней сонной артерии (1,5 мм и менее), уменьшающим приток крови в дистальные участки внутренней сонной артерии, повышен риск тромботической окклюзии. Хотя у этих больных наблюдается уменьшение кровотока в дистальном отделе внутренней сонной артерии, поражение остается у них бессимптомным благодаря достаточному ипсилатеральному кровотоку через переднюю часть виллизиева круга в ипсилатеральные среднюю и переднюю мозговые артерии. Поэтому инсульт может развиться позже в связи с артериоартериальными эмболиями. Шум, сопутствующий выраженному стенозу в начале внутренней сонной артерии, высокий по звучанию и длительный, часто прослушивается и во время диастолы. По мере прогрессирования стеноза и замедления кровотока шум ослабевает и при наступлении окклюзии исчезает. Неинвазивные методы исследования сонных артерий, к числу которых относятся В-сканирование, допплеровское исследование кровотока непосредственно дистальнее участка стеноза, количественный спектральный анализ шума и определение окулосистолического давления с помощью окулоплетизмографии, позволяют идентифицировать участки выраженного стенозирования. Если нет данных рандомизированного изучения эффективности эндартерэктомии по сравнению с антиагрегационной терапией при этом виде поражения, врач может выбрать любой из этих методов. Чаще назначают антиагреганты. Если же признаки прогрессирующего сужения документированы и диаметр резидуального просвета сосуда 1,5 мм и менее, в нашей клинике методом выбора считается хирургическое вмешательство. Частота осложнений операции не должна превышать 2%. Однако пока нет подтверждений того, что хирургическое лечение эффективнее консервативной терапии, в связи с чем необходимо проведение рандомизированной оценки.
Атеротромботическое поражение вертебрально-базилярной системы и бассейна мозговой артерии
На границе между мостом и продолговатым мозгом две позвоночные артерии сливаются и образуют основную артерию. Последняя делится на две задние мозговые артерии в межножковой ямке (см. рис. 343-2). Каждая из этих крупных артерий отдает большие длинные и короткие огибающие ветви, а также мелкие глубокие пенетрирующие ветви, снабжающие кровью мозжечок, продолговатый мозг, мост, средний мозг, субталамус, таламус, гиппокамп, медиальные отделы височных долей и затылочные доли. Существует предрасположенность определенных участков позвоночных, основной и задних мозговых артерий к атеросклеротическому поражению. Чаще всего страдают начальные сегменты обеих позвоночных и проксимальная часть основной артерии. Кроме того, отмечается тенденция к образованию атеросклеротических бляшек в начальных отделах позвоночных, основной и задних мозговых артерий. Прогностическое значение имеет то, что атероматозное поражение определенной локализации характеризуется своеобразной историей развития заболевания, вызывает появление особых клинических синдромов и требует специфических терапевтических подходов.
Задняя мозговая артерия
Патофизиология. В 70% случаев обе задние мозговые артерии берут начало от бифуркации в верхней части основной артерии; в 22% случаев одна из них идет от ипсилатеральной внутренней сонной артерии; в 8% случаев обе задние мозговые артерии исходят от одной и той же внутренней сонной артерии (см. рис. 343-2, б).
Атеросклеротическая бляшка, образовавшаяся в верхней части основной артерии или в прекоммунальном сегменте задней мозговой артерии, может блокировать или сужать просвет одной или более мелких пенетрирующих ветвей ствола мозга (см. рис. 343-2 и 343-6, а).. Эти ветви снабжают кровью среднюю часть ножек мозга, ипсилатеральные черную субстанцию, красное ядро, ядра глазодвигательного нерва, ретикулярную формацию среднего мозга, субталамические льюисовы тела, перекрест верхних ножек мозжечка, задний продольный пучок и медиальную петлю. Артерия Percheron, т. е. задняя таламр-субталамо-парамедианная артерия, — это единственная артерия, отходящая справа или слева от срединного прекоммунального (мезэнцефалического) сегмента задней мозговой артерии. На уровне субталамуса она разделяется и снабжает кровью с двух сторон нижний срединный и передний отделы таламуса и субталамуса. Таламические таламо-геникулятные ветви, также берущие начало от прекоммунального сегмента задней мозговой артерии, снабжают кровью дорсальный, дорсомедиальный, передний и нижний отделы таламуса и медиальное коленчатое тело. К этим ветвям относятся срединные и боковые задние хориоидальные артерии. Медиальная задняя артерия сосудистого сплетения снабжает кровью верхнюю дорсомедиальную и дорсальную переднюю части таламуса и медиальное коленчатое тело, а также сосудистую основу III желудочка. Латеральная задняя артерия сосудистого сплетения снабжает кровью сосудистое сплетение бокового желудочка. Обе задние артерии сосудистого сплетения посылают ветви, анастомозирующие с ветвями передней одноименной артерии. Но другие мелкие ветви прекоммунального сегмента задней мозговой артерии заканчиваются, не формируя анастомозов.
