Диагностика почечнокаменной болезни и лечение больных

У большинства больных с почечнокаменной болезнью нарушения обмена веществ, являющиеся причиной образования камней, носят обратимый характер. Эти нарушения можно выявить при помощи химического анализа сыворотки крови и мочи. В амбулаторных условиях диагностика болезни включает в себя исследования трех образцов суточной мочи параллельно с исследованием крови. В моче и в сыворотке крови нужно определить концентрацию кальция, солей мочевой кислоты и креатинина, оксалата и цитрата в моче, а также электролитов в сыворотке крови. Когда это возможно, следует установить состав почечных камней, поскольку лечение будет зависеть от состава камней (см. табл. 229-1). Независимо от того, какие нарушения обмена веществ будут выявлены, больной должен избегать обезвоживания организма и выпивать 6—8 стаканов воды в сут­ки. Поскольку лечение длительное, то использование лекарственных средств основывается на их активности, тяжести почечнокаменной болезни и возможном желании больного защитить организм от образования новых камней.

Больным, у которых уже имеются камни в почках или в мочевых путях, тре­буется сочетать медикаментозное лечение с хирургическим вмешательством. Специфическое лечение каждого конкретного больного определяется локализа­цией камня, степенью обструкции, состоянием функции как пораженной, так и здоровой почки, наличием или отсутствием инфекции мочевых путей, движением камня и степенью риска, связанного с хирургическим вмешательством или обез­боливанием при данном общем клиническом состоянии больного. В общем пока­заниями для удаления камня служат тяжелая обструкция, инфицирование мо­чевых путей, не купирующиеся боли и кровотечение.

Раньше камень можно было удалить только путем хирургического вмеша­тельства на почке, почечной лоханке или мочеточнике или же путем ретроград­ного введения гибкого катетера в мочеточник из мочевого пузыря во время цисто­скопии. В настоящее время существуют три альтернативных способа. Камни могут быть раздроблены в месте их локализации путем воздействия на них экстракорпоральных ударных волн. Больного погружают в бак с водой, а почку с находящимся в ней камнем центрируют в фокальной точке параболических реф­лекторов, и с помощью высоковольтного разряда генерируют гидравлические ударные волны высокой интенсивности. Эти волны фокусируются рефлекторами так, чтобы они проходили через тело больного, что вызывает дробление твердого камня. В результате действия многочисленных разрядов большинство камней измельчается в порошок, который выходит через мочеточник в мочевой пузырь. Более крупные фрагменты камней удаляют при цистоскопии. Экстракорпоральное камнедробление применяют для удаления камней, локализующихся в почке, почечной лоханке или в проксимальном отделе мочеточника. Вторым методом удаления камней является чрескожное ультразвуковое камнедробление, при ко­тором ригидный, напоминающий цистоскоп инструмент вводят в почечную лохан­ку через небольшой разрез на боковой поверхности тела. Камни могут быть раз­рушены с помощью небольшого ультразвукового преобразователя, а их фрагмен­ты удалены через этот разрез. Третий метод заключается в эндоскопическом введении ультразвукового датчика в мочеточник через цистоскоп; при этом по­является возможность раздробить и удалить камни, находящиеся в мочеточнике и недоступные для экстракорпорального или чрескожного дробления. Экстракорпоральное, чрескожное и эндоскопическое камнедробление, по-видимому, заме­няют пиелолитотомию и уретеролитотомию.

Кальциевые камни. Идиопатическая гиперкальцийурия (см. также гл. 336). Это наследственное заболевание, диагностика которого не представляет затруднений (см. табл. 229-1). У некоторых больных первичная кишечная гиперабсорбция кальция вызывает преходящую гиперкальциемию после приема пищи, подавляющей секрецию паратгормона. Почечные канальцы лишаются своего самого сильного стимула к реабсорбции кальция, в то время как фильтруемое количество этого элемента возрастает. У других больных, по-видимому, нарушается реабсорбция кальция в почечных канальцах, и потери его с мочой приводят к развитию вторичного гиперпаратиреоза. Увеличивается акти­вация почек 1,25-дигидроксивитамином D, приводящая к гиперабсорбции каль­ция в кишечнике. В прошлом основанием для назначения соответствующего лечения служило разделение гиперкальцийурии на «абсорбционную» и «почеч­ную» формы. Однако эти состояния могут быть не различными заболеваниями, а крайними проявлениями одной и той же болезни. Гиперкальцийурия способ­ствует образованию камней, насыщая мочу оксалатом кальция и фосфатом кальция.

