Нарушения фенотипического пола

Женский псевдогермафродитизм

Врожденная гиперплазия надпочечников. Клинические проявления. Пути образования глюкокортикоидов в надпочечниках и андрогенов в яичках и надпочечни­ках показаны на рис. 333-3. Три фермента принимают участие в синтезе как глюкокортикоидов, так и андрогенов (20,22-десмолаза, 3b-гидроксистероид-дегидрогеназан 17a-гидроксилаза); недостаточность любого из них препятствует образованию глюкокортикои­дов и андрогенов и, следовательно, приводит как к врожденной гиперплазии надпочечни­ков (из-за повышения уровня АКТГ), так и к недостаточной вирилизации эмбриона муж­ского пола (мужской псевдогермафродитизм). В синтезе андрогенов участвуют два фер­мента— 17,20-десмолаза и 17b-гидроксистероид-дегидрогеназа; недостаток какого-либо из них приводит к чистому мужскому гермафродитизму при нормальном синтезе глюко­кортикоидов. Дефицит любого из двух последних ферментов синтеза глюкокортикоидов (21-гидроксилаза и 11b-гидроксилаза) нарушает образование гидрокортизона; компенса­торно возрастающая секреция АКТГ вызывает гиперплазию надпочечников и вторичное усиление выработки андрогенов, что приводит к вирилизации у женщин и преждевремен­ной маскулинизации у мужчин.

Рис. 333-3. Пути синтеза глюкокортикоидов и андрогенов.

Недостаточность надпочечников при этих нарушениях обусловливает тяжелую и угрожающую жизни патологию у лиц обоего пола. Подробно это рассматрива­ется в гл. 325. Основные особенности разных форм врожденной гиперплазии надпочечни­ков перечислены в табл. 333-4. Рассматривая нарушения полового развития, целесообраз­но проанализировать ферментные нарушения в стероидогенезе, приводящие либо к жен­скому, либо к мужскому псевдогермафродитизму. (Одно из таких нарушений — недоста­точность 3b-гидроксистероид-дегидрогеназы — обусловливает как мужской, так и женс­кий гермафродитизм, но, поскольку более распространенным пороком развития половых органов является неполная вирилизация у мужчин, эта ферментная патология рассматри­вается здесь как нарушение дифференцировки мужского фенотипа.)

Чаще всего причиной амбисексуальности половых органов у новорожденных служит врожденная гиперплазия надпочечников вследствие недостаточности 21-гидроксилазы (в Европе она встречается с частотой 1:5000, а в США — 1:15 000). Вирилизация у девочек проявляется обычно уже при рождении, а у мальчиков — в первые 2—3 года жизни. Для девочек характерны гипертрофия клитора в сочетании с его вентральным подтягиванием (патологическая эрекция), частичное сращение лабиоскотальных складок и вирилизация уретры различной степени. Внутренние женские половые органы и яичники остаются ин­тактными, а вольфовы протоки регрессируют нормально, вероятно, потому, что надпо­чечники начинают функционировать на относительно поздних этапах эмбриогенеза. На­ружные половые органы у девочек сходны с таковыми у мальчиков с двусторонним крипторхизмом и гипоспадией. Лабиоскротальные складки увеличены и морщинисты и напо­минают мошонку. В редких случаях вирилизация достигает такой степени, что у девочки полностью развивается мужская уретра, половой член, а также предстательная железа, что приводит к ошибке при определении пола новорожденных. При рентгенографии после вве­дения контрастного вещества в наружное половое отверстие обнаруживают влагалище, матку и иногда даже маточные трубы. В немногих случаях вирилизация девочек при ро­ждении выражена незначительно или вообще отсутствует и проявляется лишь позднее — в детстве, отрочестве или зрелости. По-видимому, это связано с аллельной вариацией му­тантных генов (так называемая поздно проявляющаяся, или взрослая, форма нарушения). Без лечения больные девочки в течение первого года жизни быстро растут и вирилизация у них прогрессирует. В период ожидаемого пубертата нормального полового созревания по женскому типу не происходит и менструации не появляются. Быстрое соматическое созре­вание у лиц обоего пола приводитк преждевременному заращению эпифизарных щелей и низкорослости в зрелые годы.

Таблица 333-4. Формы врожденной гиперплазии надпочечников

Так как дифференцировка мужского фенотипа остается нормальной, заболевание у мальчиков при рождении обычно не распознается, если только нет явной недостаточности надпочечников. Однако уже в первые годы жизни у больных наблюдают интенсивный рост и созревание наружных половых органов, частые эрекции и чрезмерное развитие мышц. Вирилизация у мальчиков может проявляться двояко. Избыточная секреция ан­дрогенов надпочечниками ингибирует продукцию гонадотропинов, так что яички оста­ются незрелыми, несмотря на ускорение маскулинизации. В зрелые годы такие больные, если их не лечить, способны к эрекции и эякуляции, но сперматогенез у них отсутствует. В других случаях секреция андрогенов надпочечниками может активировать преждевре­менное созревание гипоталамо-гипо4шзарной оси и инициировать истинное преждевре­менное половое созревание, включая и сперматогенез (см. гл. 330). У нелеченых мужчин могут появляться АКТГ-зависимые «опухоли» яичек, состоящие из остатков клеток над­почечников.

