Гематологические и иммунологические нарушения 2 страница

Лечение при почечной недостаточности следует начинать в такой период тече­ния болезни, когда осложнения ее будут умеренными, а не тогда, когда болезнь про­текает бессимптомно. Раннее начало лечения позволит избежать тяжелых осложне­ний уремии (гл. 220). Раннее начало диализа особенно целесообразно при лечении тех больных с острой почечной недостаточностью, у которых можно ожидать восста­новления функции почек, а также больных с хронической почечной недостаточно­стью, у которых имеет место хорошая иммунологическая совместимость с родствен­ником-донором, а своевременно выполненная операция трансплантации почки, по всей вероятности, приведет к восстановлению нормальной функции органа. Что ка­сается остальных больных, то клиническое суждение о целесообразности перехода от консервативного лечения к диализу или трансплантации должно быть основано на ознакомлении с анамнезом и взвешенном рассмотрении соотношения благопри­ятных последствий для больного в результате применения каждого метода лечения и связанного с таким лечением риска. Лечение с помощью ограничения количества поступающего в организм белка, как это показано в гл. 220, может продлить время нахождения больного на консервативном лечении, прежде чем возникнет необходи­мость в проведении диализа и трансплантации; но такое лечение следует проводить только в том случае, если связанные с ним осложнения не окажут отрицательного влияния на отдаленный прогноз болезни.

Вопрос, касающийся отбора больных для проведения диализа и/или транс­плантации, вызывает некоторые разногласия. Ввиду обратимого характера острой почечной недостаточности все больные, которым поставлен такой диагноз, дол­жны получать поддерживающую терапию при помощи диализа по меньшей мере в в течение определенного промежутка времени, чтобы дать возможность почкам восстановить нормальную функцию. Что касается больных с необратимой, или хронической, почечной недостаточностью, то критерии их отбора для проведения трансплантации обычно более строгие, чем для проведения диализа, и руковод­ствоваться при этом следует учетом возможности развития осложнений, связан­ных с проведением иммуносупрессивной терапии. В табл. 221-1 приведены некото­рые практические соображения относительно выбора реципиента для получения аллоренотрансплантата. Такую процедуру следует предпринимать только в том случае, если консервативная терапия не дала ожидаемого результата, когда от­сутствуют обратимые элементы в почечной недостаточности у данного больного, и тяжесть заболевания такова, что обычные методы лечения не могут обеспечить ему комфортабельное существование. Однако прогноз будет более благоприят­ный в том случае, если трансплантация выполнена до того, как состояние больного перейдет в критическую стадию. Трансплантацию не следует использовать в качестве средства спасения больных от неосуществления надежды на успех при проведении диализа.

Рис. 221-1. Альтернативные методы лечения больных с почечной недостаточ­ностью.

У реципиента не должно быть угрожающих жизни внепочечных осложнений, таких как рак, тяжелая ишемическая болезнь сердца и заболевание сосудов голов­ного мозга. Диабет как таковой не является противопоказанием для транспланта­ции при условии, что у больного нет диффузного поражения сосудов. Относитель­ным противопоказанием для проведения трансплантации является оксалоз, так как в трансплантированной почке сравнительно быстро может наступить рецидив. Хотя возраст больного может служить ограничительным фактором, но противопоказа­нием для трансплантации является скорее соответствующий состоянию органов ста­рого человека «физиологический», чем хронологический возраст. В общем больные достигают «физиологического» предела в хронологическом возрасте приблизитель­но 60—65 лет, когда частота осложнений, обусловленных действием преднизона, становится намного выше, чем у более молодых больных. Хотя заболевания мочево­го пузыря и мочеиспускательного канала представляют собой дополнительную опас­ность, были осуществлены успешные трансплантации почечных аллотрансплантатов страдающим такими заболеваниями больным с предварительным формировани­ем искусственного мочевого пузыря (например, из участка подвздошной кишки), в который вшивают мочеточник донорской почки. Очевидно, что трансплантацию не следует предлагать больным, страдающим каким-либо заболеванием, течение которого может обостриться под действием преднизона, циклоспорина, азатиоприна или других имммуносупрессивных средств, а также любому больному, страдающему столь тяжелыми осложнениями консервативного лечения, что они увеличивают риск выполнения операции и лекарственной терапии. При оценке заболеваний, потенциально исключающих возможность трансплантации, следует иметь в виду, что качество жизни и отдаленные результаты лучше всего обеспечиваются при успешной трансплантации почек.

