Измерение внутрисосудистого и внутрисердечного давления

Верхние границы нормальных величин давления в полостях сердца, а также некоторых других гемодинамических показателей представлены в табл. 180-2. Для правильного понимания характера изменения давления в полостях сердца необходимо иметь представление о временных взаимоотношениях между элект­рическими и механическими явлениями, наблюдаемыми в течение сердечного цикла (см. рис. 179-2).

Амплитуда волны а в правом предсердии обычно выше амплитуды волны v, в то время как в левом предсердии доминирует волна v (см. табл. 180-2). Именно поэтому при регистрации пульсового давления в правом предсердии превышение волны v над волной а говорит о нарушении процесса заполнения правого пред­сердия во время систолы желудочков, как, например, в случае недостаточности правого предсердно-желудочкового (трехстворчатого) клапана или дефекта меж­предсердной перегородки. При стенозе правого артриовентрикулярного отверстия кривая пульсового давления в правом предсердии также имеет характерный вид, напоминая кривую изменения давления в левом предсердии при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (см. ниже), а также при констриктивном пери­кардите, когда в середине и конце диастолы появляются «снижение» и «плато», типичные для повышенного давления во время ранней систолы.

Во многих случаях средние уровни давления в левом предсердии довольно точно соответствуют давлению заклинивания в легочной артерии. Иногда для описания этого показателя используют термин «давление легочных капилляров». Тем не менее колебания кривой заклинивания часто не совпадают с измерениями давления, регистрируемого непосредственно в левом предсердии. На рис. 180-5 представлены характерные кривые давления в левом предсердии у здорового человека и у больных с тяжелыми формами поражения левого предсердно-желу­дочкового (митрального) клапана. У здорового человека или у больного с недо­статочностью этого клапана, но без стеноза левого атриовентрикулярного от­верстия происходит быстрое снижение давления во время начала систолы (сни­жение у), а затем постепенное повышение его в позднюю диастолу (диастаз). Это отражает достижение равновесия между давлениями в предсердии и желу­дочке в позднюю фазу желудочкового наполнения (см. рис. 180-5, а). Напротив, у больных со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз) (гл. 187) снижение у развивается медленно, вследствие чего удлиняется. При этом давление в левом предсердии продолжает снижаться на протяжении всей диастолы, а признаки диастаза пульсового давления в левом предсердии отсутствуют, так как сохраняется атриовентрикулярный градиент давления (см. рис. 180-5,6). Если митральный стеноз сочетается с нормальным синусовым ритмом (см. рис. 180-5, в), то волна а сохраняется, и сокращение предсердий сопровождается созданием большого градиента давления. У больных с изолиро­ванной митральной регургитацией волна v четко выражена и имеет отвесное нисходящее колено (снижение у) (см. рис. 180-5, г).

Таблица 180-2. Нормальные величины гемодинамических показателей

' Представленные цифры соответствуют верхним пределам нормальных значении давления (мм рт. ст.) у здоровых лиц среднего возраста. Представлены величины пульсового, среднего, систолического и диастолического давлений. Давление в желудочках соответствует конечно-диастолическому давлению. Также приведены значения сердечного индекса и разницы содержания кислоро­да в артериальной и смешанной венозной крови.

На кривой пульсового давления в левом желудочке конечно-диастолическое давление непосредственно предшествует началу его изометрического сокращения. Следовательно, на кривой давления эта точка располагается сразу после волны а и перед волной с. Соответствующую точку на кривой давления в левом предсер­дии обозначают точкой z (см. рис. 180-5, а). Конечно-диастолическое давление в левом желудочке может повышаться в следующих случаях: при сердечной недостаточности; когда желудочек испытывает большую нагрузку, вызванную избыточным притоком крови, как в случае аортальной или митральной недоста­точности; при гипертрофии желудочка, сопровождающейся снижением его рас­тяжимости (рестриктивное поражение миокарда); при констриктивном перикар­дите; при тампонаде сердца, вызванной перикардиальным выпотом.

