Пятнистая лихорадка Скалистых гор
Определение. Пятнистая лихорадка Скалистых гор — острое лихорадочное заболевание, вызываемое Rickettsia rickettsii; передается человеку через клещей. Заболевание характеризуется внезапным началом, сопровождаемым головными болями и ознобом, с последующим развитием лихорадки, которая продолжается 2—3 нед. Приблизительно на 4-е сутки заболевания появляется характерная экзантема на коже конечностей и туловища. При тяжелой форме заболевания развиваются делирий, шок и почечная недостаточность.
Этиология и эпидемиология. Возбудитель заболевания R. rickettsii является прототипом всех возбудителей риккетсиозов. При окраске по методу Гимзы риккетсии окрашиваются в пурпурный цвет, по методу Маккиавелло — в красный; большинство из них грамотрицательны. Микроорганизмы часто образуют пары и имеют клеточную стенку, подобную по своей структуре и химическому составу клеточной стенке грамотрицательных бактерий. Клетка обладает клеточной оболочкой, цитоплазматическими гранулами, соответствующими рибосомам и ядерным материалом прокариотической организации. Клеточная мембрана избирательно проницаема; в клеточной стенке сосредоточены основные антигены и эндотоксиноподобные вещества.
Риккетсии растут в ядрах и цитоплазме инфицированных клеток клещей, млекопитающих и эмбрионов кур; одинаковая внутриядерная локализация этих микроорганизмов характерна и для других возбудителей заболеваний, относящихся к группе пятнистых лихорадок, но не для возбудителей заболеваний из группы тифов. Rickettsia rickettsii не сложно отличить от возбудителей- тифа при помощи тестов на перекрестную иммунологическую специфичность, выполняемых на морских свинках, а также тестов с фиксацией комплемента, в которых используются антигены, полученные из тканей инфицированного желточного мешка. Дифференциация R. rickettsii от возбудителей близко родственных заболеваний из группы пятнистых лихорадок часто требует применения усложненных методик. Вирулентность штаммов возбудителя пятнистой лихорадки Скалистых гор различна в отношении человека и животных.
Первые сообщения о заболевании пятнистой лихорадкой в штатах Айдахо и Монтана на протяжении последнего десятилетия прошлого века дали название этому заболеванию — пятнистая лихорадка Скалистых гор. Затем болезнь начали регистрировать по всей территории США (за исключением штатов Мэн, Аляска и Гавайи), а также в Канаде, Мексике, Колумбии и Бразилии. Хотя сходные заболевания обнаруживаются и на других континентах, пятнистая лихорадка Скалистых гор встречается только в Западном полушарии. В 1981, 1982, 1983 и 1984 гг. соответственно были получены сообщения о 1176, 976, 1126 и 848 случаях заболевания. Частота летальных исходов составляла около 20% в то время, когда еще не существовало специфической терапии, благодаря которой позднее смертность снизилась до 7%. Больше половины случаев заболевания наблюдаются в штатах, расположенных на побережье Южной Атлантики и на юге центральных штатов, а самое большое число таких случаев зарегистрировано в штатах Северная Каролина, Вирджиния, Джорджия, Мэриленд, Теннесси и Оклахома.
Было обнаружено, что в природе существует несколько видов клещей, инфицированных R. rickettsii, но лишь два из них служат переносчиками возбудителей пятнистой лихорадки человеку. Это Dermacentor andersoni — лесной клещ, являющийся основным переносчиком инфекции в западной части страны, и D. variabilis — собачий клещ — в восточной части. Amblyomma americanum — клещ «одинокая звезда», и D. variabilis являются самыми распространенными переносчиками возбудителей заболевания на юго-западе центральных штатов. Инфицированные самки клещей передают возбудителя трансовариально по меньшей мере некоторым из своих потомков. Клещи, инфицированные или в стадии яиц, или в одной из стадий цикла своего развития при укусе зараженных животных, служат убежищем для риккетсии на протяжении всей жизни (до нескольких лет); это делает клеща одновременно резервуаром и переносчиком возбудителя заболевания. Можно предположить, что мелкие дикие животные играют важную роль в широком распространении риккетсии в природе инфицированными клещами, кусающими этих животных в период риккетсиемии.