Тиазидовые диуретики уменьшают концентрацию кальция в моче при ги­перкальцийурии обоих типов и они очень эффективно профилактируют образо­вание камней. Для эффективного действия этих лекарственных средств необхо­димо, чтобы объем внеклеточной жидкости уменьшился незначительно. Избыточ­ное употребление Nad понижает терапевтический эффект. Цитрат калия профилактирует гипокалиемию и увеличивает концентрацию цитрата в моче; этот последний снижает содержание ионов кальция в моче.

Гиперурикозурия. Около 20% камней, состоящих из оксалата каль­ция, имеют гиперурикозурическое происхождение. Они образуются главным об­разом в результате поступления в организм чрезмерного количества пурина из мяса, рыбы и домашней птицы. Механизм образования камней, вероятно, заклю­чается в гетерогенном образовании ядер кристаллизации оксалата кальция с помощью кристаллов мочекислого натрия или солей мочевой кислоты, которые осаждаются в терминальных отделах собирательных протоков, образуя закреп­ленный на одном месте комплекс, на котором могут откладываться кристаллы оксалата кальция. Наиболее эффективным лечением является назначение соот­ветствующей диеты, но для многих больных выполнять это условие довольно трудно. Альтернативным лечением служит применение аллопуринола в дозе 100 мг 2 раза в сутки. Некоторые больные в конце концов меняют свой рацион и отказываются от аллопуринола.

Первичный гиперпаратиреоз (см. также гл. 336). Диагноз первичного гиперпаратиреоза, чаще встречающегося у женщин, ставят на осно­вании гиперкальциемии, сопровождаемой необычно высокими уровнями содержа­ния паратгормона в сыворотке крови. Гиперкальцийурия увеличивает степень перенасыщения мочи фосфатом кальция и/или оксалатом кальция (см. табл. 229-1). Правильно поставленный диагноз имеет важное значение, поскольку эффективным методом лечения будет паратиреоидэктомия, и ее следует выпол­нить прежде, чем произойдет повреждение почек.

Дистальный почечный канальцевый ацидоз (см. также гл. 228). Патологический очаг, по-видимому, локализуется в дистальном отделе нефрона, в котором утрачена способность установить нормальный градиент рН между мочой и кровью, что ведет к развитию гиперхлоремического ацидоза. Минимальная величина рН мочи, устанавливающаяся в ответ на пероральную нагрузочную дозу в 1,9 ммоль/кг NH4C1, превышает 5,5. Гиперкальцийурия, щелочная моча и низкий уровень выведения цитрата вызывают перенасыщение мочи фосфатом кальция. При этом образуются камни, состоящие из фосфата кальция, часто развиваются нефрокальциноз, остеомаляция или рахит. Часто наблюдают повреждение почек и постепенное снижение скорости клубочковой фильтрации. Введение щелочных добавок в рацион прекращает развитие гипер­кальцийурии и тормозит образование новых камней. Доза бикарбоната натрия составляет 0,5—2,0 мэкв/кг. Ее делят на 4—6 приемов. Альтернативой бикар­бонату служит раствор Shohl, который содержит цитрат и лимонную кислоту. Термином неполный «почечный канальцевый ацидоз» (ПКА) называют заболе вание, при котором отсутствует системный ацидоз, но почки не могут обеспечить снижение рН мочи ниже 5,5, когда больным дают экзогенную нагрузку кисло­тами, такими как хлорид аммония. Неполный ПКА может развиться у тех боль­ных, у которых в результате идиопатической гиперкальцийурии образуются кам­ни, состоящие из оксалата кальция. Роль ПКА в образовании камней неясна и лечение таких больных тиазидовыми диуретиками рассматривают как прием­лемую альтернативу. У некоторых больных, страдающих неполным ПКА, камни, состоящие из фосфата кальция, образуются как следствие низкого содержания цитрата в 'моче и аномально повышенной щелочности; лечить больного лучше всего так же, как и при полном ПКА, — щелочами.