При недостаточности 21-гидроксилазы, обусловливающей около 95% случаев врож­денной гиперплазии надпочечников, продукция гидрокортизона уменьшается и, следова­тельно, возрастает секреция АКТГ, усиливается рост надпочечных желез, и тем самым про­исходит частичная или полная компенсация нарушения секреции гидрокортизона. При­мерно у 50% больных отмечают частичную недостаточность фермента, и секреция корти­зола остается нормальной. Эта форма заболевания называется простой вирилизирующей, или компенсированной. У остальных имеет место более полный дефицит фермента; даже увеличенные надпочечники не могут продуцировать адекватное количество кортизола и альдостерона, что приводит к выраженной потере соли с анорексией, рвотой, уменьшени­ем объема жидкости и коллапсу в первые недели жизни. Это чак называемая форма недо­статочности 21-гидроксилазы с потерей соли. У всех нелеченых больных отмечают избы­точную продукцию предшественников кортизола, образующихся до стадии, катализируе­мой 21-гидроксплазой, в силу чего в плазме возрастает содержание прогестерона и 17-гидроксипрогестерона. Они действуют как слабые антагонисты альдостерона на рецептор­ном уровне, что при компенсированной форме требует большей, чем в норме, продукции альдостерона, чтобы сохранить нормальный баланс натрия.

Женский псевдогермафродитизм может быть вызван и недостатком 11b-гидроксилазы. В этом случае блокада гидроксилирования 11-го углеродного атома приводит к накоп­лению 11-дезоксикортизола и дезоксикортикостерона (ДОК) — сильного сользадержива­ющего гормона, что сопровождается не потерей соли, а гипертензией. Клинические прояв­ления, обусловливаемые дефицитом глюкокортикоидов и избытком андрогенов, сходны с таковыми при недостаточности 21-гидроксилазы.

Патофизиология. Оба нарушения — следствие аутосомно-рецессивной мута­ции. Частота недостаточности 21 -гидроксилазы составляет примерно 1:50. Идентифици­ровано не менее трех форм недостаточности этого фермента, и все они связаны с мутация­ми генов, расположенных на 6-й хромосоме вблизи от локуса HLA-B: наиболее распрос­траненный тип, проявляющийся как обычная аутосомно-рецессивная мутация с измене­нием ферментной активности: вариант, обусловленный криптическим аллелем, который даже у гомозигот не имеет никаких клинических проявлений, но вызывает типичное забо­левание, если сосуществует с распространенным вариантом, и поздно проявляющийся ва­риант. Носители заболевания (равно как и гомозиготы) среди членов данной семьи могут быть идентифицированы но гаплотипу HLA. При недостаточности 11b-гндрокснлазы связь мутации с системой HLA остается неизвестной.

Эндокринная патология при этом состоянии рассматривается в гл. 325. Вкратце она сводится к повышению экскреции кетостероидов, как и основных метаболитов, накапли­вающихся выше места ферметной блокады У нелеченых больных повышено содержание АКТГ в плазме. При недостаточности 21-гидроксилазы в крови накапливается 17-гидроксипрогестерон, выводимый с мочой преимущественно в виде прегнантриола. При недо­статочности 11-гидроксилазы в крови накапливается 11-дезокснкортизол, который выво­дится с мочой преимущественно в виде тетрагидрокортсксолона.

Лечение. Выбор пола должен определяться хромосомным и гонадиым полом, и со­ответствующую хирургическую коррекцию наружных половых органов следует произво­дить как можно в более ранние сроки. Это весьма важно, так как при правильном лечении мужчины и женщины могут стать фертильными. Однако, если правильный диагноз уста­навливается поздно (в возрасте старше 3 лет), выбор пола следует производить лишь после тщательного учета психосексуалыюй ориентации.

Консервативное лечение глюкокортикоидами предотвращает проявления недостаточ­ности гидрокортизона, останавливает быструю вирилизацию и препятствует преждевре­менному соматическому развитию и заращению эпифизов. При недостаточности 11b-гидроксилазы подавление патологической секреции стероидов приводит к нормализации ар­териального давления, а при обоих вариантах обеспечивает своевременное начало мен­струальной функции и развитие женских вторичных половых признаков. У мужчин тера­пия глюкокортикоидами подавляет секрецию андрогенов надпочечниками и приводит к нормализации секреции гонадотропинов, развитию яичек и сперматогенезу. Контролиру­ют заместительную терапию, определяя содержание в плазме 17-гидропрогсстерона, андростендиона. АКТГ и ренина. При тяжелых формах 21-гидроксилазной недостаточнос­ти, сопровождающейся потерей соли или повышением активности ренина в плазме, пока­зано и лечение минералокортикоидами. У таких больных об адекватности заместительной минералокортикоидной терапии судят по активности ренина в плазме. Женский псевдогермафродитизм вненадпочечниковою генеза.Женский псевдогермафродитизм редко имеет вненадпочечниковые причины. В про­шлом введение беременным женщинам для профилактики аборта прогестинов, обладаю­щих побочными андрогенными эффектами (таких как 17a-этннил-19-нортестостерон), при­водило к маскулинизации плодов женского пола. Женский псевдогермафродитизм может встречаться также у детей, рожденных матерями с вирилизирующими опухолями (напри­мер, арренобластомами или лютеомами беременных); в редких случаях причину заболева­ния установить не удается.

Врожденные дефекты мюллеровых протоков (врожденное отсутствие влагалища, агенезия мюллеровых структур). Клинические проявления. Врожденная гипопла­зия, или отсутствие влагалища, в сочетании с аномалией или отсутствием матки (синдром Майера — Рокитанского — Кюстера — Хаузера) в качестве причины первичной аменореи уступает только дисгенезии гонад. У большинства больных нарушение диагностируют в возрасте ожидаемо! о полового созревания в связи с отсутствием менструаций. Рост и пси­хическое развитие у них нормальны, а молочные железы, подмышечное и лобковое оволо­сение, а также телосложение соответствуют женскому типу. Матка может быть почти нор­мальной, лишенной только наружного входного канала, но чаще представлена рудимен­тарными двурогими тяжами с просветом или без него. У некоторых больных в области живота периодически появляются боли, что указывает на наличие достаточно функцио­нального эндометрия, чтобы вызвать ретроградную менструацию и/или гематометру.