Человек заражается при укусе его инфицированным клещом. Перенос возбудителя заболевания маловероятен, если только клещ не остается прикрепленным к коже человека в течение нескольких часов. Инфицирование человека может также происходить через царапины, на коже, которые загрязняются фекалиями или соками из тканей инфицированного клеща, поэтому, удаляя клеща с кожи человека или животного, надо стараться не раздавить его. Отмечались факты случайной передачи возбудителя пятнистой лихорадки Скалистых гор человеку при переливании крови, полученной от донора незадолго до развития у него инфекционного процесса.
Существуют сезонные колебания частоты случаев заболевания пятнистой лихорадкой, так же как и различия в ее распространении, обусловленные возрастом и полом больных. Заражение чаще всего происходит в период максимальной активности клещей, т. е. с апреля по сентябрь, и 60% заразившихся — это лица моложе 20 лет. На также распределение больных по возрасту, несомненно, влияет соседство с местами обитания лесных и собачьих клещей. Показатели смертности возрастают с увеличением возраста больного.
Были случаи аэрогенного заражения лабораторных работников, поэтому при работе с возбудителями необходимо принять специальные меры предосторожности.
Клинические проявления. Инкубационный и продромальный периоды. Сведения об укусе клеща выявляются при опросе приблизительно у 80% больных. Продолжительность инкубационного периода составляет 3—12 сут, в среднем 7 сут. Короткий инкубационный период обычно указывает на более тяжелую степень заболевания.
Начало. У невакцинированных лиц заболевание начинается внезапно и сопровождается сильной головной болью, ознобом, прострацией, генерализованной миалгией, особенно выраженной в мышцах спины и икроножных мышцах, тошнотой, изредка рвотой, повышением температуры тела, которая в течение первых 2 сут заболевания достигает 39,5—40°С. Могут наблюдаться очень сильные боли в мышцах живота, нередко развивается артралгия. При глубокой пальпации мышц выявляется их болезненность. Иногда заболевание у детей и взрослых начинается легко, сопровождаясь летаргией, анорексией, головной болью и небольшой лихорадкой. Эти симптомы сходны с таковыми при многих острых инфекционных болезнях, что затрудняет специфическую диагностику в течение первых нескольких дней.
Пирексия. Лихорадочное состояние в нелеченых случаях наблюдается около 15—20 сут; у детей может быть менее продолжительным. Повышение температуры до 40,5°С или выше служит неблагоприятным прогностическим признаком, хотя летальный исход может иметь место и у больного с гипотермией и одновременно развившимся вазомоторным коллапсом. Лихорадка обычно заканчивается лизисом в течение нескольких суток и лишь в редких случаях разрешается кризисом. Рецидивы лихорадки отмечаются редко, за исключением тех случаев, когда имеются вторичные пиогенные осложнения.
Больные жалуются на головную боль, генерализованную и мучительную и часто наиболее выраженную в лобной части головы. При отсутствии лечения она стойко сохраняется на протяжении первых двух недель заболевания. Иногда головная боль бывает слабой. В течение первой недели больные испытывают недомогание, у них развивается раздражительность, в результате чего они стараются избегать опросов и обследований.
