Острая дыхательная недостаточность

Несмотря на то что острая дыхательная недостаточность у больных с хрони­ческими обструктивными заболеваниями легких характеризуется вполне опреде­ленными клиническими признаками, надежная диагностика этого патологическо­го состояния основана на результатах исследования газового состава (Рао₂„ Расо₂) и рН крови, что позволяет дифференцировать острую дыхательную недо­статочность от хронической. Поскольку у большинства больных наблюдается хроническая гипоксемия и гиперкапния, диагноз острой дыхательной недоста­точности устанавливают с учетом степени прогрессирования снижения Рао₂ и повышения Расо₂ в каждом конкретном случае. Так, если у пациента значения Рао₂ составляют более 70 мм рт. ст., то резкое падение этого показателя ниже 60 мм рт. ст. указывает на острую дыхательную недостаточность. Иными слова­ми, если хроническая гипоксемия достаточно быстро усугубляется (на 10—15 мм рт. ст.), то это является надежным доказательством острой дыхательной недо­статочности.

Поскольку почечные компенсаторные механизмы в условиях хронической гиперкапнии определяют близкие к нормальным значения рН крови, то резкое повышение Расо₂ приводит к развитию метаболического ацидоза. С практической точки зрения важным представляется то, что выраженная гиперкапния, ассо­циирующаяся со снижением рН до 7,3 и менее, указывает на развитие острой дыхательной недостаточности.

Предрасполагающие факторы. Увеличение количества бронхиального сек­рета, повышение его вязкости, как правило, вследствие присоединения бронхолегочной инфекции являются наиболее частыми причинами развития острой дыхательной недостаточности у больных с хроническими обструктивными забо­леваниями легких. Повышение бронхиального сопротивления вследствие воспа­лительного отека слизистой оболочки бронхов и гиперсекреции лежит в основе усугубления гипоксемии и гиперкапнии. Возбуждение, бессонница, учащенное дыхание у больных с хроническими обуструктивными заболеваниями легких нередко служат основанием для безусловно ошибочного назначения в данной клинической ситуации транквилизаторов и/или наркотических средств, способ­ных усугубить вентиляционные расстройства вплоть до развития острой дыха­тельной недостаточности. В этой связи, очевидно, что медикаментозные средства, угнетающие дыхание, категорически не рекомендуется назначать больным с об­структивными заболеваниями легких, осложненными явлениями дыхательной недостаточности. Имеются многочисленные свидетельства того, что атмосферные поллютанты также нередко усугубляют вентиляционные нарушения. Поэтому больные с хроническим бронхитом и эмфиземой легких должны по возможности избегать контактов с профессиональными и бытовыми атмосферными выбросами.

Нередко причиной острой дыхательной недостаточности служат пневмония, тромбоэмболия ветвей легочной артерии, левожелудочковая недостаточность, пневмоторакс. Ургентный характер данной клинической ситуации затрудняет установление конкретной причины бурного прогрессирования вентиляционных нарушений. В этом случае наряду с оценкой газового состава крови необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки, электрокардиографию и ис­следовать мокроту.

Лечение больных с дыхательной недостаточностью. Лечение больных с ды­хательной недостаточностью осуществляют одновременно по двум направлениям:

1) поддержание оптимального уровня вентиляции крови и оксигенации крови;

2) лечение бронхолегочной инфекции, восстановление бронхиального дренажа и улучшение проходимости воздухоносных путей.

В первую очередь в случае выраженной гипоксии и возможности угнетения дыхания из-за ослабления гипоксической стимуляции дыхательного центра необходимо провести кислородотерапию. Ингаляции кислорода обычно осуще­ствляют в концентрациях, достаточных для поддержания Рао₂ на уровне 55— 60 мм рт. ст.; при этом необходимо тщательное мониторирование Расо₂„ рН крови и клинического состояния больного.