Таблица 221-1. Противопоказания к трансплантации почек

1. Абсолютные противопоказания: а) обратимое поражение почек б) возможность поддержания полноценной жизни с помощью консервативного лечения в) тяжелые формы основных внепочечных осложнений (поражение венечных сосудов и сосудов головного мозга, опухоли) г) активная инфекция д) активный гломерулонефрит е) предшествующая сенсибилизация к ткани донора

2. Относительные противопоказания (см. текст): а) возраст б) заболевание мочевого пузыря или мочеиспускательного канала в) окклюзивное поражение подвздошных и бедренных артерий г) сахарный диабет д) психические болезни е) оксалоз

Критерии отбора больных для проведения лечения с помощью гемодиализа или перитонеального диализа менее строгие, чем для трансплантации, поскольку диализ связан с меньшим риском, чем трансплантация, у пожилых больных и у больных, страдающих упомянутыми выше осложнениями консервативного лечения. В связи с высокой стоимостью этих программ слышались предложения ограничить число больных, назначаемых на проведение диализа и трансплантации. Такого рода реше­ния, базирующиеся на моральных и социальных соображениях, продолжают вызы­вать споры. В большинстве регионов мира в настоящее время оплату стоимости ме­дицинского обслуживания больных с хронической почечной недостаточностью берет на себя государство. При экономической поддержке государством программ прове­дения диализа и трансплантации разработаны и будут разрабатываться в дальней­шем соответствующие правила и инструкции, позволяющие совершенствовать отбор больных для лечения различными методами.

Консервативное лечение. Как было показано в гл. 220, консервативное (не диа­лиз и не трансплантация), лечение следует начинать на ранней стадии заболевания, для того чтобы иметь возможность контролировать симптомы заболевания, свести к минимуму возможные осложнения, предотвратить отдаленные последствия уремии и замедлить прогрессирование почечной недостаточности. Следует предпринять все необходимые меры для корррекции любого из многочисленных обратимых компо­нентов заболевания, которые отягчают поражение почек. У больных с острой почеч­ной недостаточностью следует выявить и скорригировать преренальные факторы, такие как снижение объема жидкости в организме и минутного объема сердца, или стеноз почечных артерий, а также постренальные факторы, та­кие как окклюзия мочеточника или мочеиспускательного канала. Такие пре- и постренальные факторы могут обострить основное заболевание паренхимы почек и у больных с хронической почечной недостаточностью, поэтому на них также сле­дует обратить внимание у больных этой группы. Самым важным является лечение основного заболевания или осложнений почечной недостаточности, которые еще более ускоряют процесс потери нефронов. Следует проводить агрессивное лече­ние гипертензии, инфекционных заболеваний мочевых путей, почечнокаменной болезни, структурных нарушений мочевых путей или тех форм гломерулонефрита, которые поддаются лечению. К числу профилактических мер относятся отказ от употребления нефротоксических лекарственных средств и больших доз рентгеноконтрастных средств при лечении больного, у которого уже имел место риск раз­вития почечной недостаточности.