Кожные проявления. Сыпь, появляющаяся практически всегда, служит самым характерным и полезным диагностическим признаком. Она обычно появляется на 2—6-е сутки лихорадочного периода (чаще на 4-е сутки), а бледно-розовые пятнышки, которые обесцвечиваются при надавливании, отмечаются уже в 1-е сутки. Первичные поражения появляются в области запястий, лодыжек, ладоней, подошв стоп и предплечий. Первичные аффекты имеют вид пятен размером 2—6 мм, не фиксированы, розового цвета, с нечеткими контурами. Теплый компресс, накладываемый на конечность, делает сыпь более четко выраженной в ранней стадии заболевания. Экзантема наиболее выражена при повышенной температуре. Через 6—12 ч сыпь распространяется на подмышечные ямки, ягодицы, туловище, шею и лицо. (Подобное распространение сыпи отличается от такового при сыпном тифе; в этом случае сыпь сначала появляется на туловище и распространяется на конечности, редко затрагивая лицо, ладони или подошвы стоп.) Через 2—3 сут сыпь становится макулопапулезной (т. е. ее можно ощутить при легкой пальпации) и приобретает более глубокий красный оттенок. На 4-е сутки сыпь становится петехиальной и не исчезает при надавливании. Нередко геморрагические поражения сливаются, образуя большие экхиматозные пятна; при этом чаще поражаются места выпячивания костей, впоследствии эти участки начинают шелушиться, образуются безболезненные медленно заживающие язвы. У больных с типичной сыпью в период выздоровления в течение нескольких недель наблюдается коричневатое обесцвечивание в месте проявлений сыпи. В более легких случаях сыпь не приобретает пурпурной окраски и может исчезнуть через несколько суток. Антибиотикотерапия может оборвать развитие ранней экзантемы; поражения, фиксированные в более поздние стадии заболевания, исчезают медленнее под воздействием специфической терапии. Иногда сыпь не развивается совсем или остается незамеченной, особенно у больных с темной кожей.
Наложение жгутов на несколько минут или изредка производимое измерение величины артериального давления могут спровоцировать появление дополнительных петехий (симптом Кончаловского — Румпеля — Лееде), что является дополнительным свидетельством повреждения капилляров.
Симптомы со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Во время ранних стадий заболевания пульс регулярный и хорошего наполнения; он улучшается пропорционально повышению температуры, а артериальное давление поддерживается на достаточном уровне. Во время пика заболевания и тяжелобольных пульс становится частым и слабым, артериальное давление нередко опускается до 90 мм рт. ст. и ниже. Если нарушение кровообращения сохраняется в течение длительного времени, то развившиеся в результате этого гипоксия и шок ведут к появлению тревожного возбуждения и делирия и вызывают образование экхимозов и развитие гангрены пальцев конечностей, половых органов, ягодиц, ушных раковин и носа. Обычно наблюдается цианоз периферических частей тела. Венозное давление не увеличивается. Может снижаться общий объем циркулирующей крови. На ЭКГ обнаруживают низкий вольтаж вентрикулярных комплексов, небольшую деформацию сегмента ST, а иногда и замедление атриовентрикулярной проводимости. Эти изменения преходящи и неспецифичны. У тяжелобольных отмечаются одутловатость лица, отечность рук, лодыжек, ступней ног и нижних отделов крестца. Иногда тяжелая аритмия, связанная с миокардитом, приводит к внезапной смерти больного.
Частота дыхания у больного обычно бывает в пределах нормы или немного повышена. Иногда наблюдается изнуряющий, без отхождения мокроты кашель; может также развиваться локализованный пневмонит, но уплотнение легочной ткани происходит чрезвычайно редко. Проведение избыточных внутривенных вливаний может привести к отеку легких.
Печеночные и почечные проявления. У большинства больных функции печени или почек изменяются незначительно. Печень может быть увеличена, но желтуха развивается редко. У тяжелобольных часто развивается олигурия, а у критически больного пациента — анурия. Часто имеется азотемия; сильно выраженная азотемия является крайне неблагоприятным признаком. Нарушения функции печени включают в себя гипопротеинемию, характеризуемую уменьшением фракции альбумина.
Неврологические проявления. Основные неврологические проявления — головная боль, возбужденное состояние и бессонница различной степени. Часто наблюдается ригидность мышц спины. Цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) прозрачная, с нормальными динамическими показателями и химическими составляющими. Иногда давление ЦСЖ повышено; содержание мононуклеаров в ней незначительно увеличено. Могут развиться кома и мышечная ригидность. Угрожающими признаками являются атетоидные движения, судорожные припадки и гемиплегия. Нередко во время активных стадий заболевания развивается глухота. Как правило, все неврологические симптомы исчезают без следа. Данные, полученные в результате длительного наблюдения (в течение года или более длительного времени после выздоровления) и проведение электроэнцефалографии у некоторых больных, могут указывать на незначительное остаточное поражение головного мозга.
