Специфические противобактериальные препараты
Пенициллины
На основании противобактериальной активности пенициллины могут быть легко подразделены на несколько классов. Составы отдельных групп могут частично совпадать, но внутри группы различия обусловлены скорее фармакологическими, нежели клиническими свойствами.
Естественные пенициллины. К представителям этого класса пенициллинов относятся пенициллин G и пенициллин V. Пенициллин G назначают для приема внутрь, внутримышечного и внутривенного введения. В сочетании с новокаином в молярном соотношении 1:1 он отличается в 2 раза меньшим периодом полуразрушения, а с бензатином образует форму пролонгированного действия. Пенициллин V применяется только для приема внутрь. Эти пенициллины губительно действуют на пневмококки, р-гемолитические, зеленящие, микроаэрофильные и анаэробные стрептококки. Большинство штаммов золотистого стафилококка и пневмококка продуцируют р-лактамазы, разрушающие оба пенициллина. Нейссерии, как и многие штаммы гонококков, чувствительны к пенициллину G. Однако в некоторых частях света продуцирующие пенициллиназу гонококки вызывают большие терапевтические трудности. Пенициллин G проявляет высокую активность в отношении клостридий, а также подавляет многие микроорганизмы из рода бактероидов и фузобактерий, обитающие в ротовой полости. Пенициллин V недостаточно активен при заражении гемоглобинофильной палочкой или бактериями из рода Branhamella, вызывающими синуситы, отиты и другие болезни верхних дыхательных путей. Нередко пенициллин эффективен при рожистом воспалении, инфекциях, вызванных листериями, стрептобацилла-ми, пастереллезе, спиреллезе, фузоспирохетозе, сифилисе, актиномикозе, а также болезни Лима.
Пенициллин G не стабилен в кислом содержимом желудка, поэтому его не следует назначать для приема внутрь, тогда как пенициллин V при этом пути введения абсорбируется примерно на 60%, а пища незначительно влияет на абсорбцию, несколько снижая ее. Пенициллин V эффективен при стрептококковых инфекциях и нетяжелых формах пневмококковой пневмонии. Однако его не следует назначать при сифилисе, гонорее или инфекциях, вызванных гемоглобинофильной палочкой. Новокаиновую соль пенициллина G используют дважды в день при пневмококковой пневмонии, но пенициллины, предназначенные для приема внутрь, по всей вероятности, также полезны. Несмотря на то что новокаиновую соль пенициллина G продолжают применять при гонорее, вместо него можно использовать ампициллин или амоксициллин в сочетании с тетрациклинами, так как при уретрите лечение обычно направлено на уничтожение как гонококков, так и хламидий (см. гл. 90). Пенициллин G остается препаратом выбора при эндокардитах, вызванных зеленящими стрептококками, а также при пневмококковых и менингококковых менингитах. Поскольку период полуразрушения пенициллина G короткий из-за быстрой канальцевой секреции, его следует вводить с интервалом 4 или 6 ч. До тех пор, пока клиренс креатинина не станет ниже 30 мл/мин, достаточно лишь небольшого регулирования доз препарата. Даже при почечной недостаточности с безопасностью можно применять 4—6 млн ЕД пенициллина. Бензатинпенициллин (бициллин), период полуразрушения которого составляет 1 нед, может применяться при стрептококковом фарингите, первичном и раннем сифилисе и для профилактики рецидивов ревматической лихорадки (однократно в месяц).
Аминопенициллины. Это название обусловлено присутствием аминогруппы в боковой b-ациловой цепи пенициллинового ядра. Существует целый ряд подобных соединений. Микробиологически они мало различаются. Ампициллин был первым из этой группы препаратов. В последующем был синтезирован амоксициллин и др. (бакампициллин, циклациллин, эпициллит!, гетациллин, пивампициллин). Аминопенициллины сохраняют в опытах in vitro активность пенициллина G. Кроме того, они подавляют рост возбудителя гриппа и более активны, чем пенициллин G в отношении энтерококков. Многие штаммы кишечной палочки и протея подавляются аминопенициллинами. Ампициллин тормозит рост многих видов сальмонелл и шигелл у больных, проживающих в США, но в развивающихся странах большинство штаммов этих микроорганизмов устойчивы к аминопенициллинам. Они подавляют рост большинства микроорганизмов, обитающих в ротовой полости, но не влияют на псевдомонас, клебсиеллы, энтсробактерии и большинство видов бактероидов. В некоторых регионах США 25% штаммов Н. influenzae содержат b-лактамазу, что обусловливает их устойчивость к аминопенициллинам.
