Проявления почечнокаменной болезни
Поскольку камни образуются на поверхности почечных сосочков или в собирательной системе, они могут оставаться незамеченными и их число обнаруживают лишь во время рентгенологического обследования брюшной полости, обусловленного причинами, не имеющими никакого отношения к почечнокаменной болезни. Иногда камни вызывают макро- или микрогематурию. Фактически камни наряду с доброкачественными и злокачественными опухолями, почечными кистами и туберкулезом мочеполовой системы являются самой распространенной причиной возникновения изолированной гематурии. Довольно часто от камней отламываются кусочки и попадают в мочеточник или закупоривают место перехода почечной лоханки в мочеточник, вызывая боль и обструкцию.
Прохождение камней. Камень может пройти через мочеточник, не вызвав никаких неприятных ощущений, но в большинстве случаев прохождение камня сопровождается болью и кровотечением. Боли, локализованные в боку, начинаются постепенно, усиливаясь в течение следующих 20—60 мин, становятся настолько сильными, что приходится прибегать к обезболиванию с использованием наркотических лекарственных средств. Боли могут по-прежнему локализоваться в боку или же распространяются вниз и вперед по направлению к гомолатеральной области поясницы, яичкам или вульве. Боли, мигрирующие вниз, указывают на то, что камень прошел нижнюю треть мочеточника. Если боли не мигрируют, то определить местоположение камня невозможно. Камень, расположенный в отделе мочеточника, локализующемся в стенке мочевого пузыря, вызывает частые позывы к мочеиспусканию, непроизвольное отхождение мочи и дизурию, что может привести к ошибочному предположению о наличии инфекционного заболевания мочевых путей. При прохождении камня, как правило, наблюдается гематурия.
Другие синдромы. Папортниковидные камни. Камни, состоящие из струвита, цистина и солей мочевой кислоты, часто разрастаются до больших размеров, не могут проникнуть в мочеточник. Они постепенно заполняют почечную лоханку и из нее через воронку попадают в почечные чашечки.
Нефрокальциноз. Кальциевые камни растут на почечных сосочках. Большинство из них разламывается и вызывает почечные колики, но иногда они остаются на месте, так что на рентгенограммах обнаруживают множественные кальцификаты сосочков, т. е. состояние, носящее название нефрокальциноза. Сосочковый нефрокальциноз встречается очень часто при наследственном дистальном почечном канальцевом ацидозе и при других болезненных состояниях, характеризующихся тяжелой гиперкальцийурией. При губчатом изменении мозгового вещества почки (гл. 228) кальцификация может происходить в расширенных дистальных собирательных протоках.
Таблица 229-1. Причины образования почечных камней
Тип камня и причины его образования | Доля от общего числа различных камней',% | Наличие специфических причин',% | Соотношение частоты случаев камнеобразования у мужчин и у женщин | Этиология | Диагностические показатели | Лечение | |||||
Кальциевые камни идиопатическая гиперкальцийурия | 75—85 | 50—55 | 2:1—3:1 2:1 | Наследственная (?) | Нормокальциемия необъяснимая гиперкальцийурия2 | Тиазидовые диуретики | |||||
Гиперурикозурия | 4:1 | Рацион | Концентрация мочевой кислоты в моче >750 мг в сутки (женщины), >800 мг в сутки (мужчины) | Аллопуринол или диета | |||||||
Первичный гиперпа-ратиреоз | 3:10 | Опухоли | Необъяснимая гиперкальцийурия | Хирургическое | |||||||
Дистальный почечный канальцевый ацидоз | Редко | 1:1 | Наследственный | Гиперхлоремический ацидоз, минимальная величина рН мочи > 5,5 | Введение щелочей | ||||||
Кишечная гиперокса-лурия | 1—2 | 1:1 | Хирургические вмешательства на кишечнике | Содержание оксала-та в моче ^> 50 мг в сутки | Холестирамин или пероральное введение кальция | ||||||
Наследственная ги-пероксалурия | Редко | 1: 1 | Наследственная | Повышенное содержание в моче окса-лата и гликолевой или L-глицериновой кислот | Вливание жидкостей и введение пиридок-сина | ||||||