Примерно у 30% больных выявляют аномалии почек, чаще всего агенезию или экто­пию. Встречается также сращение почек в виде подковы и солитарные эктопические поч­ки, расположенные в тазовой полости. У 10% больных имеются нарушения скелета, при­чем у 60% из них в процесс вовлекается позвоночник, а у остальных — конечности и ребра. Специфические костные изменения характеризуются заклиниванием позвонков, их слия­нием, рудиментарностью или асимметричностью тел позвонков и наличием дополнитель­ных позвонков. Часто при этом наблюдают синдром Клнппеля—Фейля (врожденное сра­щение шейных позвонков, короткая шея, низкая задняя линия оволосения, а также болез­ненность и ограниченность движений шейного отдела позвоночника).

Патофизиология. Все больные имеют кариотип 46, XX. Чаще всего болезнь воз­никает спорадически, хотя наблюдали и несколько семейных случаев. Характер наследо­вания в большинстве семейных случаев соответствует ограниченной полом аутосомно-до­минантной мутации. Неясно, представляют ли собой спорадические случаи новые мута­ции того же типа, который определяет семейное нарушение, или они имеют многофактор­ную причину. Для семейных случаев характерна непостоянная экспрессируемость; у неко­торых пораженных членов семьи имеются лишь скелетные или почечные аномалии, тогда как у других наблюдаются иные нарушения в производных мюллеровых протоков, на­пример удвоение матки.

У мертворожденных плодов отсутствие матки и влагалища часто сочетается с двусто­ронней аплазией почек. Поэтому во всех случаях следует интересоваться наличием в се­мейном анамнезе изолированных нарушений скелета или ночек, а также мертворождений, которые могли бы быть связаны с врожденным отсутствием у плода обеих почек.

О сохранности функции яичников свидетельствуют овуляторные пики уровня ЛГ в плазме и двухфазные температурные кривые в течение цикла. У больных с нормальной маткой после хирургической пластики влагалища возможна беременность.

Лечение. Больных с агенезией влагалища можно лечить хирургически и консерва­тивно. Цель хирургического вмешательства — создать искусственное влагалище путем имплантации резинового канала, покрытого несколькими слоями кожи. Консервативное лечение заключается в повторном давлении простым расширителем на влагалищную ямку, чтобы обеспечить ее достаточную глубину. Поскольку общая частота осложнений при хи­рургическом лечении составляет 5— 10%, у большинства больных следует пытаться исполь­зовать консервативный подход. Хирургическое же вмешательство можно рекомендовать женщинам с хорошо сформированной маткой, когда сохраняется возможность беремен­ности. Чтобы сохранить новообразованное любым методом влагалище больной, целесо­образно вести регулярную половую жизнь или проводить инструментальное расширение органа.

Мужской псевдогермафродитизм

Нарушение вирилизации эмбриона мужского пола (мужской псевдогермафродитизм) может быть следствием нарушения синтеза андрогенов или их действия, аномалий регрес­сии мюллеровых протоков и каких-то неясных причин. В 80% случаев мужского псевдо­гермафродитизма синтез андрогенов у больных остается нормальным.

Нарушения синтеза андрогенов. Клинические проявления. Известны пять ферментных дефектов, приводящих к нарушению синтеза тестостерона (см. рис. 330-3) и вызывающих неполную вирилизацию плода мужского пола в процессе эмбриогенеза. Все эти ферменты катализируют превращение холестерина в тестостерон на определенных эта­пах. Ферменты 20,22-десмолаза, 3b-гидроксистероид-дегидрогеназа и 17a-гидроксилаза принимают участие и в синтезе других гормонов надпочечников; поэтому их недостаток приводит не только к мужскому гермафродитизму, но и к врожденной гиперплазии надпо­чечников (см. табл. 333-4). Ферменты 17,20-десмолаза и 17b-гидроксистероид-дегидрогеназа участвуют только в синтезе андрогенов, и их недостаток приводит только к мужскому псевдогермафродитизму. Поскольку андрогены служат облигатными предшественника­ми эстрогенов, правильно заключить, что при всех таких нарушениях (кроме последнего этапа, катализируемого 17b-гидроксистероид -дегидрогеназой) у больных обоего пола бу­дет снижен также синтез эстрогенов).

Нарушения функции надпочечников при трех соответствующих дефектах описаны в гл. 325, и здесь рассматриваются лишь нарушения полового развития. Улиц с кариотипом 46,XY матка и маточные трубы отсутствуют, что указывает на нормальную продукцию яичками в эмбриогенезе фактора, ингибирующего мюллеровы протоки. Маскулинизация вольфовых протоков, урогенитального синуса и урогенитального бугорка различна: у од­них больных эти образования развиты нормально, у других полностью отсутствуют, поэ­тому клинические признаки соответствуют таковым у фенотипических мужчин с легкой гипоспадней или фенотипических женщин, которые до полного созревания напоминают больных с полной тестикулярной феминизацией. Эта крайняя вариабельность проявлений обусловлена разной степенью выраженности ферментных нарушений у разных больных и различным действием стероидов, накапливающихся проксимальнее мест метаболической блокады при разных нарушениях. У больных с частичными дефектами и у тех, у кого со­держание тестостерона в плазме находится в пределах нормы, диагностировать заболева­ние можно лишь путем определения стероидов, накапливающихся выше места метаболи­ческой блокады.