Амоксициллин и бакампициллин абсорбируются приблизительно в 2 раза быстрее, чем ампициллин. Бакампициллин — это эфир ампициллина, превращающийся в слизистой оболочке кишечника и в сыворотке в ампициллин. После парентерального введения он легко распределяется по организму и при воспалении достигает терапевтических концентраций в спинномозговой, плевральной, суставной и перитонеальной жидкостях. Уровень ампициллина в моче обычно высокий даже при значительно сниженной функции почек. Несмотря на то что его можно вводить внутримышечно, при приеме внутрь в сыворотке создается концентрация, адекватная той, которая достигается при внутримышечном введении равной дозы. Ампициллин широко применяется при инфекциях мочевых путей у амбулаторных больных, при респираторных инфекциях верхних дыхательных путей, отите, синусите, обострениях бронхитов бактериальной этиологии и внебольничных пневмониях. Он эффективен при пневмококковых и менингококковых менингитах и энтерококковых эндокардитах (обычно в сочетании с аминогликозидами). В форме, предназначенной для приема внутрь, амоксициллин должен заменить ампициллин, поскольку легче абсорбируется. Единственной клинической ситуацией, при которой амоксициллин. эффективен менее ампициллина, является бактериальная дизентерия Григорьева—Шига. Вероятно, это объясняется более легкой абсорбцией препарата, в результате чего меньшее количество его активного начала сохраняется в кишечнике. Амоксициллин и бакампициллин могут применяться в большинстве случаев трижды в день и тем не менее создавать в крови, тканях и моче концентрации, достаточные для лечебного эффекта.
Несмотря на то что аллергические реакции гиперергического типа на аминопенициллины встречаются с той же частотой, что и на пенициллины G и V, при приеме ампициллина внутрь повышен риск развития кожных высыпаний. Они регистрируются у 8—10% больных. У 90% больных инфекционным мононуклеозом, получающих ампициллин, с 4-го дня после начала лечения появляется макулопапулезная сыпь. Она не представляет собой истинной аллергии к пенициллинам и не означает, что больному нельзя больше их назначать.
Пенициллиназоустойчивые пенициллины. При стафилококковых инфекциях используются -пенициллиназоустойчивые препараты пенициллина. Они угнетающе действуют на золотистый и эпидермальный стафилококки, пиогенные бактерии и пневмококки. Ни один из них не проявляет активности в отношении энтерококка или аэробных и анаэробных грамотрицательных бактерий. Метициллин был первым антистафилококковым р-лактамазостабильным пенициллином.
Золотистый стафилококк, устойчивый ко всем b-лактамовым препаратам, устойчив и к метициллину. Основу его резистентности составляет измененный протеин, связывающий пенициллин, поэтому эти штаммы золотистого стафилококка и аналогичные штаммы эпидермального стафилококка нечувствительны к пенициллинам и цефалоспоринам.. Результаты исследований чувствительности метициллиноустойчивых стафилококков к цефалоспоринам in vitro недостоверны. Они могут свидетельствовать о чувствительности этих микроорганизмов, в то время как на самом деле они устойчивы к препарату. Устойчивые к метициллину стафилококки могут подавляться карбапенемовыми соединениями, в частности имипенемом или другими непемовыми антибиотиками. Однако препаратом выбора при инфекции, обусловленной устойчивыми к метициллину стафилококками, служит ванкомицин.
Метициллин вводят только парентерально, так как он легко разрушается кислотой, а его период полуразрушения короткий, что обусловливает необходимость внутривенного введения каждые 4 ч. В настоящее время метициллин применяется редко в связи с тем, что он относительно часто вызывает побочные реакции в виде интерстициального нефрита.
Нафциллин обладает более выраженной, чем метициллин, активностью в отношении стафилококков и стрептококков. Он выводится преимущественно печенью и в меньшей степени почками. Нафциллин не следует назначать для приема внутрь, так как его абсорбция из желудочно-кишечного тракта непостоянна и зависит от того, применяется он натощак или во время, или после еды. Обычная доза зависит от тяжести инфекции и составляет 4—12 г/сут для взрослых и 100—200 мг/кг для детей. Внутривенное введение может вызвать более выраженные, чем при введении других противостафилококковых пенициллинов, флебиты, а большие дозы — выраженную лейкопению.