Идиопатическая почечнокаменная болезнь | 2:1 | Неизвестна | Нет ни одного из перечисленных выше признаков | Пероральное введение фосфатов, жидкости | |||||||
Камни, состоящие из солей мочевой кислоты | 5—8 | ||||||||||
Подагра | Около 50 | 3:1—4:1 | Наследственная | Клинический диагноз | Введение щелочей для повышения рН мочи | ||||||
Идиопатические | Около 50 | 1:1 | Наследственная (?) | Камни, состоящие из солей мочевой кислоты, подагры нет | Если суточное количество выводимой с мочой мочевой кислоты превышает 1000 мг, то следует вводить аллопуринол | ||||||
Гипогидратация | ? | 1:1 | Кишечная, привычки | Анамнез, потери кишечного сока | Щелочи, жидкости, устранение причины | ||||||
Синдром Леша — Найхана | Редко | Мужчины | Наследственный | Сниженный уровень содержания гипо-ксантингуанинфос-форибозилтрансфе-разы | Аллопуринол | ||||||
Злокачественные опухоли | Редко | 1:1 | Опухоли | Клинический диагноз | Аллопуринол | ||||||
Камни, состоящие из цистина | 1:1 | Наследственные | Тип камней, повышенная экскреция цистина | Введение большого количества жидкостей, щелочей; если необходимо, то D-пе-ницилламин | |||||||
Камни, состоящие из струвита | 10—15 | 2:10 | Инфицирование | Тип камней | Антимикробные средства и продуманное хирургическое вмешательство | ||||||
1 Процент больных, у которых образуются камни определенного типа и существует специфическая причина камнеобразования. 2 Содержание кальция в моче свыше 300 мг в сутки (у мужчин), 250 мг в сутки (у женщин) или 4 мг/кг в сутки у людей любого пола. Гипер-тиреоз, синдром Кушинга, саркоидоз, злокачественные опухоли, иммобилизация, интоксикация витамином D, быстропрогрессирующее заболевание костей и болезнь Педжета — все эти заболевания вызывают развитие гиперкальцийурии и их следует исключить при диагностике идиопатической гиперкальцийурии.
Осадок. Иногда в моче содержится такое количество солей мочевой кислоты или цистина, что происходит закупорка обоих мочеточников. Кристаллы оксалата кальция не могут вызывать подобную картину, поскольку даже при тяжелых гипероксалурических состояниях в мочу обычно экскретируется менее 100 мг оксалата в сутки. Тогда как у больных, страдающих обычной гиперурикозурией, в мочу в течение суток экскретируется до 1000 мг солей мочевой кислоты, а у больных с гомозиготной цистинурией — от 400 до 800 мг цистина. Кристаллы фосфатов кальция придают моче молочно-белый оттенок, но не закупоривают мочевые пути.
Инфекция. Хотя инфекционные заболевания мочевых путей не являются прямым следствием почечнокаменной болезни, они протекают как осложнения, возникающие в результате инструментальных манипуляций и хирургических вмешательств на мочевых путях, которые выполняют при лечении лиц с почечнокаменной болезнью. Почечнокаменная болезнь и инфекция мочевых путей могут взаимно усиливать степень тяжести каждого из недугов и мешать лечению. Обструкция инфицированной почки, обусловленная камнем, может привести к развитию сепсиса и обширному повреждению тканей почки, поскольку она превращает проксимально расположенный по отношению к месту закупорки отрезок мочевых путей в закрытое или частично закрытое пространство, где может возникнуть абсцесс. С другой стороны, некоторые инфекционные процессы, обусловленные бактериями, продуцирующими фермент уреазу, могут послужить причиной образования камней, состоящих из струвита.
Активность почечнокаменной болезни. Термин «активное заболевание» означает, что образуются новые камни или что уже образовавшиеся увеличиваются в размерах. Для того чтобы доказать это, нужны последовательные рентгенограммы почек и мочевых путей; такие рентгенограммы необходимы и для уверенности в том, что камни, спускающиеся по мочевым путям, являются фактически вновь образованными, а не существовавшими ранее.
Дата добавления: 2016-03-05; просмотров: 524;