Недостаточность 20,22-десмолазы (липоидная гиперплазия надпочечников) — это форма врожденной гиперплазии надпочечников, при кото­рой в моче практически не удается обнаружить стероидов (ни 17-кетостероидов, ни 17-гидроксикортпкоидов). Нарушение затрагивает стадию, предшествующую образованию прегненолона, и, как предполагают, касается одного или нескольких ферментов 20,22-десмолазного комплекса, осуществляющего превращение холестерина в прегненолон. Синд­ром характеризуется потерей соли и выраженной недостаточностью надпочечников, боль­шинство больных погибают в раннем детстве. При аутопсии находят увеличенные надпо­чечники и яички, инфильтрированные липидами. У больных мальчиков отмечается не­полная маскулинизация, тогда как половые органы девочек развиваются нормально.

Недостаточность 3b-гндроксистероид-дегидрогеназы — вто­рая по распространенности причина врожденной гиперплазии надпочечников. У мальчи­ков она проявляется той или иной степенью гппоспадни или полным отсутствием маскули­низации вплоть до наличия влагалища. У новорожденных девочек отмечают признаки умеренной вирилизации из-за слабой андрогенной активностн дегидроэпиандростероиа — основного секретируемого стероида. Если фермент не вырабатывается ни в надпочечни­ках, ни я яичках, ни один из стероидов мочи не имеет d⁴3-кето-конфигурацин, но у боль­ных с частичным дефектом или поражением только яичек в моче обнаруживают нормаль­ное или даже повышенное количество d⁴3-кетостероидов. У большинства больных отме­чают выраженную потерю соли и резкую недостаточность надпочечников. Больные с тя­желой недостаточностью фермента погибают. У больных мальчиков половое созревание протекает нормально, возможна лишь резко выраженная гинекомастия. В таких случаях уровень тестостерона в крови находится на нижней границе нормы, но концентрация d⁵-предшественников повышена. В разных тканях активность фермента регулируется по-раз­ному, так как ферментная недостаточность в яичках может быть менее выраженной, чем в надпочечниках, а в печени фермент может полностью сохранить свою активность на фоне глубокой его недостаточности в надпочечниках и яичках. Отдифференцировать. лиц с нор­мальной активностью печеночных ферментов от больных с недостаточностью 21-гидроксилазы можно, лишь обнаружив, что содержание d⁵-прегнентриола в моче выше уровня прегнантриола.

Недостаточность 17a-гидроксилазы характеризуется гипогонадизмом, отсут­ствием вторичных половых признаков, гипокалиемическим алкалозом, гипертензией и практически полным выпадением секреции гидрокортизона при женском фенотипе. Сек­реция кортикостерона и дезоксикортикостерона (ДОК) надпочечниками повышена, а со­держание 17-кетостероидов в моче понижено. Секреция альдостерона мала, что объясня­ется, по-видимому, высоким уровнем ДОК в плазме и снижением содержания ангиотензи­на. Однако после введения супрессивных доз гидрокортизона она нормализуется. Улиц с кариотипом 46,XX часто встречаются аменорея, отсутствие полового оволосения и гипер­тензия, но, поскольку для формирования женского фенотипа в эмбриогенезе половые сте­роиды не требуются, такие больные сохраняют нормальный фенотип препубертатных де­вочек. У мужчин, однако, недостаточность фермента приводит к нарушению вирилиза­ция — от полного мужского псевдогермафродитизм а до амбисексуальности наружных пол­овых органов с уретрой, открывающейся в промежности или мошонке. У мальчиков с час­тичной недостаточностью фермента в период полового созревания может развиться пато­логическая гинекомастия. Улиц с этим нарушением недостаточности надпочечников нет, так как у них повышена секреция кортикостерона (слабый глюкокортикоид) и ДОК (мине­ралокортикоид). Гипертензия и гипокалиемия, которые являются яркими проявле­ниями этого нарушения (даже в неонатальном периоде), после подавления секреции ДОК соответствующими дозами глюкокортикоидов исчезают.

В некоторых семьях наблюдалась недостаточность 17,20-десмолазы. У больных мальчиков с набором хромосом 46,XY сохранялась нормальная функция коры надпочечников, но наблюдались те или иные признаки мужского псевдогермафродитизма. У большинства больных при рождении отмечали амбисексуальность наружных по­ловых органов, но в период ожидаемого полового созревания происходит некоторая ви­рилизация. Однако у двух больных с кариотипом 46,XY наблюдали женский фенотип, вирилизации в возрасте ожидаемого полового созревания не происходило. Это нарушение отме­чено также у одной женщины с кариотипом 4б,ХХ, страдающей половым инфантилизмом.

Недостаточность 17b-гндроксистероид-дегидрогеназы сказы­вается на последнем этапе биосинтеза андрогенов — восстановлении 17-кетогруппы андростендиона с образованием тестостерона. Это нарушение — наиболее частый дефект фер-

Рис. 333-4. Схематическое изображение внутренних и наружных половых органов, а так­же молочных желез при различных синдромах резистентности к андрогенам.

ментов синтеза тестостерона. Больные с мужским кариотипом 46,XY обычно имеют женс­кий фенотип со слепо оканчивающимся влагалищем, производные мюллеровых протоков отсутствуют, но в паховой связке или брюшной полости находятся яички и вирилизированные структуры вольфовых протоков. Во время ожидаемого подового созревания про­исходит как вирилизация (с увеличением размеров полового члена и появлением волос на лице и туловище), так и выраженное в разной степени развитие молочных желез по жен­скому типу. У некоторых больных, если их не лечить, в пубертатном возрасте половое по­ведение меняется от женского к мужскому. Динамика андрогенов и эстрогенов в подроб­ностях не изучена, но 17-кето-восстановление эстрона в эстрадиол в половых железах так­же снижено. Фермент 17b-гидроксистеронд-дегидрогеиаза в норме присутствует во мно­гих тканях, кроме половых желез. Для данного же нарушения характерна его недостаточ­ность, по-видимому, только в гонадах. Содержание тестостерона в плазме может нахо­диться на нижней границе нормы, и поэтому для установления диагноза важно докумен­тировать повышение уровня андростендиона в плазме.

