Вторичные гиперлипопротеинемии

Вторичные гиперлипопротеинемии сопровождают разнообразные клинические состояния (см. табл. 315-4). Чаще всего встречающиеся формы вторичной гипер­липопротеинемии сопровождают сахарный диабет, она развивается при злоупотреб­лении алкоголем и приеме пероральных контрацептивов.

Сахарный диабет. У больных сахарным диабетом выявляют три типа гипер­триглицеридемии. Классическая диабетическая гиперлипемия заключается в резком повышении уровня триглицеридов в плазме при недостаточности инсулина или инсулинорезистентности на протяжении многих недель или месяцев. При дефиците инсулина в плазме прогрессивно увеличивается концентрация ЛПОНП, а в дальней­шем и хиломикронов. Уровень триглицеридов может достигать 250 г/л. В этом слу­чае появляются эруптивные ксантомы, липемия сетчатки и гепатомегалия. Часто имеет место кетоз, но выраженный ацидоз нехарактерен. Эта форма гиперлипемии сопровождает только частичную недостаточность инсулина. Ее удается обычно ку­пировать с помощью обезжиренной диеты и инсулина, хотя уровень триглицеридов при этом не всегда нормализуется полностью.

Второй тип гипертриглицеридемии при диабете сопровождается острым кето­ацидозом. У больного обычно появляется легкая степень гиперлипидемии на фоне повышения уровня ЛПОНП, но не хиломикронов. Иногда, однако, опреде­ляют заметное повышение уровня триглицеридов с развитием липемии сетчатки. В этих случаях в сыворотке присутствуют как ЛПОНП, так и хиломикроны.

При третьем типе гипертриглицеридемии незначительно или умеренно повыша­ется уровень ЛПОНП в плазме, не корригируемым даже адекватной компенсацией диабета. Обычно это происходит у тучных больных. Поскольку в большинстве случаев компенсированного диабета уровень триглицеридов в плазме находится в пределах нормы, у некоторых больных с устойчивой гипертриглицеридемией, по всей вероятности, имеется одна из форм семейной гиперлипопротеинемии. Дейст­вительно, при обследовании членов семьи больного выявляют, что многие из них являются носителями врожденного дефекта, характерного для семейной гипертри­глицеридемии, который наследуется независимо от сахарного диабета.

Недостаточность инсулина или инсулинорезистентность при диабете обусловли­вают повышение уровня ЛПОНП двумя механизмами. При остром дефиците инсу­лина секреция ЛПОНП печенью усиливается как вторичная реакция на повышен­ную мобилизацию свободных жирных кислот из жировой ткани. По мере увеличе­ния продолжительности гипоинсулинемии снижается и скорость удаления ЛПОНП и хиломикронов из крови вследствие снижения активности липопротеидлипазы.

Злоупотребление алкоголем. У многих лиц ежедневное потребление больших количеств этанола может вызывать бессимптомное повышение уровня триглице­ридов в плазме вследствие увеличения в ней концентрации ЛПОНП. Однако иногда потребление этанола сопровождается резкой и клинически проявляющейся гипер­липидемией с повышением в плазме уровней как ЛПОНП, так и хиломикронов (липопротеинемия типа 5). В большинстве случаев после выхода этих больных из состояния тяжелой алкогольной гиперлипидемии уровень ЛПОНП остается не­сколько повышенным (липопротеинемия типа 4), что свидетельствует об одной из форм семейной гипертриглицеридемии или гиперлипидемии множественного типа, которые усиливаются и переходят в тип 5 под влиянием этанола.

Этанол повышает уровень триглицеридов в плазме прежде всего потому, что ингибирует окисление жирных кислот и увеличивает их синтез в печени. Избыточ­ное количество жирных кислот эстерифицируется в триглицериды. Какая-то часть избытка триглицеридов накапливается в печени, что обусловливает ее типичное увеличение и перегрузку жиром («печень алкоголика»). Остальная часть образую­щихся триглицеридов высвобождается в плазму, в результате чего усиливается секреция ЛПОНП. При развитии выраженной алкогольной гиперлипидемии, ве­роятно, частично нарушается катаболизм этих частиц. По мере увеличения кон­центрации ЛПОНП они начинают конкурировать с хиломикронами за гидролиз липопротеинлипазой, поэтому концентрация хиломикронов в плазме также увели­чивается.

При резкой алкогольной гиперлипидемии часто появляются эруптивные ксан­томы и развивается липемия сетчатки. Самое тяжелое осложнение (панкреатит) иногда трудно диагностировать потому, что повышенный уровень триглицеридов мешает определению амилазы в сыворотке. Нет свидетельств того, что гиперли­пидемия может быть обусловлена панкреатитом. Скорее всего, наоборот, она слу­жит причиной этого тяжелого осложнения.

Плазма больных с алкогольной гиперлипидемией имеет смета нообразный вид. Если пробу крови берут в присутствии Са-ЭДТА и плазму помещают на ночь в холодильник, то хиломикроны всплывают на поверхность, а слой под ними остается мутным из-за одновременно повышенного уровня ЛПОНП и хиломикронов (тип 5).

Пероральные контрацептивы. Прием эстрогенсодержащих противозачаточных средств сопровождается увеличением скорости секреции ЛПОНП печенью. У боль­шинства женщин повышается и катаболизм ЛПОНП, поэтому уровень триглице­ридов в плазме повышается умеренно. Однако у женщин с исходным генетическим нарушением (семейная гипертриглицеридемия или гиперлипидемия множественного типа) содержание триглицеридов ЛПОНП в плазме может увеличиваться очень значительно, и при приеме эстрогенсодержащих препаратов развивается гиперхило­микронемия. У них легкая степень гипертриглицеридемии обычно определяется еще до начала приема пероральных контрацептивов и, вероятно, не активируется катаболизм ЛПОНП в ответ на оптимизацию продукции этих частиц. Повышение уровня ЛПОНП препятствует нормальному разрушению хиломикронов липопро­теинлипазой, поэтому развивается вторичная гиперхиломикронемия. В этих слу­чаях может развиться тяжелая форма панкреатита.

Прием пероральных контрацептивов может служить фактором риска тромбо­эмболической болезни у молодых женщин, особенно при предсуществующей гиперхолестеринемии. В связи с этим перед началом приема противозачаточных средств необходимо определить уровни холестерина и триглицеридов в плазме. Гиперлипидемия служит противопоказанием для их приема.