ГЛАВА 206. БРОНХОЭКТАЗ И БРОНХОЛИТИАЗ

Джон Ф. Мюррей (John F. Murray)

Бронхоэктаз и бронхолитиаз характеризуются вовлечением в патологический процесс трахеобронхиальной системы, полиэтиологичны, изредка встречаются в сочетании друг с другом. Однако патогенез, клинические проявления, лечение и прогноз при указанных патологических состояниях различны.

Бронхоэктаз

Определение. Термин «бронхоэктаз» (бронхоэктазия) принят для обозначе­ния стойкой патологической дилатации одного или нескольких бронхов, содер­жащих хрящевую ткань и бронхиальные железы, и обусловленной деструкцией эластического и мышечного слоев бронхиальной стенки. Данное определение не может быть, однако, признано вполне корректным, поскольку достаточно час­то расширение просвета бронхов наблюдается при хроническом бронхите. В этой связи различия между хроническим бронхитом с бронхоэктазом определяются лишь степенью выраженности дилатации бронхов. Семантическая проблема усу­губляется еще и тем, что хронический бронхит и бронхоэктаз довольно часто наблюдаются у одного больного.

Классификация бронхоэктазов достаточно сложна, поскольку весьма не­просто установить клинические критерии тяжести течения заболевания. Однако существуют общепринятые описательные характеристики бронхоэктазов, осно­ванные на результатах бронхографии. Мешотчатые (кистевидные) брон­хоэктазы преимущественно локализуются на уровне проксимальных бронхов; вовлеченные в патологический процесс отделы бронхиального дерева оканчива­ются большими расширениями в виде мешка и ограничиваются бронхами IV по­рядка.

Цилиндрические (фузиформные) бронхоэктазы локализуются на уровне бронхов VI—Х порядка; при бронхографии выявляют умеренное нерав­номерное расширение просвета воздухоносных путей без резкого увеличения их диаметра, имеющих вид последовательно соединенных между собой бусинок и заканчивающихся обрывисто.

Варикозные бронхоэктазы представляют собой нечто среднее между мешотчатыми и цилиндрическими бронхоэктазами и бронхографически напоминают варикозно расширенные вены. Поскольку все три описанных типа бронхоэктазов могут встречаться у одного больного, то, очевидно, данная тер­минология имеет ограниченное клиническое и прогностическое значение.

Хотя истинные бронхоэктазы и являются необратимыми, концепция регрес­са морфологических изменений в бронхах весьма важна, поскольку те или иные повреждения воздухоносных путей, обнаруживаемые при бронхографии у неко­торых пациентов с обратимыми бронхолегочными заболеваниями (ателектаз, трахеобронхит), могут симулировать бронхоэктазы. Ателектазирование легочной ткани приводит к укорочению и извилистости хода бронхов в зоне поражения, что на бронхограммах имеет своеобразный вид «гармошки». Изъязвление сли­зистой оболочки бронхов, часто обнаруживаемое при вирусной инфекции ниж­них дыхательных путей, обусловливает неравномерность внутреннего просвета воздухоносных путей, видимую при бронхографии. Подобные изменения порой весьма напоминают цилиндрический бронхоэктаз.

Расправление ателектазированного легкого и/или регенерация эпителия слизистой оболочки бронхов приводят к обратному развитию «псевдобронхо­эктазов». Поэтому если у больного с бронхитом, пневмонией или ателектазом при бронхографии выявляют изменения, напоминающие бронхоэктаз, то через несколько месяцев целесообразно провести повторное бронхографическое ис­следование.

Патогенез. Поскольку изменения просвета бронхов при бронхоэктазии носят стойкий характер, то, очевидно, в патогенезе этого состояния принимают участие факторы, вызывающие некроз стенки бронхов и окружающих тканей. Чаще все­го это некротизирующее воспаление, как правило, инфекционного происхождения. Дополнительные условия может создавать локальное давление, оказываемое на стенку бронха «застойным» секретом. К числу факторов, предрасполагающих к респираторной инфекции и нарушениям отхождения мокроты, следует отнести возрастные, врожденные особенности бронхолегочной системы, ее механическое повреждение. Широкое распространение вакцинации и антибактериальной тера­пии привели к заметному снижению частоты деструктивных пневмоний и бронхоэктатияеских осложнений в развитых странах мира. Вместе с тем возросло число случаев бронхоэктазов, осложняющих течение ряда системных заболеваний.

