ГЛАВА 98. СИБИРСКАЯ ЯЗВА

Дональд Кейи, Роберт Дж. Петерсдорф (Donald Kaye, Robert G. Peters dor f)

Определение. Сибирская язва — болезнь диких и домашних животных. Она передается человеку при его контактах с инфицированными животными или их продуктами, при контактах с насекомыми, переносчиками возбудителя, а в некото­рых развивающихся странах при прямых бытовых контактах, например при поль­зовании общими домашними вещами. Для сибирской язвы у человека типична некротическая язва кожи. Иногда возможно заражение ингаляционным путем, что сопровождается тяжелыми медиастинитом и легочной симптоматикой. Очень редко заражение происходит алиментарным путем с вовлечением в процесс желудочно-кишечного тракта или ротоглотки. Менингит или другие формы распростра­ненного процесса могут развиться при сибиреязвенной бактериемии.

Этиология. Сибиреязвенная палочка (Bacillus anthracis) представляет собой крупную инкапсулированную грамположительную неподвижную аэробную споро-образующую бактерию, хорошо растущую на большинстве питательных сред. На агаре она образует серовато-белого цвета колонии с выростами в форме запятой («голова медузы»). Колонии отличаются липкостью и способностью принимать вертикальное положение (вид сталагмитов) при взятии их петлей. При микроскопическом исследовании сибиреязвенных палочек из искусственных сред или из тканей их обнаруживают по параллельным цепочкам, напоминаю­щим товарные вагоны. Сибиреязвенная палочка очень походит на В. subtilis и В. cereus, но отличается от них своей патогенностью для лабораторных живот­ных, в частности мышей и морских свинок. Споры погибают при кипячении в течение 10 мин, однако в почве и продуктах животного происхождения могут выживать в течение 10 лет, что важно для сохранения и распространения бакте­рий. Необработанная почва более благоприятна для образования спор, сухой климат также благоприятствует длительному выживанию возбудителя. Сибире­язвенная палочка имеет капсулу из глутамилполипептида, которая затрудняет ее фагоцитоз. Кроме того, она содержит антикомплементарную субстанцию и выра­батывает токсин, вероятно, имеющий важное значение в формировании виру­лентности.

Эпидемиология. Сибирская язва распространена во многих странах мира, вспышки ее неоднократно регистрировались в южных регионах Европы, особенно в Греции и Турции, на Ближнем Востоке (в частности, в Иране), в Африке (Зим бабве и Гамбия), в Австралии и Новой Зеландии, а также в Северной и Южной Америке. В период 1975—1976 гг. в ВОЗ поступили сообщения почти о 2000 слу­чаев заболевания сибирской язвой. Это число, вероятно, не отражает реального положения. В США благодаря программам иммунизации лиц из групп высокого риска заражения, совершенствованию мероприятий по охране труда на произ­водстве и ограничению контактов с полученными от инфицированных животных продуктами заметно уменьшилось число зарегистрированных случаев сибирской язвы. В 1981—1983 гг. не было зарегистрировано ни одного случая, в 1984 г. был один случай заболевания.

Инфекция чаще всего встречается у крупного рогатого скота, лошадей, овец, коз и свиней. Вспышки сибирской язвы среди .животных отмечались в США глав­ным образом в Южной Дакоте, Небраске, Арканзасе, Миссисипи, Луизиане, Техасе, Вашингтоне и Калифорнии. Животные болеют в основном в конце лета и начале осени. Сообщалось о вспышке заболевания на Гаити, источником кото­рого послужила козлиная шкура, натянутая на барабаны бонго и использованная для изготовления циновок; случаи заболевания были завезены в США.

Человек заражается при забое скота, снятии с него шкур, разделывании туш или обработке шкур, шерсти, волос или других материалов инфицированных животных. Большая часть случаев заболевания приходится на рабочих, контакти­рующих с завезенным необработанным сырьем: шерстью, волосами или шкурами, костной мукой, используемой в качестве удобрения. Известны случайные зараже­ния садовников при вдыхании удобрений, приготовленных из костной муки, при контакте с отходами на дубильном заводе. Заболевание обычно развивается при попадании бактерий или их спор в кожу часто через рану или ссадину. При упо­треблении инфицированной пищи развивается кишечная форма болезни. В стра­нах Африки вспышки сибирской язвы иногда связывали с распространением возбудителя от инфицированных туш мухами или с укусами кровососущими насе­комыми. Этим можно объяснить отсутствие сибиреязвенных очагов поражения на коже пальцев и кистей. По наблюдениям за больными в Гамбии, полагают, что в условиях скученности возможна передача инфекции от человека человеку при пользовании общими пальмовыми мочалками (люффы).