Изменение пищевого рациона— важный аспект консервативной терапии. Огра­ничение в ранние сроки развития болезни поступающих в организм количеств нат­рия и жидкости может иметь большое значение для профилактики гипертензии. По мере прогрессирования почечной недостаточности необходимо ограничивать коли­чество потребляемых пищевых продуктов с высоким содержанием фосфора и калия. Снижение потребления продуктов, содержащих белок, смягчает выражен­ность анорексии, тошноты и рвоты, а если начать ограничения потребления таких продуктов в ранние сроки, это может замедлить прогрессирование заболевания. Взрослые больные должны получать не менее 0,6 г белка на 1 кг массы тела в сутки для предотвращения развития отрицательного азотистого баланса. Допол­нение низкобелкового пищевого рациона введением незаменимых кетоаминокислот может оказаться полезным в целях удлинения срока проведения консерва­тивного лечения, позволяя утилизировать мочевину в качестве источника замени­мого азота. В более поздних стадиях развития уремии необходима коррекция нарушений электролитного баланса, например применение бикарбоната натрия или карбоната кальция для коррекции слабого ацидоза, или же использование бикарбоната, D-глюкозы и инсулина, а также калийобменных смол для лечение гиперкалиемии. Некоторые химические аномалии, имеющие место при нарушении функции почек, не требуют лечения или же не поддаются лечению; гипермагниемия, гиперамилаземия, гипертриглицеридемия или слабая степень нарушения толерантности к углеродам обычно не требуют лечения. Лечение гиперурикемии назначают в том случае, если больной страдает подагрой. Однако не было уста­новлено, чтобы урикемия сама по себе оказывала какое-либо пагубное воздей­ствие. Было высказано предположение о том, что вторичный гиперпаратиреоз может стимулировать прогрессирование почечной недостаточности. Неясно, обусловлено ли это гиперфосфатемией, повышенным значением произведения кальций фосфор или действием самого паратгормона. Тем не менее энергичные усилия по использованию фосфорсвязывающих веществ и дополнительное вве­дение кальция и аналогов витамина D (дигидротахистерола или 1,25-дигидроксихолекальциферола) для поддержания соответствующей концентрации кальция в сыворотке крови эффективно подавляет осуществляемую паращитовидными железами стимуляцию, возможно, замедляют прогрессирование почечной недоста­точности и, по всей вероятности, предотвращают последующее тяжелое пораже­ние костей (гл. 336). Для того чтобы предотвратить кальцификацию внутренних органов и сосудов, важно поддерживать величину произведения фосфор • каль­ций на уровне ниже 60. Необходимость ограничивать поступление в организм жидкости, натрия, калия, фосфора и белка часто приводит к чрезмерному огра­ничению пищевого рациона, что делает его неприемлемым для больного. Это обстоятельство, а также проблема введения в организм множества различных лекарственных средств часто встают на повестку дня в то время, когда появляют­ся осложнения уремии, и поднимают вопрос о выполнении диализа и/или транс­плантации.

Наряду с проведением мероприятий консервативного лечения необходимо вести подготовку больного с помощью интенсивной просветительской программы в целях разъяснения ему возможных конечных результатов почечной недостаточ­ности и сущности различных доступных в настоящее время видов терапии. Чем более адекватными знаниями относительно гемодиализа, перитонеального диали­за и трансплантации будут обладать больные, тем легче им будет принять впо­следствии правильное решение. При проведении гемодиализа основным способом получения крови для лечения является использование артериовенозного шунта. Поскольку для его формирования часто требуется несколько месяцев, профилак­тическое формирование такого шунта у больного, которому в будущем планирует­ся проведение гемодиализа, имеет большое значение для уменьшения риска раз­вития в будущем осложнений, связанных с доступом циркулирующего диали­зата. Что касается больных, выбравших перитонеальный диализ (постоянный амбулаторный перитонеальный диализ — ПАПД или постоянный циклический перитонеальный диализ—ПЦПД), то у них введение перитонеального катетера не требует предварительной подготовки и лечение может быть начато сразу после развития симптомов и признаков уремии. Что же касается больных, которым могут назначить проведение диализа в домашних условиях или трансплантацию, то предварительно следует провести просветительскую работу среди членов их семей для последующих отбора и подготовки из их числа лиц, которые будут помогать проведению диализа или из числа которых будет выбран донор почки; и такую подготовку следует начинать задолго до развития симптомов почечной недостаточности. В отношении больных, у которых имеет место хорошая антиген­ная совместимость с желающим отдать свою почку донором, целесообразно рас­смотреть возможность выполнения трансплантации без предварительного прове­дения гемодиализа или перитонеального диализа. При рассмотрении вопроса о трансплантации почки от донора-родственника следует принять во внимание риск, связанный с проведением односторонней нефрэктомии, включая развитие протеинурии и гипертензии. Как будет видно из приведенного ниже, частота случаев успешной трансплантации трупной почки значительно возросла, и поэто­му эту возможность следует тщательно обсудить с самим больным и с членами его семьи, являющимися потенциальными донорами.