В группу изоксазолиловых пенициллинов входят оксациллин, который вводят только.парентерально из-за недостаточной абсорбции после приема внутрь, и клоксациллин и диклоксациллин, принимаемые внутрь. Специалисты многих стран для приема внутрь назначают флуклоксациллин, в некоторых странах для парентерального введения рекомендуется клоксациллин. Несмотря на то что уровень диклоксациллина в крови более высок, чем клоксациллина, он связывает протеины ненамного (96% по сравнению с 94%) больше, чем клоксациллин. Активные концентрации этих антибиотиков практически совершенно одинаковы. В общем клоксациллин и диклоксациллин применяются соответственно в дозах 0,5 и 0,25 г 4 раза в день.
Несмотря на то что показанием к лечению противостафилокковыми пенициллинами служат инфекции, вызванные стафилококками, продуцирующими пенициллиназу, их часто назначают до идентификации микроорганизма. Достигаемые концентрации в крови устойчивых к пенициллиназе пенициллинов достаточны для подавления роста пневмококков и большинства гемолитических стрептококков. Следовательно, нет необходимости применять одновременно и пенициллиназорезистентный пенициллин и пенициллин G. Однако инфекции, вызванные энтерококками и нейссериями, не поддаются воздействию пенициллиназорезистентных пенициллинов, поэтому при подозрении на участие в воспалительном процессе этих микроорганизмов следует назначить ампициллин.
Карбоксипенициллины. Карбенициллин был первым пенициллином, воздействующим на синегнойную палочку и некоторые индолположительные виды протея. Тикарциллин также относится к карбоксипенициллинам, но он в 4 раза более активен, чем карбенициллин. Оба соединения разрушаются b-лактамазами грамположительных и некоторых грамотрицательных микроорганизмов, но значительно менее чувствительны к р-лактамазам таких микроорганизмов, как сине-гнойные бактерии, энтеробактерии, морганеллы и протей. Карбенициллин и тикарциллин проявляют меньшую активность, чем ампициллин, в отношении пиогенных кокков, пневмококков и энтерококков. Однако они высокоактивны при инфекциях, вызванных не продуцирующими b-лактамазу гемоглобинофильными палочками, менинго- и гонококками. В общем противобактериальная активность карбоксипенициллинов в отношении кишечной палочки, протея, сальмонелл и шигелл аналогична активности ампициллина. В то же время они неактивны при инфицировании клебсиеллами, так как разрушаются их р-лактамазой.
Тикарциллин и карбенициллин действуют на вегетирующие в ротовой полости и в кишечнике бактероиды, хотя для подавления их роста требуются более высокие концентрации препаратов, чем для подавления роста энтеробактерии. На синегнойную палочку оба препарата (карбенициллин и тикарциллин) проявляют синергизм с аминогликозидами. Фармакокинетика этих антибиотиков в сущности идентична. Из-за более высокой активности тикарциллина in vitro он вытеснил карбенициллин. Эти препараты редко вводят внутримышечно, так как пик их уровня в сыворотке составляет всего 20 мкг/мл после введения в дозе 1 г. Эта концентрация недостаточна при инфекции, вызванной псевдомонасом, однако в моче создается достаточно адекватная концентрация. Оба препарата применяют в дозах 200—300 мг/кг в сутки в 4 или 6 приемов. Из организма они выводятся через почечные канальцы, а при почечной недостаточности аккумулируются в нем. Поскольку в каждом препарате содержится 4,7 ммоль натрия, дозы 12—30 г/сут могут способствовать развитию застойной сердечной недостаточности. Может развиться и гипокалиемия, так как неабсорбируемые анионы поступают в дистальные канальцы, в которых инициируют цепь метаболических реакций водородных ионов, что сопровождается потерей ионов калия. Карбенициллин и другие пенициллины соединяются с рецепторами аденозиндифосфата на тромбоцитах, в результате чего нарушается их агрегация. Удлиняется время кровотечения, а при высоких концентрациях антибиотиков в крови может произойти кровотечение. Карбенициллин или тикарциллин нельзя применять в растворах в сочетании с аминогликозидами, так как они соединяются с последними, инактивируя их. В норме в организме этого не происходит, за исключением больных с почечной недостаточностью, при которой создаются очень большие концентрации пенициллинов, действующих на синегнойные бактерии, в комплексе с аминогликозидными антибиотиками. Тикарциллин эффективен при внутрибольничной аспирационной пневмонии, лихорадящих состояниях у больных с нейтропенией, инфекциях брюшной полости и женских половых путей.
В США пользуются одним пенициллином для приема внутрь, действующим на синегнойную палочку. Это— инданилкарбенициллин, представляющий собой карбоксиэфир карбенициллина, не обладающий собственной активностью, но кислотоустойчивый и сравнительно легко абсорбирующийся в желудочно-кишечном тракте, где он гидролизуется с образованием свободного карбенициллина. Инданилкарбенициллин не образует адекватного для лечения больных с системными инфекциями уровня в сыворотке и тканях и эффективен только при инфекции мочевых путей или простатите.