Патогенез. Размножение спор начинается в течение нескольких часов после заражения. При этом они образуют капсулы и выделяют токсин, вызывающий плотный отек и некроз. Появляющаяся при попадании возбудителя в кожу зло­качественная пустула характеризуется пузырьками, инфильтрацией нейтрофилами, студенистым отеком и некрозом. При отсутствии вторичной пиогенной инфекции нагноение происходит редко, поэтому термин «злокачественная пусту­ла», часто используемый для обозначения сибиреязвенного поражения кожи, неточен. Бактерии попадают в регионарные лимфатические узлы, а затем воз­можна их системная диссеминация. При исследовании тканей, полученных от умерших больных, обнаруживают большое скопление бактерий в кровеносных сосудах, лимфатических узлах и паренхиме различных органов. В этих очагах мало клеточных элементов или они отсутствуют, но нередко встречаются участки кровоизлияний и отеков.

При ингаляционной форме сибирской язвы споры фагоцитируются альвео­лярными макрофагами, при этом размножение спор происходит в медиастинальных лимфатических узлах. Некротизируются и лимфатические узлы средостения, что приводит к геморрагическому медиастиниту и сопутствующей бактериемии. Дыхательная недостаточность может развиться в результате либо вторичной геморрагической пневмонии вследствие бактериемии, либо воздействия сибиреязвенного токсина на легочные капилляры.

Сибиреязвенный менингит развивается вследствие бактериемии, осложняю­щей кожные или ингаляционные формы инфекции.

Кишечная форма сибирской язвы возникает при употреблении инфициро­ванного, недостаточно кулинарно обработанного мяса животных. Споры прони­кают в подслизистую оболочку и регионарные лимфатические узлы, в которых они размножаются и вызывают кровоизлияния и некроз с развитием сопутствующей бактериемии. При ротоглоточной форме сибирской язвы возбудитель локализуется в шейных или подчелюстных лимфатических узлах.

Сибиреязвенный токсин состоит из трех компонентов: факторов отечности, летальности и защитного антигена. Токсин играет важную роль в патогенезе ряда клинических проявлений болезни. Его присутствием можно объяснить замедлен­ную реакцию после начала лечения противобактериальными препаратами. После перенесенного заболевания, по-видимому, развивается иммунитет.

Клинические проявления. В США в прошлом 95% случаев заболевания при­ходилось на кожные и 5% на ингаляционные формы инфекции. Менингит реги­стрировался менее чем у 5% больных. Чрезвычайно редки желудочно-кишечные и ротоглоточные формы болезни.

Кожная форма болезни. У человека заболевание начинается с то­го, что на месте внедрения возбудителя (например, на руке или на лице) появ­ляется безболезненная, зудящая эритематозная папула, которая затем превра­щается в везикулу и изъязвляется с образованием черного струпа. Часто бы­вают мелкие сопутствующие везикулы. Язва может быть окружена характерной обширной припухлостью, отличающейся безболезненностью и особой упругостью, что ценно в диагностическом отношении. Примерно через 5 дней язва начинает заживать, однако отек может оставаться в течение нескольких недель. Часты нерезкая болезненность и увеличение регионарных лимфатических узлов. Во мно­гих случаях общее состояние больного остается удовлетворительным, несмотря на обширные местные изменения, однако может незначительно повышаться темпе­ратура тела с головной болью и чувством недомогания. Кожную форму сибир­ской язвы могут напоминать стафилококковые инфекции кожи, чума, туляремия и овечья оспа.

У 10—20% нелеченых больных возбудитель из регионарных геморрагических измененных лимфатических узлов поступает в кровоток с повышением темпера­туры тела до высоких цифр, прострацией и быстрым наступлением смерти. В этом случае в процесс вовлекаются мозговые оболочки.

Ингаляционная форма. Ее называют также болезнью сор­тировщиков шерсти. Эта генерализованная форма инфекции с высоким уровнем смертности сопровождается цианозом, одышкой, медиастинитом и крово­харканьем. Она развивается, вероятно, в результате проникновения спор в лег­кие. Течение болезни двухфазное, причем начинается она постепенно с незна­чительного повышения температуры тела, чувства недомогания, усталости, миалгии, сухого кашля и ощущения сдавления за грудиной. Эта фаза продолжается в течение нескольких дней, причем перед началом второй фазы болезни возможно некоторое улучшение состояния, вслед за чем появляются одышка, цианоз, стридор и наступает шок. При рентгенографии обнаруживают плевральный выпот и расширение средостения. Несмотря на лечение, большинство больных умирают в течение 24 ч. Существует мнение о том, что фоновое заболевание легких, напри­мер саркоидоз, может служить предрасполагающим фактором при этой форме сибирской язвы.

Сибиреязвенный менингит. Это — острая, молниеносная форма болезни. В спинномозговой жидкости содержится кровь или гной или то и другое одновременно.

Кишечная форма. При этой форме сибирской язвы появляются то­шнота, рвота и боли в животе. Возможны кровавые рвота и диарея, а также асцит. По клинической картине она может напоминать острый живот. Заболева­ние обычно заканчивалось летально, хотя небольшое число больных удалось спасти путем резекции пораженных участков кишечника.

Сибирская язва ротоглотки. При этой форме инфекции у боль­ного наступает лихорадочное состояние, в процесс вовлекаются шейные или под­челюстные лимфатические узлы, что сопровождается отеком в этой области.