Гипероксалурия. Абсорбцию чрезмерно большого количества окса­лата, поступающего в организм с пищей, и возникающую вследствие этого оксалурию, т. е- так называемую кишечную оксалурию, считали следствием наруше­ния всасывания жиров (гл. 237). Последнее может быть вызвано различными обстоятельствами, включая чрезмерный рост бактерий, хроническое заболевание поджелудочной железы и желчных путей, обходной еюноилеальный анастомоз при лечении ожирения или резекцию более 22 см подвздошной кишки при вос­палении кишечника. При нарушении всасывания жиров кальций в просвете киш­ки связывается с жирными кислотами вместо того, чтобы осаждаться с оксалатом, который всасывается в чрезмерном количестве в ободочной кишке. Попадание неабсорбированных жирных кислот и желчных солей в ободочную кишку повреж­дает слизистую оболочку ободочной кишки и приводит к чрезмерной абсорбции оксалата. Избыток оксалата в пище, нагрузка аскорбиновой кислотой и наслед­ственные гипероксалурические состояния, обусловленные выработкой чрезмер­ного количества оксалата, являются значительно менее распространенными при­чинами развития гипероксалурии. Интоксикация этиленгликолем и метоксифлураном (обезболивающее средство) также может вызвать продуцирование чрез­мерно больших количеств оксалата и развитие гипероксалурии. Гипероксалурия, вызванная любой причиной, может привести к развитию тубулоинтерстициальной нефропатии (гл. 226) и к образованию камней.

При оксалурии, вторичной по отношению к нарушению всасывания в кишеч­нике, показаны применение холестирамина — смолы, которая может связывать оксалат, в дозе 8—16 г в сутки, коррекция нарушения всасывания жира и диета с низким содержанием жира. Альтернативным методом лечения служит приме­нение лактата кальция, осаждающего оксалат в просвете кишки, в дозе 8—14 г в сутки. Чтобы оценить эффективность этих методов лечения, нужно дополни­тельное изучение их. Не существует эффективного лечения при наследственной гипероксалурии — состоянии, характеризующемся нарушением активности фер­ментов, влияющих на метаболизм предшественника оксалата, и передающемся по аутосомно-рецессивному типу наследования. Рекомендует потребление боль­ших количеств жидкости, а также введение фосфатов и пиридоксина (200 мг/сут), но необратимая почечная недостаточность, вторичная по отношению к рециди­вирующему образованию камней, обычно развивается до достижения больными 20-летнего возраста.

Идиопатическое образование кальциевых камней. По меньшей мере у 20% больных не выявляют какую-либо очевидную причину образования камней (см. табл. 229-1). Лучшим лечением для таких больных, по-видимому, является потребление большого количества жидкости с тем, чтобы удельный вес мочи оставался ниже 1005 в течение суток. Ежедневный перораль­ный прием фосфатов в дозе, содержащей 2 г фосфора, может снизить концент­рацию кальция в моче и увеличит экскрецию пирофосфатов, тем самым способ­ствуя снижению частоты рецидивов камнеобразования. В первые дни приема ортофосфат вызывает небольшую тошноту и диарею, но при длительном приме­нении его переносимость может улучшиться. Могут оказаться полезными также тиазидовые диуретики для уменьшения экскреции кальция и аллопуринол для снижения выведения мочевой кислоты. Нет подтверждения эффективности до­бавочного введения в организм магния, пиридоксина или метиленового синего, часто упоминающихся в качестве лечебных средств.

Камни, состоящие из солей мочевой кислоты. Эти камни образуются в ре­зультате того, что моча перенасыщается недиссоциированной мочевой кислотой, т. е. мочевой кислотой, которая присоединяет протон в положение N-9. Этот протон имеет рК 5,35 в моче. При подагре, идиопатическом образовании камней, состоящих из солей мочевой кислоты, и при обезвоживании организма средняя величина рН обычно ниже 5,4, а часто даже ниже 5,0. Вследствие этого преоб­ладает недиссоциированная мочевая кислота, а она может растворяться в моче только в концентрации 100 г на 1 л. Концентрации, превышающие этот уровень, соответствуют перенасыщению, вызывающему образование кристаллов и камней. Гиперурикозурия (в тех случаях, когда она имеет место) увеличивает перенасы­щение; но моча с низким рН может быть чрезмерно перенасыщена недиссоци­ированной мочевой кислотой, если даже суточное количество выводимой мочевой кислоты будет находиться в пределах нормы. Миелопролиферативные заболева­ния, химиотерапевтическое лечение по поводу злокачественных опухолей и синд­ром Леша — Найхана вызывают такое массивное образование мочевой кислоты и последующее развитие гиперурикозурии, что камни и осадок мочевой кислоты появляются даже при нормальной величине рН мочи. Почечные собирательные протоки могут оказаться заполненными кристаллами мочевой кислоты, что в последующем вызовет острую почечную недостаточность.