Гемодиализ. В основе гемодиализа лежит принцип диффузии веществ через полупроницаемую мембрану (целлофан, ацетатцеллюлоза, полиакрилонитрил и полиметилметакрилат) с целью выведения из крови нежелательных веществ и одновременного введения в нее необходимых компонентов. Постоянный ток крови по одну сторону мембраны и очищающего раствора-диализата — по другую ее сторону позволяет удалить остаточные продукты обмена веществ из крови спо собом, весьма сходным с процессом клубочковой фильтрации. Изменяя состав диализата, способ взаимодействия крови и диализата (геометрию диализатора), тип и площадь поверхности диализирующей мембраны и частоту и продолжитель­ность сеансов диализа, можно поддерживать в относительно благополучном сос­тоянии даже тех больных, у которых почки совсем не функционируют. Оборудова­ние для проведения гемодиализа состоит из трех основных частей — системы подачи крови; системы, обеспечивающей необходимый состав и подачу диализа­та, и самого аппарата-диализатора. Кровь подается под давлением в диализатор с помощью роликового насоса через систему трубок, оснащенных соответствую­щими приборами для измерения величины скорости кровотока и давления в сис­теме; величина скорости кровотока должна составлять приблизительно 250— 300 мл/мин. Величину гидростатического давления в системе можно изменять соответствующим образом для достижения желаемой степени выведения жидко­сти, так называемой ультрафильтрации. Диализат подается в диализатор из емкости, в которой он хранится, или из дозирующей системы, в которой он выра­батывается. В большинстве диализаторов диализат проходит через мембрану один раз, двигаясь навстречу току крови со скоростью 500 мл/мин, или же рециркулирует много раз, но соответственно с более высокой скоростью тока. Состав диализата сходен с составом плазменной жидкости, но его можно изменять в зависимости от потребностей конкретного больного. Существуют два основных типа диализаторов — плоскопластинчатый диализатор, в котором плоские листы мембраны уложены один на другой, с проложенными между ними пластиковыми матрицами; и пустотеловолоконный, или капиллярный, диализатор, в котором мембранный материал закручен в спираль внутри тонких капилляров, тысячи которых собраны, в пучки; кровь течет через эти капилляры, в то время как диали­зат циркулирует с наружной стороны пучков волокон (рис. 221-2).

Большинство больных нуждаются в 10—15 ч диализа в неделю, разделенных на несколько равных по времени сеансов. Конкретная для каждого больного про­должительность сеансов зависит от размеров тела, остаточной функции почек, диеты, осложняющих заболеваний и степени анаболизма или катаболизма в орга­низме больного. Продолжительность сеансов диализа, частота сеансов, тип и размер диализатора, состав диализата, скорости кровотока или тока диализата — все эти параметры можно изменять таким образом, чтобы они удовлетворяли спе­цифические потребности конкретного больного. Разработанное в последние годы моделирование кинетики процесса диализа, использование данных о процессе образования мочевины и скорости катаболизма белка обеспечили возможность более обоснованного назначения длительности сеансов и других условий прове­дения диализа.