Патофизиология. Дефекты 17a-гидроксилазы и Зb-гидроксистероид-дегидрогеназы наследуются по аутосомно-рецессивному типу. Ограниченные данные о семейной распространенности дефицитов 17,20-дссмолазы и 17b-гндроксистероид-дегидрогеназы указывают либо на аутосомно-рецессивную, либо на сцепленную с Х-хромосомой рецес­сивную мутацию. Относительно же недостаточности 20,22-десмолазы имеющиеся данные не позволяют сделать определенного заключения о типе наследования.

Характер секреции и экскреции стероидов зависит от того, где локализуется та или иная метаболическая блокада (см. рис. 333-3). Как правило, секреция гонадотропинов по­вышена, и вследствие этого у многих больных с неполной недостаточностью ферментов последняя оказывается компенсированной, так что постоянная концентрация конечных продуктов, таких как тестостерон, может быть нормальной или близкой к норме.

В некоторых случаях мужского псевдогермафродитизма тестостерон образуется в не­достаточном количестве не из-за дефицита какого-либо одного фермента синтеза андроге­нов. К таким случаям относятся нарушения, где главным дефектом считают агенезию кле­ток Лейдига (возможно, вследствие отсутствия рецепторов ЛГ), или секрецию биологичес­ки неактивной молекулы ЛГ. Кроме того, как отмечалось выше, имеется ряд нарушении развития яичек, включая семейную XY-дисгснезию гонад, спорадическую дисгенезию яичек и синдром отсутствия яичек, при которых недостаточность продукции тестостерона ока­зывается вторичной по отношению к дефектам развития гонад.

Лечение. При нарушениях, сопровождающихся гипоплазией надпочечников, по­казана заместительная терапия глюкокортикоидами и в некоторых случаях — минерало­кортикоидами. Что касается аномалий половых органов, то решение об их коррекции сле­дует принимать строго индивидуально. Больные с мужским гермафродитизмом бесплод­ны, что нужно принимать во внимание при выборе пола. У лиц с женским генотипом вы­бор пола не встречает трудностей (которые имеются при диагностике): больные воспиты­ваются как женщины, в возрасте ожидаемого полового созревания им следует назначать заместительную терапию эстрогенами, чтобы индуцировать нормальное развитие женс­ких вторичных половых признаков. Если же амбисексуальные половые органы находят у новорожденного мальчика, то решение вопроса о том, воспитывать ли его как мужчину или как женщину, зависит от анатомического дефекта; как правило, при более тяжелых нарушениях ребенка следует воспитывать как девочку и но возможности раньше произво­дить хирургическую пластику половых органов и удаление яичек. Лицам, воспитанным в женском поле, в соответствующем возрасте также показана эстрогенная терапия, чтобы обеспечить нормальное развитие женских в торичных половых признаков. У лиц, воспи­танных в мужском поле, следует производить хирургическую коррекцию любой имеющейся гипоспадии, а во время ожидаемого полового созревания строго следить за уровнем ан­дрогенов и эстрогенов в плазме, чтобы определить необходимость хроническою допол­нительного лечения тестостероном.

Нарушения действия андрогенов. Некоторые нарушения формирования мужского фе­нотипа обусловлены дефицитом действия андрогенов. Различные встречающиеся при этом фенотипы показаны на рис. 333-4 и охарактеризованы в табл. 333-5. При данной патоло­гии образование тестостерона и регрессия мюллеровых протоков протекают нормально, но вследствие резистентности клеток-мишеней к действию андрогенов развитие по муж­скому типу в тон или иной степени нарушается.

Недостаточность 5a-редуктазы. Эта аутосомно-рецессивная форма мужского псевдогермафродигизма характеризуется: 1) наличием у больных тяжелой промежностно-мошоночной гипоспадии с капюшонообразной крайней плотью, вентраль­ной уретральной бороздкой и отверстием уретры в основании полового члена; 2) наличи­ем слепого влагалищного кармана разных размеров, открывающегося либо в урогениталь­ный синус, либо на уретре кзади от ее отверстия; 3) наличием хорошо развитых яичек с нормальными придатками, семявыносящими протоками и семенными пузырьками, при­чем эякуляторные пути открываются в слепо заканчивающееся влагалище; 4) женским те­лосложением больных, не сопровождающимся развитием молочных желез но женскому типу; наличием нормального подмышечного и лобкового оволосения: 5) отсутствием жен­ских внутренних половых органов; 6) наличием нормального для мужчин уровня тесто­стерона в плазме и 7) разной степенью маскулинизации больных в период полового созре­вания.

То обстоятельство, что нарушение вирилизации в процессе эмбриогенеза ограничива­ется урогенитальным синусом и закладкой наружных половых органов, позволяет понять природу главного дефекта. Тестостерон, секретируемый яичками плода, служит внутри­клеточным медиатором дифференцировки вольфова протока в придаток яичка, семявыносящий проток и семенной пузырек, но вирилизация урогенитального синуса и наружных половых органов опосредуется дигидротестостероном. Следовательно, у эмбриона муж­ского пола с нормальным синтезом тестостерона и нормальными рецепторами андрогенов формирование фенотипа, свойственного индивиду при данном нарушении (нормальные производные вольфовых протоков с недостаточной маскулинизацией структур, образую­щихся из урогенитального синуса, полового бугорка и половых складок), следовало было бы ожидать при недостаточном образовании дигидротестостерона. Поскольку секрецияЛГ регулируется самим тестостероном (см. гл. 330), содержание этого гормона в плазме у таких больных повышено лишь незначительно. Поэтому скорости продукции тестостеро­на и эстрогенов остаются характерными для нормальных мужчин и гинекомастия не раз­вивается.