Лабораторная диагностика. В тканевой жидкости, полученной из очага пора­жения, часто содержится большое количество бактерий, которые можно обнару­жить при окраске мазков по Граму и посеве, однако после местного или систем­ного лечения антибиотиками эти результаты могут оказаться недостоверными. Результаты посева крови положительны обычно при генерализованной форме сибирской язвы, однако только у 10% больных с кожными язвами наступает бактериемия. При легком течении болезни число лейкоцитов в крови остается в пределах нормы, но у большинства больных с генерализованной формой инфек­ции увеличивается число сегментоядерных лейкоцитов. При менингите спинно­мозговая жидкость геморрагическая, при прямом исследовании или при посеве в ней легко выявляются возбудители. На кровяном агаре через 24 ч вырастают характерные колонии. Морские свинки, которым инъецируют содержимое подо­зрительных на сибиреязвенную палочку колоний, погибают через 24 ч, при этом возбудители могут быть выделены из левого желудочка сердца.

С помощью реакции непрямой микрогемагглютинации антитела выявляют у 98% больных и ни у одного здорового из контрольной группы. К помощи этой реакции целесообразно прибегать для подтверждения диагноза.

Лечение. При кожной форме сибирской язвы назначают 600 000 ЕД водного раствора новокаиновой соли пенициллина через каждые 6 ч до тех пор, пока не исчезнет локальный отек. Затем больной может принимать препараты пеницилли­на внутрь в течение 7—10 дней. При аллергии к нему можно назначать эритромицин или тетрациклин в дозе 500 мг через каждые 6 ч в течение 7—10 дней. Струп эволюционирует независимо от лечения в течение нескольких дней. Через 24—48 ч после начала лечения пенициллином обнаружить сибиреязвенные па­лочки в пораженном участке кожи не удается. При легочной форме болезни его следует назначать в дозе 20 млн ЕД для внутривенного введения, однако есть сомнения, что он действует достаточно быстро для того, чтобы вызвать обратное развитие патологического процесса. При сибиреязвенном менингите следует вводить те же (большие) дозы пенициллина в сочетании с 300—400 мг гидрокортизона. Убедительные данные о благоприятном влиянии стероидов на исход заболевания отсутствуют.

Профилактика. На промышленных предприятиях, на которых обрабатыва­ются загрязненные продукты животного происхождения, существует риск зара­жения работников. В США в конце 50-х годов настоящего столетия на фабрике по обработке козьей шерсти была зарегистрирована вспышка легочной формы сибирской язвы с высоким уровнем смертности. Стерилизация всего сырья из шерсти, мохера и др., вероятно, устранила бы этот риск, однако она редко проводится на практике. Доступна приготовленная из защитного антигена сиби­реязвенной палочки вакцина, обеспечивающая снижение уровня заболеваемости в группах риска. У животных в эндемичных районах с положительным резуль­татом применяют различные типы вакцин, приготовленных из спор возбудителя, однако они не пригодны для человека. Трупы погибших от сибирской язвы жи­вотных следует обезвредить должным образом.

Прогноз. До внедрения в практику антибиотиков уровень смертности при кожной форме сибирской язвы достигал 20%. В настоящее время при адекватном лечении она не превышает 1%. Несмотря на лечение антибиотиками, прогноз при ингаляционной, менингеальной и кишечной формах сибиреязвенной инфекции остается неблагоприятным.

ГЛАВА 99. СТОЛБНЯК

Гарри H. Бети (Harry N. Beaty)

Определение. Столбняк представляет собой острое, часто приводящее к смерти заболевание, вызываемое эндотоксином, продуцируемым попавшими в рану бакте­риями (Clostridium tetani). Для него типичны генерализованное повышение ригид­ности и судорожные спазмы скелетной мускулатуры.

Этиология. Столбнячная палочка — это строго анаэробные грамположительные подвижные палочки, легко превращающиеся в одиночные округлой формы терминальные эндоспоры, что сопровождается утолщением концевой части бакте­рии, приним щщей в результате этого характерную булавовидную форму.

Палочка хорошо растет на кровяном агаре при 37°С в анаэробных условиях. Она относительно инертна в биохимическом отношении, не проявляет протеолитической активности и не расщепляет углеводов. Вегетативные формы не более резистентны к неблагоприятным внешним условиям, чем другие бактерии, но споры от­личаются очень высокой устойчивостью к антисептикам и умеренной резистентностью к воздействию тепла.

По строению жгутикового антигена можно выделить 10 типов столбнячной палочки. Все они обладают общими соматическими антигенами (одним или несколькими) и способны продуцировать по меньшей мере два экзотоксина. Один из них, гемолизин, имеет относительно небольшое клиническое значение. Второй, тетаноспазмин, широко известный под названием столбнячного токсина, пред­ставляет собой белок с относительной молекулярной массой примерно 145000 в его димерной форме и ответствен за клинические проявления болезни. Тетаноспазмины, продуцируемые разными типами столбнячной палочки, почти идентич­ны по антигенным свойствам, поэтому для нейтрализации продуцируемых всеми штаммами столбнячных токсинов достаточно антитоксина одного типа.