Возрастные и врожденные факторы. Некоторые возрастные и врожденные нарушения бронхолегочной системы сопряжены со значительной частотой развития вторичных бронхоэктазов. Врожденные бронхоэк­тазы формируются вследствие целого ряда пре- и постнатальных дефектов развития трахеобронхиальной системы. Образование кист, бронхомаляция при­водят к застою бронхиального секрета и возникновению бактериальной инфек­ции. Системные нарушения секреции экзокринных желез у больных с кистозным фиброзом (муковисцидоз), обсуждаемом в гл. 207, характеризуются нарушениями физических и реологических свойств трахеобронхиальной слизи и, как следствие этого, неадекватным мукоцилиарным клиренсом. Данные патоло­гические изменения приводят к застою бронхиального секрета и способствуют бактериальной колонизации слизистой оболочки. Большинство случаев смерти (95% наблюдений) среди больных с муковисцидозом, переживших первый год жизни, обусловлены формированием бронхоэктазов и бронхолегочным нагноени­ем. Изредка распространенные бронхоэктазы выявляют у больных с семейной атонической бронхиальной астмой (гл.202).

Различные наследственные иммунодефицитные состояния, проявляющиеся какими-либо дефектами клеточного и гуморального звеньев иммунитета, ассо­циируются с высокой частотой бактериальных инфекций. При этом чаще всего наблюдается воспаление придаточных пазух носа и бронхов; бактериальное вос­паление нижних дыхательных путей нередко характеризуется рецидивирующим течением.

Группа наследственно обусловленных заболеваний, обозначаемая как син­дром неподвижных ресничек (сюда входит и известный синдром Картагенера, наследственное сочетание бронхоэктазов, декстрокардии и синусита), характеризуется ультраструктурными нарушениями двигательной активности ресничек эпителия дыхательных путей, сперматозоидов и других клеток. След­ствием этого могут быть повторные эпизоды бронхолегочного воспаления, рецидивирующие синуситы, мужское бесплодие и, вероятно, нарушения в процессе эмбриогенеза. В настоящее время ввиду расширительной трактовки сущности данного патологического состояния его распространяют и на больных с так на­зываемой цилиарной дискинезией (извращенной, но в определенной степени сохраненной двигательной активностью ресничек), для которых характерны хро­ническое бронхолегочное воспаление, хронические синуситы вследствие наруше­ния мукоцилиарного клиренса. Высокую частоту обнаружения бронхоэктазов среди аборигенов Полинезии также связывают с возрастными нарушениями двигательной активности ресничек эпителия бронхов.

Обструкция бронхов. До начала широкого применения антибио­тиков и совершенствования современных методов хирургического лечения часто встречались так называемые постобструктивные бронхоэктазы. Как известно, локальная бронхиальная обструкция не является непосредственной причиной бронхоэктазии. Однако при этом происходят нарушения бронхиального клирен­са, что предрасполагает к развитию бактериальной инфекции. Поскольку брон­хиальная обструкция обычно ограничена одним или несколькими бронхами, то, очевидно, постобструктивные бронхоэктазы носят локальный характер в отличие от диффузных бронхоэктазов, обусловленных возрастными или врожденными заболеваниями и патологическими состояниями. Исключение из этого правила составляют больные с диффузной бронхиальной обструкцией (хронический брон­хит, атопическая бронхиальная астма, муковисцидоз), приводящей к формиро­ванию распространенных бронхоэктазов. Больные, страдающие атопической бронхиальной астмой, весьма подвержены инфицированию грибами рода Aspergillus с развитием симптомокомплекса аллергического бронхолегочного аспергиллеза, характеризующегося проксимальными бронхоэктазами, гиперэозинофи­лией крови и повторными эпизодами мукоидной закупорки бронхов (гл. 203).