Дефицит 5a-редуктазы при данном нарушении установлен с помощью непосредствен­ного определения содержания этого фермента в биоптатах тканей и культурах фибробластов больных лиц. У большинства из них имеется либо резкий дефицит 5a-редуктазы, либо выпадение его функции, а у других ферментный белок, хотя и синтезируется с нормальной скоростью, но структурно отличается от нормального фермента. Остается неясным, поче­му вирилизация в пубертатном возрасте протекает активнее, чем та вирилизация, которая имеет место в процессе половой дифференцировки.

Патология рецепторов. Патология рецепторов андрогенов может приводить к формированию нескольких разных 4^енотипов. Несмотря на различия в клинической кар­тине и молекулярных основах, эти нарушения имеют сходные эндокринологические, генетические и патофизиологические аспекты. Вначале будут рассмотрены главные клиничес­кие проявления патологии, а затем уже сходные особенности эндокринной 4)ункции и па­тогенеза.

Клинические проявления. Наиболее часто встречающейся формой псевдогермафродитизма является полная тестикулярная феминизация (от 1:20 000 до 1:64 000 новорожденных мальчиков). Она занимает третье по частоте место среди при­чин первичной аменореи улиц с женским 41енотипом после дисгенезии гонад и врожден­ного отсутствия влагалища. Женщины обращаются к врачу либо но поводу паховой гры­жи (в препубертатном возрасте), либо по поводу аменореи (после полового созревания). Развитие молочных желез у больных, телосложение и распределение волос на теле и на волосистой части головы свойственны лицам женского пола, так что многие больные вы­глядят как настоящие женщины. Подмышечное и лобковое оволосение отсутствует или выражено слабо, но обычно имеется легкое оволосение вульвы. На лице растительности нет. Наружные половые органы женские, клитор нормального или несколько уменьшен­ного размера. Влагалище короткое и заканчивается слепо, но может вообще отсутствовать или находится в рудиментарном состоянии. Все внутренние половые органы отсутствуют. У больных обнаруживают лишь неопущенные яички, содержащие нормальные клетки Лей­дига, и семенные канальцы; сперматогенеза нет.

Яички могут локализоваться в брюшной полости, по ходу пахового канала или в боль­ших половых губах. Иногда в паратестикулярных фасциях или в фиброзных тяжах, иду­щих от яичек, присутствуют остатки мюллеровых или вольфовых структур. Больные, как правило, высокого роста, костный возраст и психическое развитие в пределах нормы. Пси­хосексуальная ориентация в отношении поведения, внешнего вида и материнских инстин­ктов женская,

Основная опасность неопущения яичек, как и при других формах крипторхизма (см. гл. 330), кроется в опухолевом их перерождении. Поскольку у больных наблюдают нор­мальный пубертатный всплеск роста ц в возрасте ожидаемого полового созревания проис­ходит феминизация и поскольку опухоли яичек при локализации последних в брюшной полости редко развиваются до постпубертатного возраста, кастрацию обычно откладыва­ют до тех пор, пока не завершится срок ожидаемого полового созревания. Хирургическое вмешательство в препубертатном возрасте показано, если яички располагаются в паховой области или больших половых губах и создают дискомфорт или приводят к образованию грыжи. (При показаниях к грыжесечению в препубертатном возрасте большинство врачей предпочитают одновременно удалять яички, чтобы уменьшить число операций.) При уда­лении яичек в препубертатном возрасте необходимо своевременно начинать терапию эс­трогенами, чтобы обеспечить нормальный рост и развитие молочных желез. Если же кас­трацию производят в постпубертатном возрасте, то заместительная эстрогенная терапия поможет предотвратить появление симптомов менопаузы н других осложнений отмены эстрогенов (см. гл. 331).

Неполная тестикулярная феминизация встречается примерно в 10 раз реже, чем полная форма. В этих случаях незначительно выражена вирилизация наружных половых органов (частичное сращение лабиоскротальных складок и легкая клиторомегалия), нормальное оволосение лобка и некоторая вирилизация, равно как и феминизация во время ожидаемого полового созревания. Влагалище короткое и оканчивается слепо, но в отличие от полной формы патологии производные вольфовых протоков нередко быва­ют частично развитыми. Семейный анамнез обычно неинформативен, но в некоторых слу­чаях патологию обнаруживают у многих членов семьи, причем характер наследования указывает на сцепленность признака с Х-хромосомой. Лечение больных с полной и непол­ной формами тестикулярной феминизации различно. Поскольку у больных с неполной формой в возрасте ожидаемого полового созревания происходит вирилизация, гонадэктомию при наличии клиторомегалии или заднего сращения половых губ следует произво­дить в препубертатном возрасте.

