Измерение внутрисосудистого и внутрисердечного давления
Верхние границы нормальных величин давления в полостях сердца, а также некоторых других гемодинамических показателей представлены в табл. 180-2. Для правильного понимания характера изменения давления в полостях сердца необходимо иметь представление о временных взаимоотношениях между электрическими и механическими явлениями, наблюдаемыми в течение сердечного цикла (см. рис. 179-2).
Амплитуда волны а в правом предсердии обычно выше амплитуды волны v, в то время как в левом предсердии доминирует волна v (см. табл. 180-2). Именно поэтому при регистрации пульсового давления в правом предсердии превышение волны v над волной а говорит о нарушении процесса заполнения правого предсердия во время систолы желудочков, как, например, в случае недостаточности правого предсердно-желудочкового (трехстворчатого) клапана или дефекта межпредсердной перегородки. При стенозе правого артриовентрикулярного отверстия кривая пульсового давления в правом предсердии также имеет характерный вид, напоминая кривую изменения давления в левом предсердии при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (см. ниже), а также при констриктивном перикардите, когда в середине и конце диастолы появляются «снижение» и «плато», типичные для повышенного давления во время ранней систолы.
Во многих случаях средние уровни давления в левом предсердии довольно точно соответствуют давлению заклинивания в легочной артерии. Иногда для описания этого показателя используют термин «давление легочных капилляров». Тем не менее колебания кривой заклинивания часто не совпадают с измерениями давления, регистрируемого непосредственно в левом предсердии. На рис. 180-5 представлены характерные кривые давления в левом предсердии у здорового человека и у больных с тяжелыми формами поражения левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана. У здорового человека или у больного с недостаточностью этого клапана, но без стеноза левого атриовентрикулярного отверстия происходит быстрое снижение давления во время начала систолы (снижение у), а затем постепенное повышение его в позднюю диастолу (диастаз). Это отражает достижение равновесия между давлениями в предсердии и желудочке в позднюю фазу желудочкового наполнения (см. рис. 180-5, а). Напротив, у больных со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз) (гл. 187) снижение у развивается медленно, вследствие чего удлиняется. При этом давление в левом предсердии продолжает снижаться на протяжении всей диастолы, а признаки диастаза пульсового давления в левом предсердии отсутствуют, так как сохраняется атриовентрикулярный градиент давления (см. рис. 180-5,6). Если митральный стеноз сочетается с нормальным синусовым ритмом (см. рис. 180-5, в), то волна а сохраняется, и сокращение предсердий сопровождается созданием большого градиента давления. У больных с изолированной митральной регургитацией волна v четко выражена и имеет отвесное нисходящее колено (снижение у) (см. рис. 180-5, г).
Таблица 180-2. Нормальные величины гемодинамических показателей
Волна а | Волна v | Среднее | Систола/ Диастола | |
Правое предсердие | ||||
Правый желудочек | 30/7 | |||
Левый желудочек | 145/12 | |||
Легочная артерия | 30/14 | |||
Давление заклинивания в легочной артерии или в левом предсердии | ||||
Сердечный индекс = 2,4 — 3,8 л/мин/м" поверхности тела | ||||
Артериовенозная разница по кислороду = 3,5 — 5,0 мл/дл | ||||
Легочное сосудистое сопротивление = 250 дин • с/см5 (3 ед. сопротивления) |
' Представленные цифры соответствуют верхним пределам нормальных значении давления (мм рт. ст.) у здоровых лиц среднего возраста. Представлены величины пульсового, среднего, систолического и диастолического давлений. Давление в желудочках соответствует конечно-диастолическому давлению. Также приведены значения сердечного индекса и разницы содержания кислорода в артериальной и смешанной венозной крови.
На кривой пульсового давления в левом желудочке конечно-диастолическое давление непосредственно предшествует началу его изометрического сокращения. Следовательно, на кривой давления эта точка располагается сразу после волны а и перед волной с. Соответствующую точку на кривой давления в левом предсердии обозначают точкой z (см. рис. 180-5, а). Конечно-диастолическое давление в левом желудочке может повышаться в следующих случаях: при сердечной недостаточности; когда желудочек испытывает большую нагрузку, вызванную избыточным притоком крови, как в случае аортальной или митральной недостаточности; при гипертрофии желудочка, сопровождающейся снижением его растяжимости (рестриктивное поражение миокарда); при констриктивном перикардите; при тампонаде сердца, вызванной перикардиальным выпотом.