Эпидемиология. Столбнячная палочка обитает в поверхностных слоях почвы и в качестве сапрофита в содержимом кишечника у человека и у некоторых жи­вотных. Чаще всего она встречается в условиях жаркого и влажного климата, в богатых органическими веществами по чвах в густо населенных районах. На уровень заболеваемости влияют также урбанизация, механизация сельского хозяйства и социально-экономические факторы, такие как бедность и отсутствие медицинской помощи.

В целом мире ежегодно столбняком заболевают, вероятно, 300000—500000 человек, уровень смертности составляет примерно 45%. На уровень заболевае­мости не влияет расовая принадлежность, но соотношение заболевших лиц муж­ского и женского пола составляет 2 /2:1 даже среди новорожденных, риск зара­жения которых, очевидно, одинаков. В США ежегодно регистрируется около 100 заболевших столбняком почти исключительно непривитых или частично при­витых лиц. Наиболее высоки показатели заболеваемости среди жителей южных штатов, не европеоидной расы, причем за последнее 10-летие возраст примерно 2/3 больных составлял 50 лет и более. Вместе с тем споры столбнячной палочки широко распространены в городских и сельских районах всей страны, их чаще всего обнаруживают на одежде и в домашней пыли, что обусловливает риск заражения непривитых лиц при относительно незначительных бытовых травмах. Известны случаи заболевания столбняком после хирургических операций и простых манипуляций, таких как постановка проб или внутримышечное введение лекарственных веществ. Столбняком особенно часто заболевают страдающие нар­команией, возможно, потому, что героин нередко смешивают с хинином, который, резко снижая восстановительный потенциал в месте инъекции, благоприятствует росту столбнячной палочки.

Столбняк новорожденных — одна из важных причин детской смертности в развивающихся странах, он связан с неудовлетворительными усло­виями оказания акушерской помощи и отсутствием программ иммунизации жен­щин.

Патогенез и патологическая анатомия. Столбнячная палочка — это неинвазивный микроорганизм, поэтому столбняк может развиться только при попадании в ткани ее спор или вегетативных форм и продуцировании ими токсина. Входны­ми воротами инфекции обычно служат колотые раны или ссадины на руках и ногах. Наряду с этим заражение столбняком может произойти во время операций при ожоговых ранах, хронических язвенных поражениях кожи, воспалении сред­него уха, стоматологической инфекции, при абортах, а также во время родов. Новорожденные заражаются обычно при инфицировании пуповины. Нередко столбняк развивается после банальных повреждений, не попадающих в поле зрения врача, и в 10—20% случаев не удается выявить ни анамнестических, ни клинических данных о какой-либо травме.

Бесспорно, раны часто загрязняются спорами столбнячной палочки, однако столбняк развивается редко, поскольку размножение возбудителя происходит только в тех случаях, когда напряжение кислорода в тканях становится значи­тельно ниже, чем в здоровых. Споры могут выживать в организме человека в течение нескольких месяцев и даже лет и в конечном счете могут вызвать, спустя длительное время, заболевание даже после незначительной травмы, изменяющей местные условия. Продукции токсина благоприятствуют некротизация тканей, чужеродные тела, соли кальция, а также ассоциированные инфекции, что все вместе взятое обусловливает низкий оксилительно-восстановительный потенциал. Локализация столбнячной палочки строго ограничена, однако образующийся токсин по нервным волокнам попадает в центральную нервную систему. Попадая в кровоток, токсин сохраняется в крови в течение нескольких дней, при этом ве­роятно, что он должен проникнуть .в периферические нервные волокна и рас­пространиться, вызывая клинические проявления болезни.

Типичные клинические проявления столбняка обусловлены воздействием тетаноспазмина на центральную нервную систему. Токсин влияет на функцию си­напсов таким образом, вызывая разбалансирование как альфа-, так и гамма-дви­гательных систем. Генерализованная мышечная ригидность связана с бескон­трольным поступлением афферентных стимулов в центральную нервную систему с периферии. При усилении стимуляции наступают судороги. Столбнячный токсин обладает и другими свойствами. На периферическом уровне он, подобно ботулиническому токсину, вызывает нервно-мышечную блокаду и путем непосредствен­ного воздействия вызывает сокращение мышц, которое не сопровождается обра­зованием потенциала действия в нервных волокнах. Некоторые клинические про­явления свидетельствуют о том, что столбнячный токсин влияет и на симпати­ческую нервную систему.

Все вызванные столбнячным токсином проявления, по-видимому, купируются самопроизвольно и полностью обратимы, поскольку у выздоровевших никаких последствий не остается. Несмотря на то что при столбняке отсутствуют патогномоничные изменения, есть сообщения о том, что у умерших от него находили изменения в стволовой части мозга, а также признаки токсического миокардита.