Многие осложнения, развивающиеся у находящихся на диализе больных, свя­заны с основными заболеваниями или с теми уремическими состояниями, которые не поддаются коррекции с помощью диализной терапии. Эти и другие сходные проблемы, возникающие при гемодиализе, рассмотрены в гл. 220. Ахиллесовой пятой гемодиализма является подключение диализатора к системе кровообра­щения больного. Разработанная в начале 60-х годов методика с использованием артериовенозного шунта сделала возможным проведение хронического диализа. Однако такой шунт часто подвергался инфицированию и тромбозу, и это побуди­ло к созданию в 1966 г. артериовенозной фистулы. Фистулу предпочтительнее формировать из природной вены, но если по какой-либо причине это невозможно, то формируют подкожный протезный канал (из дакрона или из политетрафторэтилена, из сонных артерий быка, из пупочной артерии человека), соединяющий артерию и ближайшую вену. Канюляция артериовенозной фистулы иглами 15— 16-го калибров обеспечивает достаточный для осуществления гемодиализа кровоток. К сожалению, и в артериовенозной фистуле возможны инфицирование, тромбоз и образование аневризмы, особенно в искусственный протезах. Частота случаев развития септицемии и септической эмболизации, связанной с инфициро­ванием шунта и фистулы, относительно высока; самым распространенным возбу­дителем инфекции служит золотистый стафилококк.

Рис. 221-2. Пустотеловолоконный, или капиллярный, диализатор, представляю­щий собой чаще всего используемый аппарат «искусственная почка».

Кроме того, неудачи в использовании артериовенозной фистулы оказывают серьезное психологическое воздействие на больного. В подобных случаях больные встречаются и с другими психиатрическими проблемами — депрессией и пере­оценкой представления о самом себе. Резкие изменения осмоляльности могут вызвать развитие у больного дисэквилибрационного синдрома, в то время как рез­кие изменения концентрации электролитов (особенно калия) — развитие аритмии во время сеанса диализа. Очень часто во время диализа развивается гипотензия; она обусловлена влиянием многих факторов — объемом экстракорпорального кровообращения, степенью ультрафильтрации, изменением осмоляльности сыво­ротки крови, наличием невропатии вегетативной нервной системы, сопутствую­щим применением гипотензивных средств, выведением катехоламинов или вве­дением ацетата (используемого в качестве буферного средства в диализате), угнетающего сердечную деятельность и расширяющего сосуды. Могут развиться синдромы диализного слабоумия и остеомаляции в случае загрязнения диали­зата алюминием или перорального приема гидроокиси алюминия. Повышенная частота развития ГВ-П (гепатит В—поверхность) антигенемии обусловлена ослаблением иммунологической реакции. У страдающих хронической антигенемиеи больных обычно не наблюдают выраженных симптомов заболевания, а функция печени нарушена лишь незначительно. Отмечается более высокая частота развития ни А ни В гепатита и цитомегаловирусной инфекции, но обычно и эти заболе­вания протекают сравнительно легко. Механические и/или ятрогенные осложне­ния, такие как гемолиз, воздушная эмболия, кровопотеря и загрязнение диали­зата, стали менее распространенными в связи с совершенствованием оборудова­ния. Могут развиваться неблагоприятные реакции, индуцированные арте­риовенозной фистулой, примером которых служат опосредуемая через компле­мент лейкопения и гипоксемия, обусловленные взаимодействием крови с целло­фаном. Более выраженные симптомы, такие как боли в груди и спине, бронхо­спазм и анафилаксия, при таких реакциях развиваются редко. Гепарин, введение которого необходимо при проведении гемодиализа, может вызвать такие ослож нения, как субдуральная гематома и забрюшинное, желудочно-кишечное, перикардиальное и плевральное кровотечения. Одной из важнейших проблем, с ко­торой в течение длительного времени сталкиваются при лечении гемодиализом, является высокая летальность больных в результате инфаркта миокарда и моз­говых инсультов. Вероятно, это обусловлено наличием у больных с уремией суще­ствовавших ранее и продолжающих действовать распространенных факторов риска, таких как гипертензия, гиперлипидемия, кальцификация сосудов вслед­ствие гиперпаратиреоза, большая величина минутного объема сердца вследствие анемии, или другими причинами. Потенциальная возможность развития этих ос­ложнений должна побудить врача оценить соотношение риск/польза от проведе­ния диализа, прежде чем приступить к его выполнению у каждого конкретного больного. Преимущества гемодиализа заключаются в сравнительной непродол­жительности сеансов диализа и минимальном изменении сложившегося образа жизни в периоды между сеансами. Он более эффективен, чем перитонеальный диализ, позволяет достичь быстрых изменений патологических биохимических показателей сыворотки крови. В присутствии помощника больной может выпол­нить гемодиализ в домашних условиях. Гемодиализ — самая распространенная форма диализа.