Лечение преследует две цели — повышение величины рН мочи и уменьшение экскреции мочевой кислоты с мочой, если она слишком велика (свыше 1000 мг/сут). Дополнительное количество щелочей (1—3 мэкв/сут) следует вводить в 3—4 при­ема в одинаковых дозах, одну из которых следует давать на ночь. Важное зна­чение имеет вид вводимой щелочи. Лимоннокислый калий может уменьшить риск кристаллизации солей кальция при увеличении рН мочи, в то время как лимон­нокислый натрий или бикарбонат натрия могут эту опасность увеличить. Если в ночное время величина рН мочи будет меньше 5,5, то можно увеличить вводи­мую вечером дозу бикарбоната или дополнительно ввести на ночь 250 мг ацетазоламина. При массивной гиперэкскреции мочевой кислоты может возникнуть необходимость во введении аллопуринола в дозах, превышающих 300 мг/сут. Лечение аллопуринолом следует начать перед проведением химиотерапии много­клеточных опухолей, поскольку при ее проведении можно ожидать развития вы­раженной гиперурикозурии. Если имеется также гиперкальцийурия, то щелочи вводить не следует.

Цистинурия и цистиновые камни (см. также гл. 308). Транспорт цистина в проксимальных отделах почечных канальцев и в тощей кишке, так же как и транспорт других двуосновных аминокислот — лизина, аргинина и орнитина, нарушен, и большие количества этих веществ выделяются с мочой. Болезнь обусловлена нерастворимостью цистина, из которого образуются камни. Такие больные обычно маленького роста, хотя, возможно, это носит наследственный характер, а не связано с потерей аминокислот. Цистинурия наследуется по ауто­сомно-рецессивному типу, а ее распространенность составляет 1 случай на 7000 новорожденных.

Патогенез. Имеются данные, что цистинурия развивается в результате нарушения транспорта аминокислот щеточной каемкой почечных канальцев и эпителиальными клетками кишечника. По-видимому, транспорт цистина, лизина, аргинина и орнитина в почечных канальцах осуществляется посредством одного механизма, поскольку вливание лизина уменьшает канальцевую реабсорбцию трех других упомянутых аминокислот. Предполагают, что транспорт цистина осуществляется, кроме того, и с помощью отдельного механизма, поскольку цис­тинурия и аминоацидурия (двуосновных аминокислот) могут развиться незави­симо друг от друга. Механизм наследования нарушений транспорта аминокислот щеточной каемкой довольно сложен. Нарушения транспорта в кишечнике неоди­наковы у всех больных, гомозиготных в отношении цистинурии, а степень тяжес­ти аминоацидурии у тех родственников страдающих цистинурией больных, кото­рые являются гетерозиготными носителями этого нарушения, например у их сибсов, варьирует от семьи к семье. До сих пор были описаны три типа наследо­вания этих нарушений (табл. 229-2).

Диагностика и лечение. Цистиновые камни образуются только у больных с цистинурией, но 10% всех камней, образующихся у таких больных, не содержат цистина, поэтому диагностика данного заболевания требует провер­ки состава каждого камня. В осадке в первой утренней порции мочи у многих больных с гомозиготной цистинурией обнаруживают типичные плоские шести­угольные пластинчатые кристаллы цистина. Цистинурию можно также выявить с помощью теста с нитропруссидом натрия. Этот тест дает положительную реак­цию при содержании 75—125 мг цистина на 1 г креатинина, т. е. при такой кон­центрации, которая ниже выявляемой в моче больных с гомозиготной цистинурией, но намного выше ее обычного уровня в моче здорового человека. Посколь­ку этот тест очень чувствительный, он будет давать положительную реакцию у многих лиц, гетерозиготных в отношении цистинурии, но у большинства из которых цистиновые камни не образуются (см. табл. 229-2). Положительный результат теста с нитропруссидом натрия или обнаружение кристаллов цистина в осадке мочи следует оценивать при помощи измерения суточного количества выводимого с мочой цистина. У здорового взрослого человека выводится 40— 60 мг цистина на 1 г креатинина, у гетерозиготных носителей — менее 300 мг/г, а у больных с гомозиготной цистинурией почти всегда более 250 мг/г.