Эндобронхиальные опухоли, инородные тела в бронхах, сдавление воздухо­носных путей увеличенными прикорневыми лимфатическими узлами или опухо­левыми массами, бронхостеноз вследствие эндобронхиального воспаления (осо­бенно при туберкулезе) могут вызывать локальную бронхиальную обструкцию с последующим развитием постобструктивных бронхоэктазов.

Некротизирующее воспаление. Фактически происхождение лю­бой из форм бронхоэктазов связано с бактериальной инфекцией. В отсутствие же бронхолегочного инфекционного воспаления вероятность развития бронхо­эктазов чрезвычайно мала. Хотя возникновение инфекционного процесса уско­ряется при наличии возрастных изменений трахеобронхиального дерева, форми­рование бронхоэктазов может быть обусловлено некротизирующим воспалением у лиц с интактной бронхолегочной системой. Подобный механизм лежит в основе образования бронхоэктазов у больных туберкулезом, переносящих стафилокок­ковую или иной этиологии деструктивную пневмонию. Нередко деструктивная пневмония развивается как осложнение кори, дифтерии, аденовирусной инфек­ции, гриппа, завершаясь формированием бронхоэктазов.

Иногда бронхоэктазы могут образовываться в результате попадания в трахеобронхиальное дерево какого-либо агрессивного химического вещества (напри­мер, углеводородов) или как следствие повторных эпизодов аспирации желудоч­ным содержимым. Поскольку химическая травма слизистой оболочки бронхов часто влечет за собой вторичную бактериальную инфекцию, то определить долю химического и инфекционного факторов в развитии бронхоэктазов достаточно сложно.

Клинические проявления. Клинические проявления бронхоэктазов во многом зависят от протяженности, выраженности и локализации поражения воздухоносных путей, но типичными являются хронический кашель с мокротой, кровохар­канье и повторные пневмонии. При этом частота и выраженность этих симптомов различны; они могут быть выражены в минимальной степени или даже отсут­ствовать, особенно при изолированном поражении верхних долей легких.

Чаще всего больные жалуются на хронический кашель, сопровождающийся отделением мокроты. Количество мокроты в каждом конкретном случае неоди­наково, но с присоединением интеркуррентной инфекции количество мокроты увеличивается, она становится гнойной.

Нередко в мокроте обнаруживаются прожилки крови, а в случаях выражен­ного некротического поражения слизистой оболочки бронхов может наблюдаться массивное легочное кровотечение. Типичны повторные обострения бронхолегочного воспаления; развивающаяся при этом пневмония может осложниться об­разованием абсцесса легкого или эмпиемой плевры. К системным проявлениям бронхоэктазов относятся лихорадка, снижение массы тела, анемия, слабость, что свидетельствует о развитии сепсиса. Эти симптомы характерны также для лиц, не получающих адекватного антибактериального лечения по поводу присоеди­нившейся интеркуррентной респираторной инфекции.

Причинами бронхоэктазов в период новорожденности и в раннем детском возрасте служат гнойно-деструктивные пневмонии (нередко повторные) или пневмотропная суперинфекция на фоне кори, дифтерии. Однако совершенство­вание антибактериальной терапии и широкое распространение вакцинации при­вели к существенному снижению частоты образования бронхоэктазов в этом возрасте. Исключение составляют лишь отдельные регионы США и ряда других стран, где сохраняется достаточно низкий уровень жизни населения и отсутст­вует общедоступная квалифицированная медицинская помощь.

В настоящее время заметно увеличилось число больных с хронической рецидивирующей инфекцией нижних дыхательных путей. Эта форма бронхолегочной патологии обычно начинается в детском и юношеском возрасте. Со временем заболевание обостряется все чаще, продолжительность периодов ремиссии уко­рачивается, эффект от проводимого лечения оказывается меньше, привычным становится хронический продуктивный кашель. По клиническим проявлениям заболевания данная категория пациентов весьма близка к больным муковисцидозом, иммунодефицитными заболеваниями с синдромом неподвижных ресничек эпителия слизистой бронхов или атопической бронхиальной астмой.