Другие физиологические проявления. Происходит заметное обезвоживание организма больных, проявляющееся сухостью губ, десен, языка и глотки. Кожа горячая и сухая, конъюнктива инъецирована и гиперемирована. В ранних стадиях заболевания часто развивается светобоязнь. В конъюнктиве или в сетчатке глазных яблок могут наблюдаться петехиальные кровоизлияния. Селезенка увеличена у половины больных; она плотная и безболезненная. Часто имеет место растяжение живота, а иногда наблюдается кишечная непроходимость.
Течение. У лиц с легкими и умеренно тяжелыми формами заболевания, не получающих специфической антибиотикотерапии, болезнь постепенно ослабевает на протяжении 2 нед, быстро наступает выздоровление. В фатальных случаях больные умирают в конце 2-й недели болезни в результате токсемии, вазомоторного коллапса и шока или почечной недостаточности. Иногда болезнь протекает скоротечно и смерть наступает уже на 6-е сутки после начала заболевания.
У вакцинированного человека заболевание протекает легко и характеризуется коротким лихорадочным периодом и атипичной сыпью.
Прогноз. Осложнения развиваются редко и представлены главным образом вторичными бактериальными инфекциями, а именно бронхопневмонией, средним отитом и паротитом. Тромбоз основных кровеносных сосудов может привести к развитию гангрены части какой-либо конечности. Реже возможны гемиплегия и периферический неврит.
Суммарный показатель смертности от пятнистой лихорадки раньше составлял около 20%. Более 50% больных старше 40 лет умирали, но у детей и лиц более молодого возраста летальность была намного меньше. Со времени внедрения в практику антибиотиков широкого спектра действия и приобретения более точных знаний относительно коррекции физиологических нарушений, развивающихся во время болезни, число летальных исходов значительно снизилось. Некоторые из случаев с летальным исходом можно отнести на счет нераспознавания пятнистой лихорадки при дифференциальной диагностике и происшедшей в результате этого задержки надлежащего лечения.
Дифференциальный диагноз. Во время ранних стадий заболевания, до появления сыпи, дифференцировать пятнистую лихорадку от других острых инфекционных заболеваний трудно. Помочь при дифференциальной диагностике могут сведения об укусе клеща во время, проживания или путешествия в лесистой или покрытой кустарником местности, известной как область с высокой эндемичностью. Сыпь, характерная для менингококкемии (см. гл. 103), сходна с таковой при пятнистой лихорадке Скалистых гор (пятнистая, макулопапулезная или петехиальная при хронической форме заболевания и петехиальная, сливная или экхимозная при скоротечном течении болезни). Менингококковые поражения кожи болезненны и развиваются чрезвычайно быстро при молниеносной форме заболевания, в то время как риккетсиозная сыпь появляется приблизительно на 4-е сутки и постепенно становится петехиальной. Пятнистую лихорадку часто путают с корью. Кожная коревая сыпь быстро приобретает сливной характер, в то время как при краснухе она обычно остается дискретной.
Эндемический сыпной тиф протекает легче, чем пятнистая лихорадка Скалистых гор; тифозная сыпь распространена менее обширно, не носит геморрагического и сливного характера, и при этом заболевании редко развиваются почечные и сосудистые осложнения. Нередко для дифференцировки этих двух видов риккетсиоза необходимо дождаться результатов специфических серологических тестов. Эпидемический сыпной тиф способен вызывать все резко выраженные клинические, физиологические и анатомические изменения, наблюдаемые у больных, страдающих пятнистой лихорадкой Скалистых гор, т. е. гипотензию, коллапс периферических сосудов, цианоз, некроз кожи и гангреНу пальцев, почечную недостаточность и азотемию, а также определенные неврологические проявления. Однако сыпь при классическом сыпном тифе первоначально появляется в подмышечных ямках на туловище, а позднее распространяется к периферии, редко поражая ладони, ступни ног или лицо. Серологические реакции при этих двух заболеваниях будут различными в тех случаях, когда используются специфические риккетсиозные антигены. Кроме того, переносимый вшами тиф в настоящее время распознан в США как заболевание, связанное с инфицированием от белок-летяг, которое развивается спорадически, и как болезнь Брилла (рецидивная форма сыпного тифа). Везикулезный риккетсиоз, хотя и вызывается микроорганизмами, относящимися к группе возбудителей пятнистых лихорадок, обычно легко дифференцируется от пятнистой лихорадки Скалистых гор по начальным поражениям, относительно легкому течению и раннему образованию пузырьков на месте макулопапулезной сыпи. Реакция Вейля — Феликса положительна при заболевании пятнистой лихорадкой Скалистых гор, а также при эндемическом и эпидемическом сыпном тифе, но отрицательна при везикулезном риккетсиозе. Агглютинины против штаммов Proteus OX-19 и ОХ-2 появляются в сыворотке крови больных с пятнистой лихорадкой, тогда как в крови больных, страдающих энедмическим и эпидемическим сыпным тифом, обнаруживаются только те из них, которые действуют против ОХ-19.