Синдромом Ре и фен штейна называют различные формы неполного муж­ского псевдогермафродитизма. Ранее эти формы считали отдельными нозологическими единицами и называли по-разному — синдром Рейфенштейна, синдром Жильбера—Дрей­фуса, синдром Лабса. Однако в настоящее время известны семьи, у больных членов кото­рых проявления патологии варьируют, охватывая весь спектр фенотипов, описываемых этими терминами, и сейчас принято считать, что перечисленные синдромы представляют собой разные проявления единой мутации. Чаще всего болезнь характеризуется наличием промежностно-мошоночной гипоспадии и гинекомастии, но проявления нарушений ви­рилизации в пораженных семьях различны — от фенотипических мужчин с азооспермией до фенотипических женщин с псевдовлагалищем. Подмышечное и лобковое оволосение соответствует полу, но оволосение груди плица выражено в минимальной степени. Яички маленькие, часто наблюдаются крнпторхизм, азооспермия. У некоторых больных отмеча­ют аномалии производных вольфовых протоков: например, у них отсутствуют или недо­развиты семявыносящие протоки. Поскольку психосексуальная ориентация больных в боль­шинстве случаев безусловно мужская, гипоспадию и крнпторхизм следует корригировать хирургическим путем. Единственно успешный способ лечения при гинекомастии — хи­рургическое удаление молочных желез.

Синдром мужского бесплодия при патологии андрогенных рецепторов встречается чаще всего и в действительности не представляет собой какой-либо формы мужского псевдогермафродитизма. В некоторых случаях этот синдром является единствен­ным проявлением семейного синдрома Рейфенштейна, а бесплодие у членов пораженной семьи обусловлено азооспермией вследствие рецепторных нарушений. Чаще же больные с мужским бесплодием не имеют семейного анамнеза; патология же рецепторов андрогенов может иметь место у 20% и более всех мужчин с идиопатической азооспермией. Эффектив­ного лечения при любом из этих состояний нет.

Патофизиология. Кариотип у больных 46,XY, а мутантный ген сцеплен с Х-хромосомой. Семейный анамнез имеют примерно 60% больных с тестикулярной феми­низацией и синдромом Рейфенштейна и отдельные больные с синдромом мужского бес­плодия. Считают, что при отсутствии семейного анамнеза случаи заболевания обусловле­ны новыми мутациями.

Динамика гормонов при всех синдромах нарушения рецепторов андрогенов сходна. Содержание тестостерона в плазме и скорость его продукции яичками в пределах нормы или повышены. Повышение скорости продукции тестостерона обусловлено высокой сред­ней концентрацией ЛГ в плазме, что в свою очередь объясняется нарушением механизма обратной связи вследствие резистентности гипоталамо-гипофизарной системы к действию андрогенов. Повышение содержания ЛГ определяет, вероятно, и увеличенную продукцию эстрогенов тестикулами (см. гл. 330). (У здоровых мужчин большая часть эстрогенов обра­зуется путем периферического превращения андрогенов крови, но при повышении уровняЛГ в плазме значительное количество эстрогенов секретируется в кровь непосредственно яичками.) Таким образом, резистентность к регулирующему секрецию ЛГ действию ан­дрогенов по механизму обратной связи приводит к повышению уровня ЛГ в плазме, а это в свою очередь обусловлнваег ускорение секреции как тестостерона, так и эстрадиола яич­ками. При удалении яичек содержание гонадотропинов возрастает еще больше, указывая на то, что секреция этих гормонов находится под частичным регуляторным контролем. Вероятно, в стабильных условиях и в отсутствие эффекта андрогенов секрецию ЛГ регули­руют только эстрогены, что вызывает повышение концентрации эстрогенов в плазме кро­ви у мужчин. Гормональные сдвиги при синдроме мужского бесплодия сходны с таковы­ми при других аномалиях рецепторов, по менее выражены. У некоторых больных с этим синдромом содержание ЛГ или тестостерона в плазме не повышается.

Феминизацию при описываемых нарушениях обусловливают два взаимосвязанных обстоятельства. Во-первых, андрогены и эстрогены на периферическом уровне обладают противоположными эффектами, и у здоровых мужчин вирилизация происходит при отно­шении андрогенов к эстрогенам 100:1 или выше; в отсутствие эффекта андрогенов дейст­вие эстрогенов на клетки не встречает сопротивления. Во-вторых, продукция эстрадиола превышает таковую у здоровых мужчин (хотя она и меньше, чем у здоровых женщин). Различная степень резистентности к андрогенам вместе с различной степенью повышения продукции эстрадиола и объясняет отличие признаков нарушения вирилизации и усиле­ния феминизации при четырех клинических синдромах.

Любой из этих четырех синдромов связан с патологией рецепторов андрогенов. Вна­чале было показано, что в культурах фибробластов кожи некоторых больных с полной тестикулярной феминизацией почти совершенно отсутствует высокоаффинное связывание дигидротестостерона. Затем удалось установить, что у других больных с полной тестику­лярной феминизацией, равно как у лиц с неполной тестикулярной феминизацией, синдро­мом Рейфенштейна и синдромом мужского бесплодия, имеют место либо снижение коли­чества внешне нормальных рецепторов, либо качественные изменения рецепторов андро­генов.

Резистентность при наличии рецепторов. Разновидность резистен­тности к андрогенам, которая, по-видимому, не связана ни с дефицитом 5a-редуктазы, ни с нарушением рецепторов андрогенов, впервые была обнаружена в семье с синдромом тес­тикулярной феминизации. Затем были описаны больные с различными фенотипами — от неполной тестикулярной феминизации до синдрома Рейфенштейна. Гормональные сдви­ги в этих случаях сходны с таковыми при патологии рецепторов. Природа молекулярного нарушения у таких больных остается неясной. Синдром мог бы быть связан с настолько тонкими аномалиями рецепторов андрогенов, что их не удается обнаружить обычными методами. Если же дефект действительно локализуется дистальнее рецептора, то он мог бы заключаться в неспособности клеток генерировать специфические информационные РНК или в нарушении процессинга РНК. На самом деле это заболевание может представить собой гетерогенную группу молекулярных нарушений. Лечение больных зависит от ихфенотипа.