Предпочтительнее начинать лечение с небольшого повышения Fio₂ до 0,24 (для сравнения в атмосферном воздухе Fio₂ составляет 0,21), используя для этого носовую канюлю (скорость подачи кислорода 1—2 л/мин) или, что лучше, маску Вентури (Venturi) 0,24. Эта носоротовая маска функционирует на основе принципа Бернулли, осуществляя подачу фиксированной концентрации О₂, прямо пропорциональной скорости объемного воздушного потока. При этом разработа­ны и применяются маски для более высоких концентраций кислорода — Fio₂ со­ставляет 0,28, 0,35 и 0,40. Даже небольшое повышение Рао₂ приводит к значи­тельному возрастанию содержания кислорода в артериальной крови (см. гл. 283). У некоторых пациентов по мере улучшения оксигенации крови одновременно повышается Расо₂.. Это объясняют тем, что в условиях кислородотерапии проис­ходит усугубление гиповентиляции. Вероятно, этот механизм лежит в основе ухудшения вентиляционно-перфузионных взаимоотношений в условиях ингаля­ции кислорода (гл. 200). В подобной ситуации наилучшим представляется ми­нимально возможное повышение Fio₂, дающей возможность поддерживать Рао₂ на уровне 50—60 мм рт. ст. Незначительное повышение Fio₂ на фоне ингаляции кислорода, как уже говорилось выше, вполне ожидаемо и, как правило, не пред­ставляет реальной угрозы для жизни больного.

Однако если гиперкапния становится более выраженной, то могут развиться ступор или даже кома. Это объясняется СО₂-индуцируемой дилатацией сосудов мозга с повышением внутричерепного давления, отеком соска зрительного нерва. Следует особо подчеркнуть, что в случае развития гиперкапнической комы ни в коем случае не следует прекращать проводимую кислородотерапию. Дело в том, что при критическом повышении Расо2 происходит дальнейшее угнетение актив­ности дыхательного центра и пациент становится более уязвимым в отношении гипоксии; при этом развиваются генерализованные судороги, фатальные желу­дочковые аритмии. В подобной ситуации единственно правильным способом лече­ния является интубация трахеи и проведение поддерживающей механической вентиляции легких (см. гл. 216).

Следует особо подчеркнуть, что объем вдыхаемой воздушной смеси и частота дыханий должны быть рассчитаны таким образом, чтобы удалось снизить Расог до «привычного» (хронически повышенного) уровня, не стремясь к более значи­тельному его снижению или нормализации. Поскольку в условиях длительно существующей гиперкапнии в процесс компенсации включаются почечные ме­ханизмы, то, очевидно, резкое снижение Расог приведет к появлению выражен­ного алкалоза, который в свою очередь может вызвать угрожающие жизни боль­ного тахиаритмии и генерализованные судороги.

Наряду с проведением кислородотерапии необходимо улучшить дренажную функцию бронхов, назначать бронхолитики и антибактериальные препараты. Улучшение бронхиального дренажа достигается стимуляцией кашлевого рефлек­са и/или путем аспирации секрета через эндотрахеальный катетер. Показано также применение муколитических средств. Помимо этого, b₂-агонисты наряду с бронходилатацией вызывают улучшение мукоцилиарного клиренса. Также мож­но применять постуральный дренаж и перкуссионный массаж грудной клетки, особенно при выраженной бронхиальной секреции, что сопровождается улучше­нием трахеобронхиального клиренса, отхождением большего количества мокроты и уменьшением обструкции воздухоносных путей.

Особая роль в терапии острой дыхательной недостаточности при хрониче­ских обструктивных заболеваниях легких принадлежит бронхолитикам — аминофиллину (перорально или внутривенно капельно) и b₂-агонистам (ингаляционно или подкожно). Помимо собственно бронходилатирующего действия, эти пре­параты улучшают бронхиальный клиренс, обладают диуретическим эффектом, положительно влияют на состояние центральной гемодинамики при развитии легочного сердца и правожелудочковой недостаточности (см. гл. 191). Если нет клинико-рентгенологических признаков острой пневмонии, то вопрос о назначе­нии антибиотиков решается с большей осторожностью, чем в случаях гнойного (слизисто-гнойного) воспаления при отсутствии дыхательной недостаточности. Тем не менее, если антибиотики назначают, то при обнаружении легионелл или микоплазмы предпочтение отдают эритромицину, если же микробный агент не удается идентифицировать, то назначают антибиотики широкого спектра дей­ствия.