Осложнения. Пиогенные ослож не н и я, включая средний отит и паротит, встречаются у больных, страдающих тяжелой формой лихорадки Скалистых гор и другими риккетсиозами. Эти локальные инфекционные процессы хорошо поддаются воздейстию соответствующих антибиотиков в сочетании с хирургическими манипуляциями.
Пневмонит обычно развивается в результате специфического действия риккетсий. Мокроты бывает мало, но ее необходимо исследовать, чтобы выявить, нет ли наложившейся на основное заболевание бактериальной инфекции. Специфическая терапия основана на результатах этих лабораторных исследований. Больные обычно хорошо реагируют на антибиотикотерапию, но при подозрении на стафилококковую пневмонию, помимо антибиотиков широкого спектра действия, следует назначить резидентный к пенициллиназе пенициллин.
Больным с недостаточностью кровообращения периферического или центрального генеза показано осторожное введение средств, увеличивающих объем плазмы крови, и жидкостей. Сердечная недостаточность может развиться вследствие самого заболевания или в результате чрезмерно усердной внутривенной терапии; ее диагностируют по учащенному пульсу, галопирующему ритму и увеличивающемуся венозному давлению. Если клинические симптомы однозначно указывают на сердечную недостаточность, следует применить препараты наперстянки и мочегонные средства. Кислородотерапия улучшает деятельность сердца и кровообращение и показана больным, страдающим гипоксией с поражением центральной -нервной системы.
Профилактика. Основой профилактики служит ограничение пребывания в населенных клещами регионах. В тех случаях, когда это практически невозможно, необходимо сделать следующее: 1) опрыскать почву диэлдрином или хлорданом для уничтожения клещей (при особых условиях такие мероприятия могут быть оправданы, несмотря на предупреждение экологов о возможности загрязнения окружающей среды остающимися в почве инсектицидами); 2) на одежду и на открытые участки тела наносить такие репелленты, как диэтилтолуамид или диметилфталат, или (в сильно зараженных регионах) носить одежду, препятствующую прикреплению клещей (ботинки и верхняя одежда в виде комбинезона); 3) ежедневно осматривать все тело, включая покрытые волосами участки, для выявления и удаления прикрепленных к коже клещей. При удалении клещей следует соблюдать большую осторожность, чтобы не раздавить насекомое, так как может произойти загрязнение ранки в месте его укуса; воздействие на клеща бензином или виски способствует его отделению от кожи, но можно осторожно вытянуть клеща пинцетом, наложенным ближе к его головному концу, кожу в месте укуса следует промыть водой с мылом или продезинфицировать другими антисептиками. Следует соблюдать предосторожность и при удалении налитых кровью клещей с кожи собак и других животных, поскольку возможно заражение через небольшие царапины на коже рук. В настоящее время разрабатываются улучшенные вакцины, содержащие инактивированные R. rickettsii, и, когда они появятся в продаже, их следует использовать для профилактики заражения людей, часто пребывающих в эндемичных местностях, а также сотрудников лабораторий, подверженных профессиональному риску заражения. Вакцинировать лиц с небольшим риском заражения нецелесообразно, поскольку антибиотики широкого спектра действия достаточно эффективны при лечении заболевших.
После укуса клеща в какой-либо местности, известной как эндемический очаг инфекции, человек должен находиться под наблюдением для выявления таких признаков, как лихорадка, головная боль, прострация и сыпь; лечение очень эффективно, если оно начато в ранние сроки заболевания.
Дата добавления: 2016-03-05; просмотров: 748;