При снижении функции почек концентрация антибиотика в моче может быть ниже, чем в норме, и недостаточной при инфекции мочевыводящих путей, вызванной псевдомонасом.
Уреидопенициллины. Азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин и апалциллин (последний не используется в США) в противоположность карбоксипенициллинам представляют собой производные, ампициллина, в которых присутствие боковой цепи, связанной с аминогруппой на альфа-углероде, обеспечивает повышенную способность соединяться с протеинами, связанными с пенициллином, и более быстрое проникновение грамотрицательных бактерий через капиллярные поры. Уреидопенициллины разрушаются b-лактамазами золотистого стафилококка, кишечной палочки и бактероидов. Азлоциллин в 8—16 раз более активен, чем карбенициллин при инфекции, вызванной синегнойной палочкой, и менее активен при заражении индолположительными представителями протея. На стрептококки действует так же, как ампициллин. После приема внутрь он не абсорбируется, и потому при инфицировании синегнойной палочкой для получения достаточной концентрации в крови его следует вводить внутривенно. Поскольку Урейдопенициллины характеризуются нелинейной фармакокинетикой, их следует вводить в больших дозах и предпочтительнее с интервалом в 6 ч, а не через 4 ч, что практикуется при лечении карбенициллином. При почечной недостаточности азлоциллин не аккумулируется в крови в той степени, что карбенициллин и пикарциллин. Период его полуразрушения увеличивается максимально до 4 ч даже при почечной недостаточности, что позволяет не проводить тщательную коррекцию доз.
Азлоциллин обладает способностью проникать в спинномозговую жидкость при воспалении мозговых оболочек, но его уровень достигает лишь 10% от уровня в сыворотке. Препарат используется в основном для лечения больных с инфекцией, вызванной псевдомонасом. Обычная доза азлоциллина составляет 12—18 r/сут.
Мезлоциллин отличается от карбенициллина и тикарциллина большей активностью при стрептококковой, особенно энтерококковой, инфекции. Его активность в отношении стрептококков соответствует активности ампициллина. В концентрации 16 мкг/мл он почти в 60% случаев подавляет рост клебсиелл, на которые фактически не действуют карбенициллин и тикарциллин. Он также более активен в отношении Р. fragilis и Н. influenzae. Мезлоциллин, так же как тикарциллин, активен при инфекции, вызванной синегнойной палочкой. Его можно назначать с интервалами в 6 ч, а при нарушении функции почек дозу уменьшают незначительно. По сравнению с другими пенициллинами широкого спектра действия он меньше всего изменяет время кровотечения, но клиническое, значение этого феномена еще неясно.
Антибиотик эффективен при респираторных, урологических, гинекологических и хирургических инфекциях. Обычные дозы для взрослых составляют 12-18 г/сут.
Пиперациллин проявляет очень высокую активность в отношении стрептококков, нейссерий, гемоглобинофильных бактерий, а также представляет собой наиболее активный пенициллин и, по всей вероятности, служит препаратом выбора при инфекции, вызванной синегнойной палочкой. Он также подавляет многие штаммы Р. cepacia, которые начинают играть все большую роль в развитии внутрибольничных инфекций. Подобно другим ацилуреидопенициллинам он разрушается b-лактамазами. Пиперациллин подавляет рост многих внебольничных штаммов клебсиелл и бактероидов, но не энтеробактерии, содержащих плазмиды b-лактамазы. По фармакокинетике в организме человека пиперациллин аналогичен другим уреидопенициллинам. Его следует применять в дозе 12— 18 г/сут с интервалом в 6 ч.
Другие пенициллины
Амдиноциллин активен только при инфекциях, вызванных грамотрицательными бактериями, так как не взаимодействует с протеинами, связанными с пенициллином, грамположительных бактерий. Он проявляет слабую активность в отношении гемоглобинофильных палочек и нейссерий, но высокоактивен в отношении кишечной палочки, многих видов клебсиелл, энтеро- и цитробактерий. На разные виды протея он действует по-разному, а на синегнойные бактерии и бактероиды он вообще не действует. Амдиноциллин проявляет синергизм с другими пенициллинами и широко используется в этих целях. Он не устойчив к кислотам, поэтому его нельзя назначать для приема внутрь. С этой целью используют его производное пиволилэфир, легко абсорбирующийся и немедленно гидролизующийся в сыворотке с образованием свободных компонентов.