Довольно часто больные данной категории страдают синуситами, что обус­ловливает большую их подверженность интеркуррентным респираторным инфек­циям. Синдром «барабанных палочек», метастатические абсцессы (особенно головного мозга), амилоидоз—частые осложнения бронхоэктазов в прошлом— в настоящее время диагностируются относительно редко. Если патологический процесс прогрессирует и принимает распространенный характер, то клинически он становится весьма схожим с хроническими обструктивными заболеваниями легких, а в картине болезни доминируют одышка и признаки декомпенсированного легочного сердца.

Диагностика. Поскольку бронхоэктазы считаются морфологическими нару­шениями, их диагностика основана на выявлении изменений нормальной анато­мии бронхиального дерева с использованием рентгенографии органов грудной клетки, бронхографии или компьютерной томографии. Пред­положить наличие бронхоэктазов можно у больных с хроническим продуктивным кашлем, когда мокрота становится гнойной или в ней появляется примесь крови. В тех случаях, когда заходит речь о возможности хирургического лечения, важ­но разграничить бронхоэктазы и хронический бронхит, имеющие сходные клиниче­ские симптомы и нередко сочетающиеся у одного больного. Физикальное обсле­дование редко дает возможность судить о выраженности и распространенности патологического процесса. Результаты функциональных исследований говорят лишь о возможном вовлечении легких в патологический процесс. Иногда при резко выраженных мешотчатых бронхоэктазах на рентгенограмме органов груд­ной клетки видны множественные кистозные образования диаметром до 1—2 см или уровни жидкости в нечетко очерченных «мешотчатых» структурах. Гораздо чаще, однако, при рентгенографии выявляют легочную инфильтрацию в виде слоистых тенеобразований и/или уменьшение размеров пораженного участка (доли) легкого. Нередко на рентгенограмме органов грудной клетки не выявляют никаких изменений.

Бронхография (гл. 201) прежде всего показана больным с частыми пневмониями одной и той же локализации, кровохарканьем, если им планиру­ется проведение оперативного вмешательства. Поскольку при распространенном поражении или хронических обструктивных заболеваниях легких бронхография дает минимальную информацию, а проведение ее сопряжено с возможными ос­ложнениями, эта диагностическая методика не показана больным, не подлежа­щим оперативному лечению. В тех же случаях, когда бронхография безусловно показана, ее не следует проводить в период обострения заболевания, а необхо­димо прежде купировать явления бронхолегочного воспаления (см. след. раздел) и уменьшить бронхиальную секрецию. Во избежание развития осложнений (нару­шения дыхательной функции, распространение воспаления на неповрежденные отделы бронхиального дерева) одномоментно бронхографию выполняют только на одном легком. При этом для получения качественной бронхограммы необхо­димо добиться, по возможности, полного заполнения контрастным веществом бронхиального дерева и визуализации всех сегментов изучаемого легкого.

В настоящее время в диагностике бронхоэктазов стали активно использовать компьютерную томографию. Однако она не может заменить бронхографию, осо­бенно если речь идет о планируемом оперативном вмешательстве. Компьютерная томография — информативный, неинвазивный, но достаточно дорогостоящий метод обследования тех больных, которым в силу различных причин противопо­казана бронхография.

Бронхоскопия не относится к методам диагностики бронхоэктазов, но она может помочь выявить источник бронхиальной гиперсекреции у больных с продуктивным кашлем, а также определить локализацию источника кровотече­ния при наличии рецидивирующего кровохарканья.

Все больные, часто подверженные бронхолегочным инфекциям и рецидивирующим синуситам, должны пройти иммунологическое обследование с целью выявить у них возможное иммунодефицитное состояние. Если в ходе обследова­ния было высказано предположение о наличии муковисцидоза, следует опреде­лить концентрацию натрия и хлоридов в нескольких пробах потовой жидкости (гл. 207). При электронной микроскопии спермы или биоптатов слизистой обо­лочки дыхательных путей больные с синдромом неподвижных ресничек, у кото­рых мукоцилиарный клиренс либо существенно снижен, либо вообще отсутствует, обнаруживают характерные нарушения. У больных с симптомокомплексом брон­хиальной астмы и наличием бронхоэктазов следует провести целенаправленное обследование (культуральное исследование мокроты на грибы рода Aspergillus, об­наружение преципитирующих антител к Aspergillus fumigatus, определение уровня сывороточного иммуноглобулина Е) для того, чтобы исключить аллерги­ческий бронхолегочный аспергиллез.