Осложнения, возникающие в процессе лечения острой дыхательной недо­статочности, включают сердечные аритмии (прежде всего политопная суправентрикулярная тахикардия), левожелудочковую недостаточность, тромбоэмбо лию ветвей легочной артерии и желудочно-кишечные кровотечения на почве стрессовой ульцерации слизистой оболочки желудка. Нарушения сердечного ритма связывают с резким падением Раог или повышением рН. Однако, когда больные в рамках проводимого лечения получают и препараты, обладающие потенциальным кардиотоксическим действием, трудно исключить ятрогенное про­исхождение аритмий. Поддержание сывороточной концентрации теофиллина на уровне 10—20 мг/л и использование селективных b₂-агонистов сводят возмож­ность развития подобных ятрогенных расстройств к минимуму.

Левожелудочковую недостаточность, обычно осложняющую течение инфар­кта миокарда, артериальной гипертензии или аортального порока сердца, доста­точно сложно диагностировать у больных с клиническими проявлениями легоч­ного сердца. Здесь важно помнить, что улучшение вентиляции легких и оксигенации крови сопровождается обратным развитием легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности (см. гл. 191), увеличением диуреза. Если же признаки застойной сердечной недостаточности на фоне адекватно проводимой кислородотерапии сохраняются или прогрессируют, то это скорее всего связано с доминирующей левожелудочковой декомпенсацией. В данной ситуации целесо­образно провести эхокардиографию или радиовентрикулографию, поскольку фи­зикальное и рентгенологическое обследования характеризуются минимальной диагностической ценностью. И только при достижении оптимального газового состава крови и наличии безусловных признаков левожелудочковой недостаточ­ности можно назначать сердечные гликозиды. В случае застоя в малом круге кровообращения столь же эффективны и диуретики. Однако следует помнить, что активная диуретическая терапия может осложняться гипокалиемией, гипохлоремическим метаболическим алкалозом и, как следствие этого, угнетением дыхательного центра.

Тромбоэмболию легочной артерии, нередко развивающуюся у больных с острой дыхательной недостаточностью, диагностировать достаточно сложно, поскольку у данной категории пациентов изменения на перфузионной сканограмме носят малоспецифический характер, а проявления легочного сердца соответ­ствуют выраженности вентиляционных расстройств. В этой связи считается оп­равданным профилактическое назначение низких доз гепарина.

Желудочно-кишечные кровотечения вследствие стрессовой ульцерации сли­зистой оболочки желудка нередко осложняют течение острой дыхательной не­достаточности. Использование антацидов, назогастральная аспирация и/или применение циметидина существенно уменьшают частоту данного осложнения.

У пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, вопрос о переходе к спонтанному дыханию решается в значительной степени эмпирически. Критериями прекращения искусственной вентиляции легких являются улучше­ние газового состава крови и функции легких. Более точными показателями перехода от механического к спонтанному дыханию служат: возможность раз­вития максимального давления при произвольном дыхании через рот более 20 см вод. ст., жизненная емкость легких более 10 мл/кг массы тела, дыхательный объем более 5 мл/кг массы тела. Однако следует заметить, что у многих пациен­тов искусственную вентиляцию легких прекращают еще до достижения этих параметров.