Клинические проявления. Инкубационный период, т. е. период от момента получения травмы до появления бесспорных признаков болезни, со­ставляет 2—56 дней. Вместе с тем более чем у 80% больных симптомы появля­ются в течение 14 дней. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протека­ет заболевание.

Иногда в начале болезни появляются такие неспецифические симптомы, как беспокойство, раздражительность и головная боль. однако чаще всего она начи­нается с жалоб на боли и скованность движений нижней челюсти, мышц живота или спины и затруднение при глотании. По мере прогрессирования болезни ско­ванность переходит в ригидность, и больной часто жалуется на затруднение при открывании рта. И действительно, тризм типичен для столбняка, что дало осно­вание для описательного названия:челюсть-замок. При дальнейшем прогрессировании болезни развивается генерализованная ригидность мышц, причем про­должительное сокращение лицевой мускулатуры придает лицу характерное выра­жение, называемое сардонической улыбкой. Весьма различны интен­сивность и последовательность спазмов мускулатуры. Лишь у небольшой части больных отмечаются только локальные симптомы и признаки в области травмы. Однако у большинства больных в процесс в той или иной степени вовлекается большая часть мышц, а выраженность симптоматики зависит от того, какая из крупных мышечных групп поражена более всего.

Обычно в течение 24—72 ч после появления первых симптомов начинаются рефлекторные судороги (этот период получил название начального). Непродол­жительность начального периода свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Судороги начинаются при внезапном усилении поступающих с периферии аффе­рентных стимулов и могут быть очень болезненными и опасными. По мере про­грессирования болезни они становятся все более интенсивными, продолжитель­ными и частыми. Может произойти нарушение дыхания вследствие ларингоспазма или тонического сокращения дыхательной мускулатуры, что ведет к недостаточ­ной вентиляции легких. Нарастающая гипоксия может стать причиной необрати­мых изменений в центральной нервной системе и летального исхода.

В момент госпитализации сознание у больного, как правило, сохранено, он психически активен. При этом часто отмечаются незначительное повышение тем­пературы тела, профузный пот и тахикардия. Глубокие сухожильные рефлексы усилены, может отмечаться лабильная гипертензия. Физикальное обследование больного следует проводить весьма осторожно, поскольку оно легко может вы­звать тяжелые рефлекторные судорожные припадки. Во время обследования следует осмотреть раны и оценить степень ригидности мышц, выраженность триз­ма, наличие или отсутствие дисфагии и затруднений дыхания, частоту, интенсив­ность и продолжительность судорожных припадков, развитие осложнений, на­пример инфекции дыхательных путей.

Для столбняка характерно, что тяжесть клинических проявлений нарастает в течение примерно 3 дней, а затем они остаются стабильными в течение после­дующих 5.-—7 дней. Примерно через 10 дней судорожные припадки начинают урежаться, а к концу 2-й недели полностью прекращаются. Несмотря на то что некоторая скованность мышц может оставаться в течение длительного периода, большинство выживших больных выздоравливают полностью через 4 нед.

Столбняк новорожденных представляет собой тяжелую форму болезни, обычно развивающуюся в течение первых 10 дней после рождения. К числу ранних клинических признаков болезни относятся затрудненное сосание, раздражительность и повышенная плаксивость, сочетающаяся с особой грима­сой. При нарастании ригидности появляются опистотонус, сгибание рук, сжатие кисти в кулак, разгибание ног и подошвенное сгибание стопы. При малейшем раздражении наступают типичные судорожные припадки.

Осложнения. На тяжесть течения болезни и уровень смертности су­щественно влияют осложнения. Некоторые из них обусловлены чрезмерно интен­сивным лечением и длительным постельным режимом, в то время как другие с воздействием столбнячного токсина. Постоянна угроза недостаточной вентиля­ции легких. Результатом нарушения дыхания наряду с гипоксией является ателек­таз легких. Нарушение глотания ведет к аспирации слюны, что может также быть причиной ателектазов и вызвать легочную инфекцию. Иногда отмечаются тром­бофлебиты, однако чаще встречается тромбоз вен, что может вызвать эмболию легочных сосудов. К числу осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы вследствие, как полагают, повышенной активности симпатической нервной систе­мы относят нестабильность сосудистого тонуса, гипертензию, тахикардию, арит­мии, а также спазмы сосудов. Вследствие миокардита могут наступить отек лег­ких и гипотензия. Высокая температура тела обычно означает вторичную инфек­цию. Пневмония часто осложняет столбняк в позднем периоде. К другим очагам вторичной инфекции относят первоначальную рану, язвы при пролежнях, мочевые пути у больных с постоянным мочевым катетером. Переломы среднегрудных по­звонков обусловлены, вероятно, тяжелыми судорожными припадками, особенно часто они происходят у детей и подростков. К числу осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта относятся острые пептические язвы, паралитичес­кая кишечная непроходимость, запоры. У небольшой части больных отмечается гемолиз.