Синдром персистенции мюллеровых протоков. Пораженные муж­чины имеют нормальный половой член, но, кроме того, маточные трубы с обеих сторон, матку, верхнюю часть влагалища и по-разному развитые семявыносящие протоки. Боль­ные часто обращаются к врачу по поводу паховой грыжи, в которой находится матка; нередко обнаруживается и крипторхизм. Семейный анамнез в большинстве случаев неинформативен, но описано несколько пар сиблингов, у которых данный синдром должен был бы наследоваться либо как аутосомно-рецессивная, либо как сцепленная с Х-хромосомой рецессивная мутация. Поскольку наружные половые органы хорошо развиты и в пубер­татном возрасте происходит нормальная маскулинизация больных, полагают, что на кри­тической стадии половой дифференцировки яички вырабатывают нужное количество ан­дрогенов. Однако регрессии мюллеровых протоков не происходит, что можно объяснить неспособностью яичек плода продуцировать вещество, ингибирующее мюллеровы прото­ки, несвоевременной продукцией этого вещества или неспособностью тканей реагировать на этот гормон. Чтобы свести к минимуму опасность возникновения опухоли и сохранить вирилизацию, следует производить одномоментную или поэтапную орхиопексию. Злока­чественные новообразования матки или влагалища не описаны, и, поскольку семявынося­щие протоки тесно ассоциированы с широкими связками, матку и влагалище во время операции трогать не нужно, чтобы избежать травмы семявыносящих протоков и тем са­мым сохранить возможную фертильность.

Дефекты развития мужских половых органов. Гипоспадия. Гипоспадия —это врожденная аномалия, при которой уретра открывается по средней ли­нии вентральной поверхности полового члена между нормальным расположением отверс­тия уретры и промежностью. Данный порок развития часто сопровождается той или иной степенью вентрального подтягивания и изгиба полового члена (патологическая эрекция); в США встречается у 0,5—0,8% новорожденных мальчиков.

Гипоспадию обычно подразделяют в зависимости от места расположения отверстия уретры — на головке полового члена, его теле или в промежностно-мошоночной области. Поскольку развитие полового члена опосредуется андрогенами, предполагают, что гипоспадия связана с каким-то ранним нарушением образования или действия андрогенов в процессе эмбриогенеза. Действительно, гипоспадия встречается при большинстве наруше­ний мужской половой дифференцировки. Иногда этот порок развития вызван приемом матерью на ранних стадиях беременности прогестиновых препаратов. В настоящее время известны причины (дефекты одиночного гена, хромосомные аномалии и прием матерью фармакологических средств) примерно 25% случаев гипоспадии, а причины большинства из них остаются неизвестными. Лечение хирургическое.

Крипторхизм. Нормальный процесс опущения яичек — это. вероятно, хуже все­го изученный аспект мужской половой дифференцировки как в отношении природы сил, вызывающих перемещение яичек, так и гормональных факторов, регулирующих этот про­цесс. С анатомических позиций опущение яичек можно разделить на три стадии: 1) тран­сабдоминальное их перемещение от места образования над почками к паховому кольцу;

2) формирование отверстия в паховом канале (вагинальный отросток), через которое яич­ки покидают брюшную полость; 3) прохождение яичек через паховый канал в мошонку. Весь этот процесс занимает более 6—7 мес беременности, начинаясь примерно на 6-й неде­ле и не заканчиваясь полностью у некоторых здоровых мальчиков даже к моменту рожде­ния. Если андрогены и принимают участие в этом процессе, они, по-видимому, не являют­ся единственными гормонами, обусловливающими нормальное опущение яичек. Если ка­кой-либо из перечисленных выше процессов не произойди, это может привести к неопу­щению одного или обоих яичек (что встречается у 3% доношенных новорожденных маль­чиков и у 30% недоношенных плодов мужского пола). Крипторхизм делится на интрааб­доминальный, ретрактильный (периодическое втягивание яичек в паховый канал), обструк­тивный (постоянное расположение яичек в паху) и высокий мошоночный. У большинства больных отмечают ретрактильный крипторхизм, при котором в первые 6 нед — 3 мес жиз­ни происходит постепенное опущение яичек, так что в позднем подростковом возрасте па­тология сохраняется лишь у 0,6—0,7% больных, которым и требуется искусственное низве­дение тестикул.

После полового созревания неопущенное яичко функционирует плохо, но неизвестно, до какой степени неопущение является результатом, а до какой — причиной нарушения тестикулярной функции. Предложены две основные теории возникновения крипторхизма — недостаточное интраабдоминальное давление и недостаточная эндокринная функ­ция яичек в плане либо синтеза тестостерона, либо образования вещества, ингибирующего мюллеровы протоки. Действительно, врожденные пороки, приводящие к недостаточности интраабдоминального давления или развития самих яичек, могут сопровождаться крипторхизмом. Как и в случае гипоспадии, однако, известные причины крипторхизма лежат в основе лишь небольшой части случаев, а причины большинства остальных еще предстоит выяснить. Имеют значение два осложнения крипторхизма; при температуре брюшной по­лости сперматогенез не происходит, и поэтому, чтобы обеспечить возможную фертильность, коррекцию процесса необходимо осуществлять по возможности рано. Однако то обстоя­тельство, что мужчины, леченные по поводу как одностороннего, так и двустороннего крип­торхизма, часто бесплодны, свидетельствует о том, что неопущение яичек обычно является следствием, а не причиной нарушения их функции. Отмечается также высокая частота зло­качественного перерождения неопущенных яичек, и поэтому во всех этих случаях следова­ло бы прибегать к хирургическому вмешательству (см. гл. 297).