После прекращения искусственной вентиляции легких не всегда удается под­держивать напряжение газов крови на оптимальном уровне. Во-первых, это можно объяснить продолжающимся приемом седативных препаратов, назначен­ных ранее в связи с возбужденным состоянием пациента. Очевидно, что в этом случае препараты следует отменить; при этом надо учитывать время их метаболизации в организме. Во-вторых, просвет эндотрахеальной трубки оказался слишком малым, что требует замены на трубку с большим диаметром. В-треть­их, можно предполагать усугубление бронхиальной обструкции и мукоидную закупорку бронхов. В-четвертых, следует иметь в виду и возможность развития метаболического алкалоза (связанного или не связанного с приемом диуретиков); в этом случае показано применение хлорида калия. В-пятых, в процессе прове­дения искусственной вентиляции легких Рао₂ и Расо₂ не удавалось поддерживать на оптимальном уровне. Этого можно избежать, если незадолго до предполагае­мого прекращения аппаратного дыхания использовать Fio„ позволяющую под­держивать Рао₂ на уровне 60 мм рт. ст., и относительно небольшие объемы вдуваемой газовой смеси, «фиксирующие» исходный уровень Paco₂ (при нормальных или умеренно сниженных значениях рН крови). В-шестых, недостаточное пита­ние, гипокалиемия или нервно-мышечные заболевания могут привести к повы­шенной утомляемости дыхательной мускулатуры и сделать спонтанное дыхание неэффективным. При этом особое клиническое значение придается слабости диа­фрагмы. С практической точки зрения ключом к установлению данного клини­ческого феномена является обнаружение парадоксального движения передней брюшной стенки в период вдоха.

Экспериментальными исследованиями установлено, что аминофиллин в те­рапевтических концентрациях обусловливает обратное развитие слабости дыха­тельной мускулатуры, однако вопрос о влиянии дыхательных стимуляторов на мышечный тонус до настоящего времени остается неясным.

Пациентам с выраженной слабостью дыхательного центра и нарушениями вентиляционной функции легких метилксантины следует назначать с осторож­ностью. Если у больного выявляется метаболический ацидоз, то в качестве дыха­тельного аналептика целесообразно использовать ацетазоламид (диакарб), одно­временно восполняя дефицит хлоридов. Медроксипрогестерон — дыхательный аналептик центрального действия, или алмитрин, оказывающий стимулирующее влияние на периферические хеморецепторы, в настоящее время признаются наи­более безопасными препаратами для применения у пациентов данной категории.

Гипотиреоидизм—патологическое состояние, характеризующееся известны­ми нервно-мышечными расстройствами, представляет серьезную диагностическую проблему у больных с острой дыхательной недостаточностью. В этой связи дли­тельно текущие вентиляционные нарушения диктуют необходимость целенаправ­ленного исследования функционального состояния щитовидной железы.

Прогноз. Согласно многочисленным популяционным исследованиям у боль­ных с хроническими обструктивными заболеваниями легких вентиляционная функция медленно, но неуклонно снижается. В целом, вероятность развития острой дыхательной недостаточности резко возрастает при снижении ОФВ₁ ниже 25% от нормальных величин. Хотя внутригоспитальная летальность при первом эпизоде острой дыхательной недостаточности достигает 30%, а 5-летняя выжи­ваемость с момента ее клинического проявления составляет лишь 15—20%, в каждом конкретном случае довольно сложно определить как ближайший, так и отдаленный прогноз. Можно лишь отметить, что у больных с преобладанием эмфиземы прогноз в целом менее благоприятный, чем у больных с преоблада­нием бронхита. Но во всех случаях при развитии выраженной гипоксемии прове­дение длительной кислородотерапии характеризуется увеличением продолжитель­ности и улучшением качества жизни.

Буллезная эмфизема легких. Сливающиеся друг с другом воздухосодержащие пространства, диаметр которых превышает 1 см, иногда могут быть врож­денными, но чаще наблюдаются у больных эмфиземой и диффузным фиброзом легких. Постепенно эти воздушные полости (буллы) увеличиваются в размерах, что обусловлено тракционными усилиями со стороны участков легочной ткани с сохраненной эластической тягой; эти участки по мере прогрессирующего увели­чения размеров буллезных образований уменьшаются в размерах. В тех случаях, когда отмечается быстрое и значительное увеличение булл, а результаты перфузионного и вентиляционного сканирования свидетельствуют о сохранном состоя­нии небуллезных участков легких, показана резекция воздухосодержащей по­лости. Впрочем, в большинстве случаев вскоре после проведенного оперативного вмешательства в ранее интактных отделах легких формируются новые буллезные образования.