Таблица 229-2. Классификация цистинурии

Обозначения: ­—повышена; ¯—снижена; ¯¯—очень сильно снижена; О — транспорт отсутствует; N — нормальное количество, выводимое с мочой; Н — неиз­вестно.

Лечение состоит в потреблении больным большого количества жидкости, даже в ночное время. Суточный объем мочи должен превышать 3 л. Желательно добиться увеличения рН мочи с помощью введения щелочей, если в результате этого среднесуточное значение рН мочи превысит 7,5. Вследствие того что часто наблюдаются побочные эффекты при лечении таким лекарственным средством, как D-пеницилламин, который образует растворимую смесь дисульфида цистеина с пеницилламином, D-пеницилламин следует применять только в тех случаях, когда лечение с помощью потребления большого количества жидкости и введения щелочей неэффективно. М-ацетил-D-пеницилламин оказывает примерно такое же действие и, по-видимому, вызывает меньше побочных эффектов, но пока он ис­пользовался лишь в исследовательских целях. Меркаптопропинилглицин приме­няли для растворения почечных камней путем промывания почечной лоханки или назначали внутрь для профилактики образования камней, но подобное ле­чение проводили пока только в экспериментах. Рационы с низким содержанием метионина также оказались неэффективными.

Камни из струвита. Эти камни всегда являются результатом инфицирования мочи бактериями, обычно вида Proteus, которые образуют уреазу — фермент, вызывающий распад мочевины на NH₃ и СO₂. NH₃ гидролизуется в NH₄ и вы­зывает увеличение рН мочи до 8 или 9. СO₂ гидратируется в Н₂СО₃, а затем диссоциирует до CO₃²~, которая осаждается вместе с кальцием, образуя СаСО₃. NH₄ осаждает РO₄^3– и Mg²⁺, образуя тройную соль MgN₄PO₄. В результате об­разуются камни, состоящие из карбоната кальция, смешанного со струвитом. В неинфицированной бактериями моче струвит не образуется, поскольку концент­рация NH₄ в ней очень низкая и моча становится щелочной в ответ на физиоло­гические стимулы. Хроническое инфицирование бактериями Proteus может про­изойти в результате нарушения оттока мочи, инфицирования имеющихся камней любого типа, урологических инструментальных исследований или хирургических вмешательств и особенно в результате длительного лечения антибиотиками, которое благоприятствует появлению в мочевых путях бактерий Proteus в каче­стве преобладающей флоры.

Лечение. Манделамин, который снижает рН мочи и высвобождает фор­мальдегид, используют для хронического подавления инфекции при наличии камней. Более значительное снижение рН мочи с помощью постоянного введения NH₄Cl может замедлить рост камней, но может также вызвать увеличение уров­ней содержания кальция в моче и способствовать образованию камней, состоя­щих из оксалата кальция. Лечение антимикробными средствами лучше зарезер­вировать для случаев резкого обострения инфекционного заболевания и для под­держания стерильности мочи после хирургического вмешательства в целях пре­дотвращения рецидива камнеобразования или сведения к минимуму роста камней. К хирургическому вмешательству следует прибегать лишь в случаях тяжелой обструкции, неустранимых болей, кровотечения или серьезных проявлений ин­фекционного заболевания мочевых путей. Необходимо отметить, что даже после хирургического вмешательства .довольно часто камни начинают образовываться вновь из любого оставшегося инфицированного фрагмента. В некоторых меди­цинских центрах есть возможность орошения почечной лоханки и почечных чаше­чек ренацидином — препаратом, растворяющим струвит; это осуществляют при помощи катетера, вводимого в почку через разрез кожи на боковой поверхности тела.