Темоциллин (в США не используется) представляет собой 6-альфа-метоксипроизводные тикарциллина. Он не разрушается плазмидо- или хромосомоопосредованными b-лактамазами, но его активность в отношении грамположительных видов бактерий и псевдомонаса довольно низкая. Темоцнллин в легко достижимых концентрациях подавляет большинство штаммов кишечной палочки, клебсиелл энтеробактерий, протея, Serratia и цитробактерий. Бактероиды устойчивы к нему. Период полуразрушения антибиотика в организме человека составляет 4—6 ч. Его можно применять дважды или трижды в день. При почечной недостаточности он аккумулируется и лишь частично удаляется при гемодиализе. В Европе антибиотик широко применяется для лечения больных с инфекциями мочевых путей и мягких тканей, вызванными грамотрицательными бактериями.
Побочные реакции на пенициллины. К основным нежелательным реакциям пенициллина относятся реакции гиперчувствительности, проявления которых могут варьировать от незначительных кожных высыпаний до немедленной анафилаксии. Анафилактические и немедленные уртикарные реакции обусловлены IgE-антителами. Больные с указаниями на подобные реакции не должны получать пенициллины. Лекарственная лихорадка типична для всех пеницнллинов. Вызываемые ими побочные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта проявляются диареей или приступами энтероколита, в некоторых случаях обусловленного усиленным размножением клостридий. Нейтропения, дисфункция тромбоцитов и гемолитическая анемия развиваются при лечении любым из пенициллинов. Некоторое повышение уровня сывороточной глутамикощавелевокислой трансаминазы чаще всего происходит после лечения оксациллином, нафциллином или карбенициллином. Неврологические реакции в виде припадков регистрируются у больных со сниженной функцией почек, получающих большие дозы пенициллина G. Нефротоксичность препаратов пенициллина может варьировать от аллергических ангиитов до интерстициального нефрита, что наиболее типично для метициллина, однако это осложнение может вызвать любой препарат пенициллина.
Цефалоспорины
От пенициллинов цефалоспорины отличаются дигидротиазиновым кольцом вместо пятичленного тиазолидинового, входящего в состав четырехчленного b-лактамового кольца. В силу своей структурной конфигурации цефалоспорины сравнительно легко поддаются химическим модификациям, что позволяет получать соединения с различными микробиологическими и фармакологическими свойствами. Для лучшего понимания противобактериадьной активности цефалоспоринов полезно подразделить их на так называемые генерации. В разных группах они могут значительно различаться по микробиологической активности и фармакологическим свойствам; Подобно пенициллинам, цефалоспорины подавляют синтез клеточной стенки микроорганизмов и оказывают бактерицидное действие. Первая генерация цефалоспоринов включает в себя соединения, которые можно вводить только парентерально, а другие — только внутрь. К вводимым парентерально относятся цефалотин, цефапирин, цефалоридин, цефазолин и цефрадин, к препаратам, принимаемым внутрь, — цефалексин, цефрадин, цефадроксил и цефаклор.
Цефалоспорины первого поколения. Эти антибиотики подавляют рост стрептококков групп А, В, С и D, а также большинство штаммов зеленящего стрептококка. Они проявляют активность в отношении пневмококков, золотистого и эпидермального стафилококков. Из энтеробактерий цефалоспорины подавляют рост кишечной палочки, Р. mirabilis, Klebsiella spp. Ни один из препаратов первой генерации не тормозит рост Serratia, энтеробактерий, индолположительного протея, синегнойной палочки или В. fragilis. Несмотря на то что некоторые препараты этой группы подавляют рост Н. influenzae, терапевтически эффективным в отношении гемоглобинофильных бактерий можно считать только цефаклор. Ни один из этих препаратов непригоден при инфекциях, вызванных нейссериями, хотя in vitro они проявляют некоторую ингибирующую активность.
В некоторых больницах у 20—30% больных кишечная палочка и клебсиеллы устойчивы к цефалоспоринам первой генерации. Тем не менее один из них (цефазолин) продолжает широко использоваться и остается эффективным. Период его полуразрушения составляет примерно 2 ч, его можно вводить внутримышечно либо внутривенно. Он аккумулируется в организме, если снижена функция почек; в этом случае необходимо корригировать дозы. В норме цефазолин используют в дозах 0,5—1 г каждые 6—8 ч. Доказано, что он эффективен при респираторных, кожных и урологических инфекциях, а также эндокардите, вызванном зеленящим стрептококком у больных с аллергией к пенициллину. Он также используется при остеомиелитах стафилококковой этиологии. Цефазолин применяют как профилактическое средство при ортопедических операциях, протезировании сердечных клапанов и при операциях на верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Период полуразрушения цефалотина и цефапирина очень короток: всего 4 ч; в организме они превращаются в менее активные дезацетилпроизводные. Их следует вводить каждые 4 ч, поэтому в настоящее время они используются значительно реже.