Основной причиной смерти служит пневмония. На аутопсии находят застой крови во внутренних органах и иногда внутричерепные кровоизлияния или тром­боз сосудов мозга. Примерно у 20% умерших каких-либо явных изменений обна­ружить не удается, поэтому наступление смерти связывают с прямым воздей­ствием столбнячного токсина.

Данные лабораторных исследований. Каких-либо типичных для столбняка признаков не существует. Примерно у 1/3 больных определяют гранулоцитоз, однако анемия развивается редко. Результаты биохимических анализов крови вначале почти всегда в норме, однако по мере развития болезни могут произойти нарушения водно-электролитного равновесия. На ЭКГ обычно отмечается только синусовая тахикардия, однако иногда регистрируется отрицательный зубец Т. Рентгенография позволяет оценить осложнения, в остальных случаях она практи­чески не информативна.

Диагноз основывается исключительно на клинических данных, а не на ре­зультатах бактериологических исследований. Столбнячную палочку удается выде­лить из ран только в 30% случаев, причем нередко ее обнаруживают у лиц, не больных столбняком. Результаты лабораторного исследования зависят от культуральных и морфологических характеристик возбудителя и обнаружения токсина при постановке биопроб на мышах.

Дифференциальная диагностика. Развернутая клиника столбняка не встре­чается при других заболеваниях. Вместе с тем при отравлении стрихнином и дистонических реакциях после приема препаратов фенотиазинового ряда и метоклопрамида развивается синдром, получивший название псевдостолбняка. Эти редкие реакции обычно наступают при кратковременном лечении этими препара­тами и купируются через 24—48 ч после прекращения их приема. На ранней стадии истинного столбняка иногда трудно исключить причины болей в нижней челюсти, а при сочетании ригидности мышц шеи и лихорадочном состоянии может возникнуть подозрение на менингит. Последний, однако, можно исключить по результатам люмбальной пункции, поскольку при столбняке спинномозговая жидкость не изменяется. При сомнениях в диагнозе дальнейшее клиническое наблюдение позволяет решить вопрос в течение ближайших часов.

Лечение. Для того чтобы составить рациональный план лечения, необходимо оценить тяжесть заболевания. Поскольку у больных более старшего возраста прогноз значительно менее благоприятный, у всех лиц в возрасте старше 50 лет течение заболевания следует рассматривать как среднетяжелое или тяжелое.

Общие мероприятия. Больного следует госпитализировать. После его осмотра необходимо удалить из раны некротизированные ткани и инородные тела, а также дренировать абсцесс. Больного помещают в палату, изолированную от шумов, и организуют за ним тщательное наблюдение для того, чтобы вовремя выявить осложнения или неожиданные изменения в течении болезни. Больному должен быть обеспечен максимальный покой, но в то же время постоянно следят за состоянием жизненно важных функций, ему придают такое положение, чтобы предупредить аспирацию и обеспечить частое отсасывание из ротоглотки слюны и слизи. Необходимо следить за тем, чтобы не образовались пролежни или конт­рактуры, однако исключают проведение многих обычных процедур по уходу, по­скольку они могут вызвать мучительные и опасные судороги. Вначале не следует уделять слишком большого внимания питанию больного, и в течение первых дней поддерживают водно-электролитное равновесие внутривенным введением соответствующих растворов, тщательно отмечая количество введенной и выде­ленной жидкости. При тяжело протекающем заболевании развиваются интенсив­ные катаболические процессы, поэтому больной теряет очень большие количества жидкости. В этом случае целесообразно проводить интенсивное внутривенное питание, чтобы обеспечить пищевые потребности больного.

Противостолбнячная сыворотка. Она не нейтрализует фикси­рованный в центральной нервной системе столбнячный токсин и мало влияет на развившиеся симптомы. Вместе с тем при ее раннем введении частота летальных исходов при легком и среднетяжелом течении болезни значительно снижается. В США доступен для широкого использования человеческий столбнячный иммуноглобулин (СИГ), который намного превосходит лошадиную противостолбняч­ную антисыворотку. Поскольку его период полураспада составляет примерно 25 дней, СИГ рекомендуется вводить в дозе 3000—10000 ЕД внутримышечно, причем после введения даже 500 ЕД может наступить тот же эффект. Его введе­ние в края раны не имеет каких-либо особых преимуществ. Столбнячный иммуноглобулин не вызывает аллергических реакций, что позволяет вводить его без предварительной пробы на переносимость.

При отсутствии человеческой противостолбнячной сыворотки следует одно­кратно ввести лошадиную после проведения пробы на чувствительность к ней. Несмотря на то что гетерологичную сыворотку рекомендуется вводить в дозе 100000—200 000 ЕД, для взрослых, вероятно, оптимальна доза в 10000 ЕД. Анафилактические реакции могут развиться, несмотря на отрицательные результаты пробы на чувствительность, поэтому следует тщательно наблюдать за больным, чтобы при появлении первых признаков анафилаксии сразу начать необходимое лечение. Примерно у 25% больных регистрируются отдаленные по времени реак­ции, в том числе сывороточная болезнь после введения лошадиной противостолб­нячной сыворотки. Иногда ее клинические проявления сопровождаются тяжелыми неврологическими нарушениями.