Любая форма стеноза аорты, сопровождающаяся затрудненным оттоком крови из желудочка, характеризуется превышением систолического давления в полости левого желудочка по сравнению с систолическим давлением в аорте (гл. 187). У больных с тяжелым стенозом устья аорты кривая пульсового давления в левом желудочке напоминает кривую давления во время изометрического сокращения. При этом очертания ее более симметричны, а максимальное давление развивается позже, чем у здоровых лиц. Сходная картина наблюдается при регистрации давления в правом желудочке у больных со стенозом легочного ствола. Кривые периферического артериального давления также могут различаться у больных с разными типами стеноза устья аорты. Так, при клапанном стенозе наблюдается медленное и отсроченное повышение волны периферического артериального пульса. В то же время при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии начальное резкое повышение давления сменяется его быстрым снижением, а затем вторичной положительной волной, отражающей обструкцию во время систолы (гл. 192).
Рис.180-5. Одновременная регистрация кривых давления в левом желудочке (ЛЖ) и левом предсердии (ЛП) у здорового человека (а) и у больных с различными заболеваниями левого предсердно-желудочкового клапана (б — г). Кривые регистрировались приборами высокой чувствительности (0—40 мм рт. ст.), вследствие чего верхняя часть кривой давления в левом желудочке «срезана». В верхней части каждого рисунка представлена соответствующая ЭКГ. а — у здорового человека диастола начинается волной быстрого наполнения, за которой следует период медленного наполнения желудочка, или диастаз (скобка Д). В этот период давление в предсердии и желудочке повышается одновременно, медленно. За этим периодом диастаза следует сокращение предсердия а, которое предшествует началу изометрического сокращения желудочка. В этот момент регистрируется конечно-диастолическое давление. Во время фазы изометрического сокращения желудочка возникает волна с, за которой следует снижение х. В позднюю систолу возникает волна v. нисходящее колено которой образует снижение у сразу же после открытия левого предсердно-желудочкового клапана; б — кривые, зарегистрированные у больного со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия и мерцанием предсердий. Градиент давления между левым предсердием и левым желудочком в диастолу показан заштрихованной областью. Волна а отсутствует, волна с — v, напротив, выражена значительно, снижение у замедленно; в — кривые, зарегистрированные у больного со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия и нормальным синусовым ритмом. Градиент давлений показан заштрихованной областью. Большой градиент давлений возникает в момент сокращения предсердия. У данного и предшествующего пациентов отсутствует повышение давления во время диастаза, как видно из кривой давлений в левом предсердии; г — кривые, зарегистрированные у больного с изолированной тяжелой недостаточностью левого предсердно-желудочкового клапана и мерцанием предсердий. Волна с отсутствует, но имеется гигантская волна v на кривой давления в левом предсердии, достигающая приблизительно 70 мм рт. ст. Во время фазы быстрого наполнения желудочка возникает небольшой градиент давления, обусловленный большим объемом антеградного тока крови через клапан.
Производные показатели пульсового давления. Скорость изменения, или повышения, кривой пульсового давления в правом или левом желудочке во время изоволюметрической фазы сокращения называют первой производной, или dр/dt. Ее часто используют вместе с измерением фазы эжекции, о которой говорилось выше (фракция выброса, средняя Уд) для характеристики процесса сокращения миокарда желудочков. Величина др/дт может быть рассчитана по кривой повышения давления. Однако использование электронной и компьютерной техники обеспечивает более точные измерения. Максимальные значения этого показателя (dр/dtмакс). так же как и максимальные значения отношения dр/dt к величине внутрижелудочкового давления в данный момент времени (dр/dt/Рпик), представляют собой индексы скорости сокращения желудочка, а следовательно, помогают оценить инотропный, или контрактильный, статус сердца. У больных с поражением миокарда эти величины для левого желудочка не превышают 1200 мм рт. ст./с и 32 в 1 с соответственно. Они могут существенно увеличиваться при введении препаратов, улучшающих сократимость сердца, таких как наперстянка или катехоламины.
Дата добавления: 2016-03-05; просмотров: 695;