Как цефалексин, так и цефрадин легко адсорбируется после приема внутрь: пик концентрации в крови после приема 0,5 г составляет 15—20 мкг/мл. Несмотря на их меньшую по сравнению с парентерально вводимыми цефалоспоринами первой генерации активность в отношении золотистого стафилококка, создаваемые ими концентрации в сыворотке и тканях достаточны для лечения больных со стафилококковыми инфекциями при аллергии к пенициллину. Период полуразрушения того и другого препарата составляет примерно 1 ч, поэтому их вводят 3—4 раза в день. Они полностью выводятся с мочой, создавая в ней высокие концентрации, подавляющие рост основных патогенных микроорганизмов в мочевыводящих путях.
Цефадроксил представляет собой парагидроксипроизводное цефалексина с более длительным периодом полуразрушения, что позволяет применять его дважды в день. Иными словами, его противобактериальная активность идентична активности цефалексина.
Цефаклор применяется прежде всего при респираторных инфекциях у детей, вызванных Н. influenzae или другими чувствительными к антибиотикам микроорганизмами. Он слабо устойчив к р-лактамазе, однако его концентрации в жидких средах уха достаточны для подавления продуцирующих b-лактамазу палочек инфлюэнцы. Его не следует назначать при тяжелых формах инфекций, вызванных микроорганизмами, продуцирующими b-лактамазу. Он неэффективен при инфекциях мочевых путей, обусловленных кишечной палочкой и клебсиеллами, продуцирующими b-лактамазу.
Цефелоспорины второго поколения. Эти антибиотики, по всей вероятности, не следует выделять в особый класс, так как составляющие его препараты значительно различаются по противобактериальным и фармакологическим свойствам. Все они применяются для парентерального введения (внутримышечно либо внутривенно); внутривенно их вводят значительно чаще. Цефамандол обладает высокой активностью в отношении стрептококков и стафилококков, за исключением энтерококков. Он также более активен, чем цефалоспорины первого поколения, в отношении кишечной палочки и клебсиелл и обладает повышенной активностью в отношении палочек инфлюэнцы. Он разрушается b-лактамазами некоторых грамотрицательных бактерий и неактивен в отношений бактероидов и псевдомбноса. Несмотря на то что в экспериментах in vitro рост некоторых энтеробактерий и цитробактерий подавляется цефамандолом, в клинике его при менять нерационально из-за быстрого развития устойчивости к нему этих микроорганизмов. Период нолуразрушения цефамандола относительно короткий — примерно 0,7 ч, поэтому его приходится вводить через 4—б ч в дозе 1—2 г. После его введения в спинномозговой жидкости не создается концентрации, достаточной для лечения больных с подозрением на менингит.
Цефуроксим устойчив к действию b-лактамазы и подавляет рост большинства штаммов стафилококков и стрептококков, Н. influenzae, продуцирующих пенициллиназу гонококков и b-лактамазу энтеробактерий. Он неактивен в отношении энтерококков, бактероидов и синегнойной палочки. Период полуразрушения цефуроксима составляет примерно 1 /2 ч, что позволяет вводить его с интервалами 8 ч. Он проникает в спинномозговую жидкость в концентрациях, достаточных для лечения больного с менингитом, вызванным Н. influenzae, пневмо-и менингококком. Однако при менингитах, обусловленных кишечной палочкой или клебсиеллами, эти концентрации недостаточны. Цефуроксим применяется при респираторных инфекциях, инфекции желчных и мочевых путей, мягких тканей, при остеомиелите. Его можно применять и при менингите у детей и лиц молодого возраста.
Цефоницид по структуре относится к цефамандолу. Однако замещение различных химических структур в положении 3 дигидротиазинового кольца привело к созданию соединения с длительным периодом полуразрушения — примерно 4—5 ч. По активности цефоницид аналогичен цефамандолу и цефуроксиму, за исключением золотистого стафилококка, что клинически может не иметь особого значения. Цефоницид вводят однократно в сутки внутримышечно либо внутривенно при респираторных, кожных или мочевых инфекциях, вызванных чувствительными к нему микроорганизмами. Его не следует использовать при менингитах.
