Клинические нарушения при уремии

Диагноз хронической почечной недостаточности базируется на выявлении целого ряда признаков и симптомов, при наличии или в отсутствие снижения объема выделяемой мочи, но всегда сочетающихся с увеличением концентраций мочевины и креатинина в сыворотке крови. Дифференциальная диагностика между острой и хронической почечной недостаточностью затруднительна. Боль­шое значение имеет анамнез, особенно если до внезапного нарушения функции почек их деятельность была нормальной. Лабораторные исследования и физи­кальное обследование не могут оказать значительной помощи при дифференци­альной диагностике. Отличительным признаком хронической почечной недоста­точности является уменьшение размеров почек, выявляемое посредством ультра­звукового исследования, перитонеографии или на пиелограмме. Если не наблю­дается уменьшения размеров почек, для постановки диагноза может потребо­ваться исследование биоптата почек.

Как отмечалось ранее, ХПН в конечном итоге приводит к нарушению функ­ции всех систем органов организма человека. С появлением и все более распро­страняющимся применением в последние два десятилетия хронического диализа частоту развития и степень тяжести поражений почек удалось снизить, так что фактически везде, где медицина соответствует современному уровню, явные про­явления уремии в основном исчезли. Однако, к сожалению, даже оптимальная диализная терапия не является панацеей для больного с ХПН, потому что, как показано в табл. 220-2, некоторые из развивающихся в результате поражения почек нарушений не поддаются полному устранению диализом, а иные из них мо­гут даже прогрессировать, несмотря на проведение диализной терапии. Кроме того, как и многие современные и сложные методы лечения, фракционный перитонеальный диализ может спровоцировать специфические нарушения, кото­рые не наблюдались до проведения диализа; их следует рассматривать как ос­ложнения диализа.

Нарушения баланса жидкости, электролитов и кислотно-основного равно­весия (см. также гл. 41 и 42). Гомеостаз натрия и объема жид­кости. У большинства больных со стабильным течением ХПН при лаборатор­ных исследованиях выявляют умеренное увеличение суммарного количества Na+ и воды в организме, хотя клинических проявлений объективных признаков увеличения объема внеклеточной жидкости (ВКЖ) может и не быть. Однако при поступлении с пищей чрезмерных количеств соли и воды контролирование увеличения объема жидкости становится важной клинической и терапевтиче­ской задачей. Обычно поступление с пищей чрезмерного количества соли вносит свой вклад в развитие или утяжеляет существующие у больного застойную сердечную недостаточность, гипертензию, асцит и отеки. С другой стороны, гипонатриемия и увеличение массы тела являются типичными результатами избы­точного потребления воды, причем нарушения эти у большинства больных выра­жены сравнительно слабо и протекает бессимптомно. У большинства больных, суточное потребление жидкости в объеме, равном объему выделенной в сутки. мочи плюс около 500 мл, обычно обеспечивает поддержание концентрации Na+ в сыворотке крови на нормальном уровне. Гипернатриемия встречается при, ХПН сравнительно редко. У страдающих отеками при ХПН больных, не находя­щихся на диализе, прием мочегонных средств и умеренное ограничение потребления соли и воды являются главными успешными методами лечения. У находя­щихся на диализе больных, обладающих повышенным объемом жидкости в ор­ганизме, терапия должна включать проведение ультрафильтрации и ограничение потребления больными соли и воды в периоды между сеансами диализа.

Таблица 220-2. Клинические нарушения при уремии¹