Перитонеальный диализ. Перитонеальный диализ, как и гемодиализ, можно выполнять в различных условиях и с помощью разных методик. Больным с острой почечной недостаточностью перитонеальный диализ обычно выполняют посред­ством введения катетера типа стилета в брюшную полость и непрерывного промы­вания брюшной полости в течение 24—72 ч. До тех пор пока не будут получены желаемые биохимические показатели и/или достигнуто улучшение клинического состояния больного, можно производить обмен 1—2 л диализата через каждые 20—60 мин. Затем катетер удаляют из брюшной полости и наблюдаютза состоя­нием до тех пор, пока появившиеся симптомы или результаты лабораторных ис­следований не укажут на необходимость проведения следующего 1—3-суточного сеанса перитонеального диализа. Попытки проведения хронического перитонеального диализа предпринимались с конца 40-х годов, но были относительно безус­пешными до тех пор, пока в 1968 г. не был создан постоянный перитонеальный кате­тер — катетер Тенкхоффа. Использование этого постоянно находящегося в брю­шинной полости катетера и оборудования, обеспечивающего подачу диализата по замкнутому непрерывному циклу, привело к созданию методики лечения, при ко­торой больные получают лечение 2—3 раза в неделю, а суммарное время лечения составляет 30—40 ч (интермиттирующий перитонеальный диализ—ИПД); при этом достигаются значения клиренса различных веществ и объема выводимой жидкости, аналогичные тем же показателям, которых достигают при гемодиализе. Выдвинутая в 1978 г. концепция постоянного промывания брюшинной полости посредством увеличения времени нахождения в ней диализата привела к разра­ботке ПАПД, который отличается от интермиттирующего перитонеального диа­лиза тем, что больным через входное отверстие катетера вливают диализат в брю­шинную полость и герметически закрывают отверстие катетера. Больные нахо­дятся под амбулаторным наблюдением, и каждые 4—6 ч опорожняют брюшин­ную полость и заменяют диализат новой его порцией. При этом используются 2-литровые емкости с диализатом и устраняется необходимость в специальном оборудовании для проведения диализа. Для некоторых больных более приемлемой может оказаться модификация этого метода с использованием устройства, позво­ляющего осуществить циклическое влияние диализата, причем его замена осу­ществляется в ночные часы, а в течение дня он находится в брюшинной полости (ПЦПД).

Острый перитонеальный диализ длительностью от 24 ч до 72 ч с использо­ванием стилет-катетера обычно проводят в условиях стационара. ИПД или ПЦПД можно проводить в медицинском учреждении или дома (обычно в ночные часы), в то время как ПАПД можно выполнять в любых условиях. Как и при гемодиализе, состав диализата можно изменять в зависимости от величин ультра­фильтрации и клиренса, необходимых для конкретного больного. Основное раз­личие в составах перитонеального диализата и диализата для гемодиализа состо­ит в использовании в первом большего количества D-глюкозы, применяемой в качестве осмотического вещества, обеспечивающего выведение жидкости. Преиму­ществами перитонеального диализа является то, что он позволяет избежать гепаринизации и хирургических вмешательств на сосудах, а также меньшая величина клиренса, что может оказаться благоприятным обстоятельством для некоторых больных с нестабильным состоянием сердечно-сосудистой системы. Этот вид диа­лиза более пригоден для самостоятельного проведения. К числу недостатков пе­ритонеального диализа относится более длительное время лечения — более дли­тельные периоды интермиттирующего диализа или постоянное осуществление диа­лиза. Перитонеальный диализ не следует применять больным, недьвно перенес­шим операции в брюшной полости или лицам с заболеваниями легких. У некоторых больных при проведении перитонеального диализа может происходить неадекват­ный клиренс веществ, например у больных со склеродермией, васкулитами, злока­чественной гипертензией или любым заболеванием, поражающим брюшину. К чис­лу возможных осложнений относятся инфицирование тоннеля, в котором располо­жен катетер, перитонит, умеренная потеря белка, гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия, ожирение, а также паховая грыжа или грыжа живота. Для про­ведения ПАПД необходима высокая степень взаимопонимания между больным и врачом. Несмотря на то что при этом виде диализа чаще, чем при интермиттирую­щем перитонеальном диализе, развивается перитонит (главным образом из-за большого числа мест входа в систему), он является преобладающим видом пери­тонеального диализа.