Активность бронхолегочного воспаления оценивают по количеству отделяе­мой мокроты, ее цвету, клеточному составу, бактериальной обсемененности. При­сутствие в мокроте эозинофилов свидетельствует в пользу бронхиальной астмы и/или аллергического бронхолегочного аспергиллеза. В периоды обострения за­болевания увеличивается количество отделяемой мокроты, она становится гной­ной, содержит большое число полиморфно-ядерных лейкоцитов и бактерий. В хо­де микробиологического исследования мокроты часто выделяют обычную назофарингеальную микрофлору, реже обнаруживают Streptococcus pneumoniae или Haemophilus influenzae. Зловонный запах мокроты указывает на анаэробную инфекцию. Мокрота у больных, длительно и/или часто получавших антибиотики широкого спектра действия, нередко дает рост бактерий рода Staphylococcus или Pseudomonas aeruginosa; это особенно характерно для больных муковисцидозом и указывает на суперинфекцию микроорганизмами, резистентными к про­водимому лечению.

Анализы клинической гемограммы обычно в пределах нормы; у некоторых больных выявляют умеренную анемию, обычно коррелирующую с длительностью течения заболевания, или лейкоцитоз. Анализы мочи также нормальные, за ис­ключением редких случаев развития вторичного амилоидоза, о чем сви­детельствует стойкая протеинурия. На электрокардиограмме какие-либо патоло­гические отклонения отсутствуют; лишь с формированием хронического легоч­ного сердца появляются ЭКГ-признаки гипертрофии правого желудочка.

Выявить функциональные нарушения со стороны бронхолегочной системы удается лишь при генерализованной бронхоэктазии. Так, патологический про­цесс умеренной выраженности сопровождается снижением жизненной емкости легких; более выраженный и продолжительный характер течения заболевания закономерно ассоциируется с бронхообструктивным синдромом. Минимальное или умеренное снижение парциального напряжения кислорода в крови обуслов­лено локальными нарушениями вентиляции и перфузии. Для оценки вентиляционно-перфузионных расстройств проводят вентиляционное сканирование легких с ¹³³Хе (гл. 200). Исследования вентиляционной функции легких важны для ре­шения вопроса о необходимости бронходилатирующей терапии, а также в рамках предоперационного обследования.

Лечение. Поскольку бактериальная инфекция сопровождает подавляющее большинство случаев бронхоэктазов и ответственна за обострение заболевания, то очевидно, что ведущим средством лечения и профилактики являются анти­биотики. Выбор антибактериальной терапии основывается на результатах бакте­риологического исследования мокроты, однако нередко выделенные микроорга­низмы оказываются представителями нормальной микрофлоры верхних дыха­тельных путей, полости рта. Препаратом выбора у больных с бронхоэктазами считается ампициллин или один из его дериватов; в случаях непереносимости пенициллинов целесообразно назначать триметоприм — сульфаметоксазол (бисептол) или антибиотики тетрациклинового ряда. В случаях выделения из мок­роты пневмококков, резистентных к тетрациклинам, препараты этого ряда не назначают.

Антибиотикотерапию следует продолжать до тех пор, пока количество отде­ляемой мокроты не станет минимальным и из нее не исчезнет примесь гноя. При своевременном назначении антимикробного лечения подобный эффект достигает­ся в течение 5—7 дней; если же начало терапии по поводу обострения бронхолегочного воспаления запаздывает, то продолжительность антибиотикотерапии существенно увеличивается. С другой стороны, удлинение сроков лечения или так называемые профилактические курсы антибиотикотерапии (например, в те­чение 1 нед ежемесячно) не имеют сколько-нибудь отчетливого терапевтического эффекта, но приводят к формированию резистентных штаммов микроорганизмов. Антибиотики следует применять перорально или в виде инъекций. В случае при­менения лекарственного средства в форме ингаляции оно инактивируется, кроме того, высок риск развития сенсибилизации организма.