Цефоранид по структуре и противобактериальной активности аналогичен цефамандолу, но несколько менее активен в отношении Н. influenzae. Более высокие концентрации препарата в сыворотке достигаются при внутримышечном введении, так как он легко связывается с протеинами. Его период полуразрушения составляет примерно 3,5 ч, его вводят однократно или дважды в сутки при инфекциях, вызванных чувствительными микроорганизмами.
Цефотиам проявляет активность в отношении стрептококков, стафилококков и большинства энтеробактерий. Он неустойчив к действию b-лактамазы и высокоактивен в связи с выраженным сродством к пенициллиносвязанным протеинам. Период его полуразрушения составляет всего примерно 30 мин, что типично для многих цефалоспоринов первого поколения. Следовательно, его следует вводить больному через каждые 4 ч.
Цефокситин содержит в своем составе метоксигруппу, фиксированную к b-лактамовому кольцу. Это обеспечивает высокую резистентность к b-лактамазе, но снижает активность в отношении грамположительных микроорганизмов, например стафилококков. Цефокситин в концентрации 4—6 мкг/мл подавляет рост большинства стафилококков и пневмококков. Он не действует на энтерококки, подавляет рост кишечной палочки и клебсиелл, устойчивых к цефалоспоринам первого поколения и другим цефалоспоринам второго поколения. Антибиотик не действует на энтеро- и цитробактерии, не подавляет рост псевдомонаса. Цефокситин высокоактивен в отношении В. fragilis, подавляя рост большинства его выделенных штаммов в концентрации 16—32 мкг/мл, которая легко достигается в организме человека. Его период полуразрушения составляет примерно 48 мин. Он распространяется по всему организму, но не достигает адекватных концентраций в спинномозговой жидкости. При сниженной функции почек аккумулируется, а при почечной недостаточности следует корригировать его дозу. Цефокситин широко применяется при смешанных аэробных и анаэробных внутрибрюшных инфекциях и гинекологических заболеваниях. В некоторых лечебных центрах цефокситин в сочетании с доксициклином относится к препаратам выбора при воспалительных заболеваниях тазовых органов. С профилактической целью его вводят парентерально при операциях на толстом кишечнике, особенно у больных, которые не могут принимать препараты внутрь. Цефокситин может применяться при анаэробных заболеваниях плевры и легких, при которых он выступает в качестве альтернативы пенициллину или клиндамицину. Он эффективен также при гонорее, вызванной продуцирующими пенициллиназу нейссериями.
Цефалоспорины третьего поколения. Эти антибиотики можно объединить в несколько классов. Первый из них включает аминотиазолилиминометоксицефалоспорины, в состав которых входят цефотаксим, цефтизоксим, цефменоксим и цефтриаксон. Они проявляют высокую активность в отношении гемолитических стрептококков и пневмококков, подавляя их рост при концентрации менее 0,1 мкг/мл, и не действуют на энтерококки. Они высокоактивны в отношении Н. influenza, менинго- и гонококков, в том числе продуцирующих b-лактамаэу. В связи с высоким сродством с пенициллиносвязывающими протеинами эти антибиотики подавляют рост большинства энтеробактерий в концентрации менее 4 мкг/мл, хотя некоторые штаммы энтеро- и цитробактерии устойчивы к нему. Эти четыре соединения не обладают выраженной активностью в отношении сине-гнойной палочки и Acinetobacter, они значительно менее активны, чем цефокситин, в отношении В. fragilis.
Период полуразрушения цефотаксима составляет примерно 1 ч. В организме он превращается в дезацетилпроизводное, период полуразрушения которого составляет 1 ч 36 мин. Несмотря на то что дезацетилпроизводное менее активно, чем исходный препарат (цефокситим), он проявляет большую по сравнению с другими цефалоспоринами второго поколения активность и взаимодействует как синергист с исходным соединением при некоторых инфекциях. В. спинномозговой жидкости концентрация цефотаксима составляет 1—30 мкг/мл в зависимости от выраженности воспалительного процесса и дозы препарата. Доказана его эффективность при менингите, вызванном стрептококками группы В, кишечной палочкой, Н. influenzae, менингококком, пневмококком, клебсиеллами, и некоторых инфекциях, обусловленных энтеробактериями и Serratia, хотя при последних нередки случаи неудачи. Чаще используемые антибиотики (пенициллин, ампициллин) следует вводить до тех пор, пока у больного не разовьется аллергия или пока возбудитель не приобретет лекарственную устойчивость. Несмотря на более короткий период полуразрушения цефотаксима, его высокая активность и присутствие активного метаболита обусловливают возможность его применения при большинстве инфекций с интервалом 8 ч, за исключением лихорадящих больных с нейтропенией.