Атеросклеротические бляшки, образующиеся в задней мозговой артерии дистальнее слияния с задней соединительной артерией (см. рис. 343-6, б), могут приводить к клинически проявляющейся окклюзии мелких огибающих ветвей, идущих вокруг среднего мозга и огибающих боковую часть ножек мозга, медиальную петлю, покрышку среднего мозга, верхнее двухолмие, боковые коленчатые тела, заднелатеральные ядра таламуса, сосудистое сплетение и гиппокамп. В редких случаях при более дистальной локализации бляшки в задней мозговой артерии (см. рис. 343-6, в) окклюзия может вызвать ишемию и инфаркт в нижнесрединной части височной доли, парагиппокамповой и гиппокамповой извилинах и затылочной доле, включая кору вдоль шпорной борозды и ассоциативные зрительные поля 18 и 19.
Клинические синдромы. Локализация атероматозного поражения в задней мозговой артерии или в начале одной из ее ветвей, а также степень сужения обычно определяют начало, тяжесть течения и характер клинического синдрома. Значительную, но менее важную роль играют и другие факторы, включая коллатеральный кровоток через заднюю соединительную артерию или кортикальные ветви и вязкость крови. Однако даже при наличии атеросклеротической бляшки в задней мозговой артерии механизмом, ответственным за развитие инсульта, обычно служит эмболическая окклюзия этой артерии или ее ветвей. Изменения задней мозговой артерии обусловливают появление синдромов, которые делятся на две группы: первая — синдромы поражения среднего мозга, субталамуса и таламуса, связанные с атеросклеротическим сужением, атеросклеротической или эмболической закупоркой проксимального прекоммунального -сегмента задней мозговой артерии или начала ее пенетрирующих ветвей; вторая —синдромы поражения коры, вызванные атеросклеротическим сужением, атеротромботической или эмболической окклюзией посткоммунального сегмента задней мозговой артерии.
Проксимальные прекоммунальные синдромы (центральная территория). При окклюзии ствола задней мозговой артерии развивается инфаркт с одно- или двусторонним вовлечением субталамуса и медиального таламуса, а также поражением на одноименной стороне ножки мозга и среднего мозга с соответствующими клиническими симптомами (см. рис. 343-6). Очевидно, при нефункционирующем состоянии задней соединительной артерии (например, ее атрезии) появляются также симптомы поражения периферической территории, кровоснабжаемой посткоммунальным сегментом задней мозговой артерии (см. рис. 343-6). Если полная окклюзия возникает не в начале задней мозговой артерии, то гемиплегия при инфаркте ножки мозга развивается редко. Синдромы частичного проксимального поражения позволяют думать об окклюзии среднемозговой таламо-перфоративной артерии, но не служит ее подтверждением. При синдроме верхнего поражения, характеризующемся вовлечением красного ядра и/или денто-красноядерно-таламического пути, отмечают грубую контралатеральную атаксию. При синдроме нижнего поражения наблюдают паралич III черепного нерва и контралатеральную атаксию (синдром Клода) или паралич III черепного нерва в сочетании с контралатеральной гемиплегией (синдром Вебера). При вовлечении в процесс субталамического льюисова тела возможно появление контралатерального гемибаллизма. Окклюзия артерии Percheron вызывает парез взора вверх и гиперсомнию. Такому поражению часто сопутствуют абулия и состояние эйфории, способствующее возникновению абулии. КТ и ЯМР позволяют обнаружить двусторонние очаги поражения, напоминающие по своим очертаниям бабочку, в субталамусе и средненижних отделах таламуса. Обширные очаги инфаркта в среднем мозге и субталамусе при двусторонней окклюзии ствола задней мозговой артерии обычно развиваются вторично при эмболиях. В таких случаях наблюдают глубокую кому, двустороннюю пирамидную симптоматику и «децеребрационную ригидность».
Атероматозная окклюзия пенетрирующих ветвей таламических и таламо-геникулятной группы в их начальных участках приводит к появлению таламических и таламо-капсулярных лакунарных синдромов. Наиболее известен таламический синдром Дежерина — Русс и. Основными его проявлениями служат контралатеральное выпадение как поверхностной (болевой и температурной), так и глубокой (тактильной и проприоцептивной) чувствительности по гемитипу. Иногда страдают лишь болевая и температурная либо вибрационная и мышечно-суставная чувствительность. Чаще всего нарушения определяются в области лица, руки, кисти, туловища, ноги и стопы, реже — лишь в одной конечности. Нередко имеет место гиперпатия, а спустя несколько недель или месяцев в пораженных областях может развиться мучительная жгучая боль. Больные описывают ее как сдавливающую, стягивающую, леденящую, режущую. Эта боль носит упорный, изнурительный характер, слабо поддается воздействию анальгетиков. Иногда эффективны антиконвульсанты. При вовлечении в очаг поражения заднего бедра внутренней капсулы обнаруживаются гемипарез или гемиплегия в сочетании с расстройствами чувствительности по гемитипу. К числу других сопутствующих двигательных нарушений относятся гемибаллизм, хореоатетоз, интенционный тремор, дискоординация и позная установка кисти и руки, особенно во время ходьбы.
Дата добавления: 2016-03-05; просмотров: 688;