Варианты эмфиземы легких. Наряду с центр- и панацинарной формами (вариантами) эмфиземы легких существуют и другие морфологические типы этой патологии, имеющие, впрочем, существенно меньшее клиническое значение. Иногда вследствие перерастяжения и разрыва межальвеолярных перегородок в участках легких, окружающих очаги пневмофиброза, формируется так назы­ваемая рубцовая эмфизема; эмфизема может распространяться вдоль анатоми­ческих границ ацинусов (парасептальная эмфизема). Последняя форма, лока­лизующаяся нередко субплеврально, может осложняться рецидивирующим спон­танным пневмотораксом (см. гл. 214).

В редких случаях у новорожденных развивается врожденная долевая эм физема (в основе ее лежит клапанный механизм с поражением соответствующего долевого бронха), характеризующаяся прогрессирующим течением и представ­ляющая реальную угрозу для жизни.

Эмфизему, поражающую одно легкое (синдромы MacLeod, Swyer—James), как правило, выявляют при рентгенографии органов грудной клетки. Поскольку при этой форме эмфиземы воздухоносные пути остаются интактными, но сокра­щается число функционирующих альвеол, то заболевание может быть распо­знано уже в детском возрасте (как известно, в нормальных условиях увеличение числа альвеол происходит именно в 7—8-летнем возрасте). При патологоанато­мических исследованиях у больных с односторонней эмфиземой не удается обна­ружить нарушения целостности межальвеолярных перегородок — классического признака эмфиземы легких. Нередко односторонняя эмфизема ассоциируется с гипоплазией легочной артерии на стороне поражения. В случаях, когда забо­левание осложняется присоединением рецидивирующей бронхолегочной инфек­ции, встает вопрос о резекции пораженного легкого.

Прочие диффузные бронхообструктивные синдромы. «Облитерирующий бронхиолит» — термин, предложенный для обозначения заболевания, характеризующегося распространенным воспалительным процессом и фиброзом воздухоносных путей малого калибра. Первоначально этот синдром регистриро­вали у лиц, перенесших в детском возрасте тяжелую вирусную респираторную инфекцию (как правило, парагрипп). Однако в последние годы сходные морфо­логические изменения в легких стали описывать и у пациентов среднего и пожи­лого возраста, страдающих ревматоидным артритом. Заболевание характеризу­ется минимальным «ответом» на проводимую бронхолитическую терапию и боль­шинство больных погибают вследствие прогрессирующей дыхательной недоста­точности в течение ближайших двух лет с момента клинического проявления легочного синдрома. Имеются отдельные указания на возможную связь этого своеобразного бронхолегочного поражения с приемом пеницилламина больными ревматоидным артритом, однако эта патогенетическая концепция не в состоянии объяснить происхождение отдельных случаев облитерирующего бронхиолита у лиц, никогда не принимавших этот препарат.

Сходные с облитерирующим бронхиолитом гистопатологические изменения в легких обнаруживают у реципиентов аутологичного донорского костного мозга. И хотя у пациентов данной категории наиболее частыми осложнениями со сто­роны органов дыхания являются интерстициальная пневмония и легочный фиб­роз, в отдельных наблюдениях удается выявить типичную картину облитерирую­щего бронхиолита. Характерно, что эта своеобразная бронхолегочная патология чаще развивается у больных с синдромом «трансплантат против хозяина», хотя отсутствие последнего и не исключает возможности возникновения облитерирую­щего бронхиолита.

Лимфангиолейомиоматоз — редко встречающееся заболевание, диагностируемое, как правило, у женщин молодого возраста. Характеризуется пролиферацией гладкомышечных клеток в стенках лимфатических сосудов груд­ной и брюшной полости. Клинически заболевание проявляется рецидивирующим хилотораксом (пневмотораксом), обструктивными вентиляционными нарушени­ями и скиалогической картиной легочной диссеминации. Современными исследо­вателями показана возможность предотвращения (удаление яичников, длитель­ный прием прогестерона) прогрессирования этого в принципе неизлечимого за­болевания.

Муковисцидоз у взрослых больных с развитием хронического бронхо­обструктивного синдрома обсуждался ранее (гл. 207).