Больного необходимо активно иммунизировать, поскольку перенесенное за­болевание не оставляет стойкого иммунитета. Вместе с тем отсутствует необходи­мость в первичной иммунизации до полного выздоровления больного.

Лечение при мышечных судорогах. Ключевым моментом при лечении служит релаксация мускулатуры, вместе с тем желательно проводить уме­ренное лечение седативными средствами, поскольку они уменьшают эффект сен­сорных стимулов. Идеально, чтобы при этом не наступило существенного угнете­ния функции дыхания. Несмотря на использование при столбняке различных препаратов, ни один из них не получил всеобщего признания. Из группы барбитуратов фенобарбитал в дозе 50—100 мг через каждые 3—6 ч у взрослых вызы­вает адекватный седативный эффект при среднетяжелом течении болезни. В эк­стренных случаях можно использовать амилбарбитал или пентобарбитал внутривенно в дозе 50—200 мг. Частые и тяжелые приступы судорог невозможно купировать одними барбитуратами, поскольку введение необходимых для этого доз влечет за собой утрату сознания больного и угнетение дыхания. В связи с этим при среднетяжелых или тяжелых формах столбняка обычно используют миорелаксанты либо по отдельности, либо в сочетании с барбитуратами. Данные электромиографических исследований свидетельствуют о том, что фенотиазины, будучи эффективными релаксантами, не угнетают чувствительную сферу и дыхание. Хлорпромазин (аминазин) в суточной дозе 200—300 мг уменьшает ригидность мышц и снижает частоту судорожных приступов. Весьма эффективен у взрослых диазепам в суточной дозе 40—120 мг; он действует быстро, уменьшает ригид­ность мышц, оказывает седативное действие, не угнетая функцию дыхания. Уста­новлено, что при лечении только диазепамом больного со среднетяжелым тече­нием столбняка нормализуется увеличенное в 3—5 раз потребление кислорода тка­нями. В сочетании с другими препаратами он может значительно снизить леталь­ность при тяжелом течении болезни, за исключением новорожденных. К числу широко применяемых препаратов относятся дантролен, мефенезин, мепробамат, паральдегид и хлоралгидрат.

Еще один подход к лечению больного с мышечными спазмами состоит в ис­пользовании блокаторов нервно-мышечных синапсов, например тубокураре или панкурония. Этот метод может быть использован только в тех лечебных учрежде­ниях, в которых есть персонал, владеющий техникой проведения искусственной вентиляции легких у парализованных больных. Его следует держать в резерве для больных с тяжелой формой столбняка, у которых заболевание не удается купировать другими средствами. В специализированных центрах этот метод в со­четании с тщательным проведением всех других лечебных мероприятий позволяет добиться обнадеживающих результатов.

Трахеостомия. При лечении больного столбняком большую роль игра­ет трахеостомия. Она предупреждает асфиксию в результате ларингоспазма, уменьшает риск аспирационных осложнений и облегчает проведение искусствен­ной вентиляции легких. Несмотря на то что лечение большинства больных со среднетяжелыми формами болезни и некоторых больных с тяжелой формой мож­но проводить без трахеостомии, тем не менее всех больных следует считать кан­дидатами на эту операцию, поэтому все необходимое оборудование для ее прове­дения должно быть всегда наготове у постели больного. При обильном выделении слюны и слизи и признаках продолжающегося угнетения функции дыхания сле­дует сразу же решить вопрос о необходимости трахеостомии, причем ее необхо­димо проводить как можно раньше, не ожидая появления экстренных показаний.

Другие мероприятия. Несмотря на то что антибиотики часто назначают при инфицированных ранах и для .предупреждения образования токсина, данные об их эффективности при столбняке отсутствуют. При назначении анти­биотиков в качестве препарата выбора можно использовать пенициллин G, по­скольку он высокоэффективен в отношении возбудителя столбняка и в связи с его узким спектром действия невелика возможность развития у больного суперинфек­ции. Периодически необходимо проводить соответствующие бактериологические исследования с целью обнаружения возбудителей вторичной инфекции, при пока­заниях назначают необходимые антибиотики. При столбняке эмпирически исполь­зуют адренокортикоиды, однако доступны немногочисленные свидетельства об их клинической эффективности. Результативной считают гипербарическую оксигенацию, однако нет достаточной информации об ее эффективности. Некоторые сер­дечно-сосудистые проявления при столбняке можно контролировать с помощью антиадренергических препаратов.

Профилактика. Столбнячная палочка распространена повсеместно, поэтому единственно надежный способ профилактики вызываемого ею заболевания заклю­чается в проведении массовой иммунизации. Доступны эффективные методы ак­тивной иммунизации, при всеобщем применении которых, согласно установленным рекомендациям, случаи заболевания столбняком можно фактически прекратить. В равной степени это относится к столбняку новорожденных, поскольку их забо­левание можно предупредить, если специфические антитела беременной поступают к плоду через плаценту. Для иммунизации используют два типа столбнячного анатоксина (жидкая и адсорбированная формы). Более предпочтительна адсор­бированная форма анатоксина, поскольку она способствует образованию более высокого титра антитоксина и становлению более продолжительного иммунитета. В крайне редких случаях иммунизация бывает неэффективной.