Результаты. В конце 1983 г. на хроническом диализе находились приблизи­тельно 72000 больных. В то же время за последние 15 лет в США около 55000 больных перенесли операции по трансплантации почек. Приблизительно 85— 90% больных находятся на гемодиа,лизе, в то время как 15% проводят перито­неальный диализ того или иного вида. Из всего числа новых больных с терми­нальной стадией почечной недостаточности приблизительно 35—50% из них (в соответствии с их физическим и психическим состоянием) может быть проведе­на трансплантация почки. Многие их этих больных сенсибилизированы, имеют высокий титр антител; они находятся на гемодиализе или перитонеальном диали­зе, ожидая подходящей трупной почки. По всей вероятности, больному с острым заболеванием или медицинскими осложнениями диализ будут проводить в диализном отделении больницы или в отделении интенсивной терапии, в то время как больные, состояние которых стабильно, могут получать сеансы диализа в амбу­латорных условиях (в диализном отделении больницы или во внебольничном диализном медицинском учреждении) или в домашних условиях. В большинстве диализных центров больных пытаются привлечь к участию в уходе и лечении самих себя, т. е. к проведению так называемого самодиализа. В конце 1983 г. приблизительно 14 000 больных проводили в домашних условиях диализ; это составляет от 12 до 40% всех больных, находящихся на диализе (в зависимости от региона страны и таких факторов, как плотность населения, экономическое положение и уровень социального обеспечения в данном регионе). Многие боль­ные предпочитают проводить диализ в домашних условиях (гемодиализ или перитонеальный диализ); они уверены в своих силах и не желают находиться в зависимости от больницы или диализного центра. Мотивация больного является основным фактором при решении вопроса о выборе места проведения самодиа­лиза — дома или в диализном центре. Наиболее дорогостоящим является про­ведение диализа в условиях больницы, в то время как диализ, проводимый в до­машних условиях с помощью кого-либо из членов семьи больного или самим больным без посторонней помощи (только перитонеальный диализ) обходится несколько дешевле, чем диализ, проводимый в диализном центре. Несмотря на то что для проведения перитонеального диализа необязательно иметь специальное оборудование, выполнение его в домашних условиях обходится не дешевле до­машнего гемодиализа из-за стоимости диализата и оплаты последующего пребы­вания в больнице в связи с повышенной частотой случаев развития перитонита при его проведении.

Средний возраст находящихся на диализе больных не достигает 60 лет. Отчасти это объясняется тем, что у больных пожилого возраста велика вероят­ность нефросклероза и развивающейся в конечном итоге почечной недостаточ­ности в результате других повреждающих паренхиму почек заболеваний. Не сек­рет и то, что в процессе отбора больных для проведения трансплантации пред­почтение отдается лицам более молодого возраста.

Приблизительно у 10—20% больных с хронической почечной недостаточ ностью диализ обеспечивает полную реабилитацию, и еще у 30—40% не страдаю­щих диабетом больных можно ожидать реабилитации до функционального сос­тояния, даже если у них не восстановится работоспособность. Кроме того, у 20% больных будет достигнут такой уровень функционального состояния, кото­рый хотя и не считается реабилитационным, но вернет им способность обслужи­вать самих себя. Остальные больные (приблизительно 20%) будут полностью зависеть от помощи окружающих. Две последние группы в основном представ­лены больными диабетом, у которых показатели реабилитации и выживаемости значительно ниже, чем у не страдающих диабетом больных. Показатели леталь­ности варьируют в зависимости от возраста больных и стадии заболевания, однако в большинстве программ хронического диализа годовые показатели летальности составляют приблизительно 5—10%.