Любая форма стеноза аорты, сопровождающаяся затрудненным оттоком крови из желудочка, характеризуется превышением систолического давления в полости левого желудочка по сравнению с систолическим давлением в аорте (гл. 187). У больных с тяжелым стенозом устья аорты кривая пульсового давле­ния в левом желудочке напоминает кривую давления во время изометрического сокращения. При этом очертания ее более симметричны, а максимальное давле­ние развивается позже, чем у здоровых лиц. Сходная картина наблюдается при регистрации давления в правом желудочке у больных со стенозом легочного ствола. Кривые периферического артериального давления также могут различать­ся у больных с разными типами стеноза устья аорты. Так, при клапанном сте­нозе наблюдается медленное и отсроченное повышение волны периферического артериального пульса. В то же время при гипертрофической обструктивной кар­диомиопатии начальное резкое повышение давления сменяется его быстрым сни­жением, а затем вторичной положительной волной, отражающей обструкцию во время систолы (гл. 192).

Рис.180-5. Одновременная реги­страция кривых давления в ле­вом желудочке (ЛЖ) и левом предсердии (ЛП) у здорового человека (а) и у больных с различными заболеваниями левого предсердно-желудочкового клапана (б — г). Кривые регистрировались приборами высокой чувствительности (0—40 мм рт. ст.), вследствие чего верхняя часть кривой давле­ния в левом желудочке «срезана». В верхней части каждого рисунка представлена соответствующая ЭКГ. а — у здорового человека диастола начинается волной быстрого на­полнения, за которой следует пе­риод медленного наполнения желу­дочка, или диастаз (скобка Д). В этот период давление в пред­сердии и желудочке повышается одновременно, медленно. За этим периодом диастаза следует сокра­щение предсердия а, которое пред­шествует началу изометрического сокращения желудочка. В этот момент регистрируется конечно-диастолическое давление. Во время фазы изометрического сокращения желудочка возникает волна с, за которой следует снижение х. В по­зднюю систолу возникает волна v. нисходящее колено которой образует снижение у сразу же после открытия левого предсердно-желу­дочкового клапана; б — кривые, зарегистрированные у больного со стенозом левого атриовентрикуляр­ного отверстия и мерцанием пред­сердий. Градиент давления между левым предсердием и левым же­лудочком в диастолу показан за­штрихованной областью. Волна а отсутствует, волна с — v, напротив, выражена значительно, снижение у замедленно; в — кривые, зарегист­рированные у больного со стенозом левого атриовентрикулярного от­верстия и нормальным синусовым ритмом. Градиент давлений по­казан заштрихованной областью. Большой градиент давлений возни­кает в момент сокращения пред­сердия. У данного и предшест­вующего пациентов отсутствует по­вышение давления во время диа­стаза, как видно из кривой дав­лений в левом предсердии; г — кривые, зарегистрированные у больного с изолированной тяжелой недостаточностью левого предсердно-желудочкового клапана и мерцанием пред­сердий. Волна с отсутствует, но имеется гигантская волна v на кривой давления в левом предсердии, достигающая приблизительно 70 мм рт. ст. Во время фазы быстрого напол­нения желудочка возникает небольшой градиент давления, обусловленный большим объемом антеградного тока крови через клапан.

Производные показатели пульсового давления. Ско­рость изменения, или повышения, кривой пульсового давления в правом или левом желудочке во время изоволюметрической фазы сокращения называют первой производной, или dр/dt. Ее часто используют вместе с измерением фазы эжекции, о которой говорилось выше (фракция выброса, средняя Уд) для харак­теристики процесса сокращения миокарда желудочков. Величина др/дт может быть рассчитана по кривой повышения давления. Однако использование элект­ронной и компьютерной техники обеспечивает более точные измерения. Макси­мальные значения этого показателя (dр/dtмакс). так же как и максимальные значения отношения dр/dt к величине внутрижелудочкового давления в данный момент времени (dр/dt/Рпик), представляют собой индексы скорости сокращения желудочка, а следовательно, помогают оценить инотропный, или контрактильный, статус сердца. У больных с поражением миокарда эти величины для левого же­лудочка не превышают 1200 мм рт. ст./с и 32 в 1 с соответственно. Они могут существенно увеличиваться при введении препаратов, улучшающих сократимость сердца, таких как наперстянка или катехоламины.