Дополнительные методы лечения при бронхоэктазах имеют ограниченное значение. Так, постуральный дренаж и физиотерапия показаны при наличии вязкой, трудноотделяемой мокроты. У большинства пациентов с бронхоэктазами по данным функционального исследования выявляется бронхообструктивный синдром; в данной ситуации показано назначение бронходилататоров. Для улуч­шения отхождения мокроты необходимы адекватная гидратация, муколитики и отхаркивающие препараты.

Фибробронхоскопию проводят с целью обнаружить участки бронхиальной гиперсекреции, источники легочного кровотечения (гл. 201). У некоторых паци­ентов с большим количеством трудноотделяемого бронхиального секрета оправ­даны повторные фибробронхоскопии, бронхоальвеолярный лаваж. Кислородотерапия показана при развитии гипоксемии в периоды обострения бронхолегочного воспаления; больные с хронической дыхательной недостаточностью могут получать это лечение в амбулаторных условиях.

Одновременно желательно исключить и иные причины обострения эндобронхиального воспаления — отказаться от курения, прекратить контакты с поллютантами; данной категории больных ежегодно следует проводить вакцинацию гриппозной и пневмококковой вакцинами.

К хирургическому лечению в настоящее время прибегают реже. Это объяс­няется тем, что, во-первых, современные муколитические препараты характери­зуются высокой терапевтической эффективностью; во-вторых, у большинства больных бронхоэктазия носит распространенный характер — если поначалу пато­логический процесс затрагивал лишь небольшие участки, то в последующем в него вовлекаются все новые и новые отделы бронхиального дерева. В этой связи операция показана лишь пациентам с локальными (т. е. резектабельными) брон­хоэктазами в тех случаях, когда не удается с помощью медикаментозного лече­ния добиться ощутимого эффекта, а само заболевание и его осложнения отри­цательно сказываются на качестве жизни больного. Помимо этого, в случаях развития легочного кровотечения, повторных пневмоний одной и той же локали­зации оперативное вмешательство также становится актуальным.

Профилактика. Бронхоэктазы легче предотвратить, чем бороться с ними. Лица с наследственными болезнями, предрасполагающими к образованию брон­хоэктазов, и их родственники должны пройти целенаправленное обследование в генетической консультации с тем, чтобы свести к минимуму возможность раз­вития заболевания. Ранняя диагностика и эффективное антибактериальное ле­чение являются залогом успешной профилактики рецидивов бронхолегочного воспаления.

Вакцинация широких слоев населения против кори и краснухи должна со­провождаться снижением частоты развития бронхоэктазов. Возможно быстрое удаление инородного тела, опухоли или устранение иной причины локальной бронхиальной обструкции, очевидно, будет способствовать уменьшению числа постобструктивных бронхоэктазов.

Бронхолитиаз

Термин «бронхолит» имеет двойное толкование. В широком смысле это любые кальцификаты, прилежащие к стенке бронха, в узком — кальцифицированные фрагменты ткани, свободно лежащие в просвете бронхов. Бронхолиты образуются вследствие: 1) кальцификации аспирированных кусочков пищи или ткани, длительное время сохраняющихся в просвете воздухоносных путей; 2) вы­дающихся в просвет бронхов фрагментов кальцифицированной хрящевой ткани на почве некротического повреждения стенки бронха при бронхоэктазии; 3) эро­зии соприкасающейся со стенкой бронха кальцифицированной гранулёмы. В боль­шинстве случаев бронхолиты видны при рентгенографии органов грудной клет­ки, однако клинически диагноз бронхолитиаза устанавливается крайне редко. Бронхолитиаз чаще оказывается исходом следующих трех гранулёматозных за­болеваний — туберкулеза, гистоплазмоза и кокцидиоидоза. Чаще всего (особен­но в центральных и восточных штатах США) формированием бронхолитов за­канчиваются инфекционные процессы, вызываемые Histoplasma capsulatum; в Европе около 50% всех случаев бронхолитиаза этиологически связаны с ту­беркулезом.