В настоящее время рекомендуется иммунизировать детей в возрасте 2 мес — 6 лет препаратом, состоящим из коклюшной вакцины, дифтерийного и столбняч­ного анатоксинов (АКДС). Идеально, чтобы первая прививка была произведена ребенку в возрасте 2 или 3 мес, а вторая и третья с интервалом 4—8 нед, чет­вертую прививку производят через 1 год после третьей. Детей школьного возраста и взрослых следует иммунизировать трижды препаратом, предназначенным для взрослых, состоящим из столбнячного и дифтерийного анатоксинов. Вторую дозу вводят через 4—8 нед после первой, а третью через 6—12 мес после второй. Детей в возрасте 4—6 лет рекомендуется ревакцинировать АКДС. После этого, а также любому человеку, получившему первичную серию прививок, следует через каждые 10 лет проводить рутинную ревакцинацию препаратом из столбнячного и дифте­рийного анатоксинов. После первичной серии прививок побочные реакции разви­ваются редко, однако они чаще встречаются после избыточного числа ревакцина­ций. Побочные реакции обычно проявляются припухлостью, эритемой в месте введения препарата, лимфаденопатией, а также лихорадкой, в редких случаях ал­лергические реакции бывают более тяжелыми.

Вопрос о профилактике столбняка часто возникает при ранении больного. Его решение значительно упрощается при достоверных данных о проведенных в прошлом прививках ввиду высокой эффективности активной иммунизации. Если больной получил в прошлом три дозы анатоксина или более, показания для вве­дения противостолбнячной сыворотки отсутствуют, при этом ревакцинация ана­токсином требуется только в тех случаях, когда после предыдущей ревакцинации прошло более 5--10 лет. Более короткий интервал принимают во внимание при всех ранах, чистых и небольших Во всех других случаях решение следует прини­мать отдельно с учетом характера раны, обстоятельств ее получения и времени, прошедшего после ранения, данных о проведении в прошлом активной иммуниза­ции против столбняка. В табл. 99-1 приведена информация, которую можно ис­пользовать при решении вопроса о профилактике столбняка. Больным, получив­шим менее двух доз столбнячного анатоксина, первичную серию прививок сле­дует завершить в ближайшие недели и месяцы.

Что касается пассивной иммунизации, предпочтение следует отдать не лоша­диной сыворотке, а человеческому СИГ, поскольку он обеспечивает более длитель­ную защиту и не вызывает тяжелых побочных реакций. Его рекомендуется вво­дить взрослым в дозе 250 ЕД внутримышечно, что обеспечивает защитный уро­вень антитоксина в плазме (более 0,01 ЕД/мл) в течение 4 нед. При недоступно­сти СИГ следует ввести лошадиную противостолбнячную сыворотку в дозе 3000—6000 ЕД после предварительной пробы на чувствительность к ней. При по­казаниях анатоксин и противостолбнячную сыворотку можно вводить одновре­менно, но в разных шприцах и в разные участки. Препаратом выбора при этом служит адсорбированный анатоксин.

Таблица 99-1. Профилактика столбняка

Только что полученные, не загрязненные, небольшие раны при сомнительном риске заражения столбняком.

² Если с момента введения последней дозы прошло менее 10 лет и 5 лет, если рана большая.

³ За исключением больных, получивших не менее двух доз анатоксина, с только что полученными, не подозрительными для развития столбняка ранами.

Быстрая и полная обработка ран также представляет собой важное условие профилактики столбняка. Раны должны быть тщательно очищены, все инородные тела или некротизированные ткани удалены. Некоторые специалисты считают, что для предупреждения размножения столбнячной палочки следует назначать тетрациклин или пенициллин, однако столбняк может развиться несмотря на про­филактическое введение антибиотиков, т. е. роль последних в предупреждении столбняка не доказана. Тем не менее при тяжелых ранениях и развитии инфекции требуются постоянное наблюдение и своевременное начало лечения противобактериальными препаратами.

Прогноз. В США общий уровень смертности при столбняке составляет 40— 60%. Это отражает то, что среди лиц в возрасте старше 60 лет он в 8—10 раз выше, чем среди лиц в возрасте 10—20 лет, причем среди пожилых лиц он в 25— 50 раз выше, чем среди молодых. Столбняк новорожденных встречается редко, однако уровень смертности при нем превышает 60%. Чем короче инкубационный период и период начальных проявлений болезни, тем серьезнее прогноз. В 1-ю не­делю заболевания умирают 3/4 больных детей, в основном в результате легочной инфекции, аспирации или эмболии легочных сосудов. У лиц, перенесших столбняк, остаточные явления отсутствуют, однако у них сохраняется восприимчивость к реинфекции, если им не будет проведена активная иммунизация столбнячным анатоксином.