Клинически бронхолитиаз обнаруживает себя в тех случаях, когда конкремент, перемещаясь, пенетрирует стенку бронха и попадает в его просвет. При этом больного беспокоят пароксизмальный кашель, кровохарканье, рецидивирующая бронхолегочная инфекция. Реактивное воспаление, сопровождающее про­никновение камня в просвет бронха, приводит к нарушениям бронхиального клиренса, в результате чего развиваются дистальные бронхиолоэктазы и даже, при полной обструкции бронха, ателектаз легочной ткани. «Визитной карточкой» бронхолитиаза является кашель с отхождением мокроты, содержащей известко­вые частицы, песчинки или даже мелкие конкременты.

Бронхолитиаз следует заподозрить у пациентов с пароксизмальным кашлем, кровохарканьем, при рентгенографии органов грудной клетки у которых обнару­живаются множественные кальцинаты в легких и/или в проекции медиастинальных лимфатических узлов. Диагноз подтверждается при выявлении в повторных анализах мокроты конкрементов, визуализации проникающего в просвет бронха через его стенку камня при фибробронхоскопии, а также в случаях,- если по дан­ным рентгенографии органов грудной клетки в динамике констатируется исчез­новение теней кальцификатов. Компьютерная томография характеризуется более высокой разрешающей способностью в выявлении внутри- и внебронхиальных конкрементов по сравнению с рутинной рентгенографией.

Лечебная тактика зависит от наличия и выраженности клинических симп­томов бронхолитиаза. В ряде случаев наступает «самоизлечение», когда камень, оказавшийся в просвете бронха, откашливается с мокротой. При присоединении вторичной бронхолегочной инфекции показаны антибактериальные препараты. Иногда одиночные внутрипросветные конкременты можно удалить через фибробронхоскоп. В тех же случаях, когда бронхолитиаз осложняется локальной брон­хиальной обструкцией или массивным легочным кровотечением, необходимы торакотомия и резекция легкого.

ГЛАВА 207. МУКОВИСЦИДОЗ (КИСТОЗНЫЙ ФИБРОЗ)

Харвей Р. Колтен (Harvey R. Gotten)

Муковисцидоз — наследственная болезнь, характеризующаяся полиорганным поражением вследствие нарушения функции экзокринных желез. Практически у всех больных муковисцидозом развивается хроническое прогрессирующее по­ражение бронхолегочной системы, являющееся основной причиной смерти. У 85% больных выявляют недостаточность поджелудочной железы (экзокринную или эндокринную); достаточно часто диагностируют также патологию гепатобилиарной и урогенитальной систем. До 30-х годов нашего столетия муковисцидоз не признавали нозологически самостоятельным заболеванием и рассматривали в рамках целого ряда патологических состояний, манифестирующих синдромом интестинальной мальабсорбции.

Муковисцидоз — довольно распространенное заболевание. Частота его выяв­ления колеблется в широком диапазоне — от 1 случая на 500 больных (Amish, штат Огайо, США) до 1 случая на 90000 человек (Гавайские острова). Среди представителей европеоидной расы, проживающих на Африканском континенте, муковисцидоз диагностируют с частотой 1 случай на 1600—2000 новорожденных. Существенно меньше болезнь распространена среди представителей негроидной расы, проживающих в США (1:17000), у коренных жителей Африки муковис­цидоз обнаруживается чрезвычайно редко.

Поскольку заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу, то гетерозиготное носительство гена муковисцидоза, выявляемое, в частности, у американцев европеоидного происхождения с частотой 1:20, протекает клини­чески бессимптомно. Муковисцидоз связан с мутацией гена, расположенного на длинном плече хромосомы 7. Этот ген получил название гена CF (от cystic fibrosis — кистозный фиброз, другого названия данного заболевания, более распро­страненного за рубежом. — Примеч. пер.).

Этот генетический маркер болезни обнаруживают в ходе антенатальной диа­гностики. В большинстве случаев муковисцидоз связывают с изолированным генетическим дефектом, что, однако, не исключает известной генетической раз­нородности заболевания.

Медиана выживаемости (медианная, или вариантная, продолжительность жизни) больных муковисцидозом составляет около 20 лет, однако значительное число больных доживают до 30—40-летнего возраста, а в отдельных исследова­ниях представлены единичные наблюдения за больными в возрасте 50 лет и старше.

Более 98% мужчин, больных муковисцидозом, страдают бесплодием; неред­ко и у женщин отмечается снижение детородной функции.

Клинические проявления заболевания. Основные проявления за­болевания. Как правило, муковисцидоз диагностируется у новорожденных или в детском возрасте; однако в ряде случаев болезнь дебютирует в юношеском и молодом возрасте. В табл. 207-1 представлены многообразные клинические проявления заболевания. Поражение поджелудочной железы чаще всего обна­руживают при ранней диагностике муковисцидоза, поскольку острая интестинальная обструкция (мекониальный илеус у новорожденных), недостаточное питание, задержка роста и развития, как правило, сразу обращают на себя вни­мание родителей и педиатров. В случае же минимального проявления или вооб­ще отсутствия желудочно-кишечных симптомов и наличия атипичных проявлений респираторной патологии диагноз муковисцидоза может быть впервые установ­лен в зрелом возрасте. Выделение из мокроты больных Psudomonas aeruginosa, мужское бесплодие, сочетающиеся с обструктивными заболеваниями легких, рассматривают как веские аргументы в пользу диагноза муковисцидоза.

Респираторные проявления заболевания. При муковисцидозе в патологический процесс могут быть вовлечены все отделы дыхательных путей. Назальный полипоз, синуситы, поражение дистальных бронхов относятся к числу наиболее частых проявлений респираторной патологии. Нарушения вод­но-электролитного транспорта на уровне эпителия слизистой оболочки бронхов создают уникальную патологическую ситуацию, характерную лишь для этого заболевания.

Для муковисцидоза характерны первичные качественные и количественные нарушения секреции слизи, однако аналогичные расстройства обнаруживаются и у больных с хроническим бронхитом и бронхоэктазами различного происхож­дения.

Исследования post mortem новорожденных, погибающих вследствие разви­тия мекониального илеуса, свидетельствуют, что у больных в раннем постнатальном периоде легкие оказываются интактными. Одними из первых характерных морфологических изменений в бронхолегочной системе у больных муковисцидозом являются гипертрофия бронхиальных желез, закупорка протоков желез густой, вязкой слизью и обструкция мелких бронхов. В последующем присоединяется вторичная инфекция с развитием бронхиолита, хронического бронхита, бронхо­эктазов и перибронхиального воспаления легочной ткани. Высвобождение бак­териями и клетками воспаления токсичных кислородных радикалов и протеолитических ферментов обусловливает прогрессирующее течение патологического процесса.

Активность системных специфических и неспецифических защитных меха­низмов при муковисцидозе может быть даже повышенной, что, впрочем, не ис­ключает нарушений местных механизмов защиты легких.

Хроническая колонизация или эндобронхиальная инфекция в основном пред­ставлены следующими возбудителями. Чаще других (около 90% случаев) из мокроты выделяют Р. aeruginosa, особенно ее мукоидные формы; существенно реже — Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae.

В случае, если происходит инфицирование Р. aeruginosa, как правило, не удается добиться элиминации микроорганизма. Нередко в мокроте больных муко­висцидозом обнаруживаются и другие бактерии (Escherichia coli, Legionella и т. д.), а также вирусы, микоплазма, грибы.

Колонизация Pseudomonas cepacia обычно предвещает скорый неблагопри­ятный прогноз. Мукоидные штаммы бактерий рода Pseudomonas обнаруживают практически только у больных муковисцидозом. Учитывая тот факт, что даже среди членов семьи больных муковисцидозом отсутствует эндобронхиальная колонизация этими бактериями, выделение из мокроты пациентов с хронически­ми бронхолегочными заболеваниями мукоидных форм Р. aeruginosa требует целенаправленного обследования для исключения муковисцидоза.

Воспалительные и морфологические нарушения воздухоносных путей и ле­гочной ткани приводят к развитию бронхообструктивного синдрома, эмфиземы и вентиляционно-перфузионных расстройств. Верхние доли обычно поражаются чаще, чем нижние отделы легких. Вовлечение в патологический процесс плевры наблюдается чрезвычайно редко, а возможность внеторакального распространения инфекционного процесса, вызванного пневмотропными возбудителями, фак­тически отрицается.

Таблица 207-1. Возможные клинические проявления муковисцидоза