Период полуразрушения цефтизоксима несколько больший (примерно 1 ч 36 мин). Он эффективен при менингите, вызванном грамотрицательными бактериями. При большинстве инфекций его можно применять каждые 8—12 ч с 6-часовыми интервалами. Этот режим не рекомендуется для лечения больных с менингитом.
Цефтриаксон отличается от упомянутых соединений тем, что период его полуразрушения у здоровых составляет 7 ч. В количестве 60% он выделяется почками, а остальная часть экскретируется с желчью. Несмотря на то что 95% цефтриаксона связывается с сывороточными белками, он достигает в сыворотке настолько высокого уровня, что находящийся в свободной форме препарат подавляет рост большинства грамположительных и грамотрицательных бактерий, за исключением энтерококков, синегнойной палочки и В. fragilis. Цефтриаксон проникает в спинномозговую жидкость и выводится из нее чрезвычайно медленно.-Уровни, значительно превышающие минимальные подавляющие концентрации для большинства возбудителей менингита, сохраняются в течение 24 ч после однократного введения антибиотика. Он применяется при большинстве инфекций однократно и дважды в день. Двукратное введение показано при менингите, хотя в некоторых случаях бывает эффективно лечение при однократном введении в сутки. Обычно однократным в сутки внутримышечным введением цефтриаксона завершают в амбулаторных условиях курс лечения, начатый в больнице.
Моксалактам представляет собой оксацефалоспорин, в бициклической структуре которого сера замещена кислородом. По сравнению с такими препаратами, как цефотаксим и цефтизоксим, моксалактам проявляет более низкую противострептококковую и противостафилококковую активность. В то же время он высокоактивен в отношении Н. influenzae, включая пенициллиназопродуцирующие штаммы, гонококков и большинства продуцирующих р-лактамазу энтеробактерий. Моксалактам подавляет рост многих штаммов синегнойной палочки, хотя для этого необходимы относительно более высокие концентрации, чем при инфекциях, вызванных кишечной палочкой и клебсиеллами. Моксалактам не гидролизуется b-лактамазами бактероидов и подавляет рост В. fragilis в концент при самых разнообразных тяжело протекающих инфекциях, в том числе при пневмониях, бактериемии, уросепсисе, остеомиелите, глубоких инфекциях кожи, обусловленных энтеробактериями и синегнойной палочкой. Он также чрезвычайно эффективен при лечении лихорадящих больных с нейтропенией при подозрении на инфекцию. В этом случае лечение проводится либо только цефтазидимом, либо его сочетанием с ванкомицином.
Цефсулодин — уникальный цефалоспорин, поскольку подавляет рост только синегнойной палочки. Он не связывается с пенициллинсвязывающимися белками большинства грамположительных бактерий или с энтеробактериями, из организма удаляется с мочой в результате клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. Его период полуразрушения составляет примерно 1 ч, поэтому вводится внутривенно с интервалом 6 ч. Цефсулодином лечат больных с легочной инфекцией при кистозном фиброзе (муковисцидоз), остеомиелите, некротизирующем отите, бронхите и инфекциях мочевыводящих путей, обусловленных синегнойной палочкой.
Другие b-лактамовые антибиотики. Синтезированы новые антибиотики из класса b-лактамовых. Они различаются по противобактериальным и фармакологическим свойствам.
Имипенем.
Этот антибиотик служит прототипом тиенамицинового класса соединений. В связи с присущей им химической структурой они отличаются от пенициллинов и цефалоспоринов. По биохимическим свойствам они являются карбапенемами. Имипенем in vitro высокоактивен в отношении аэробных грамположительных бактерий, например гемолитического стрептококка и пневмококка, подавляет рост энтерококков в концентрациях, соответствующих концентрациям ампициллина и ванкомицина, проявляет высокую активность и в отношении золотистого и эпидермального стафилококков, в том числе b-лактамазопродуцирующих штаммов, подавляет рост листерий. Большинство энтеробактерий погибают при концентрациях менее 1 мкг/мл, как и Н. influenzae и гонококки. Синегнойная палочка, в том числе штаммы, устойчивые к пенициллинам и аминогликозидам, погибает при концентрациях имипенема 1—6 мкг/мл. Р. cepacia и Acinetobacter также погибают под действием имипенема, но Р. maltophilia устойчивы к нему. Имипенем подавляет рост большинства анаэробных видов, включая В. fragilis, в том числе и устойчивые к моксалактаму и цефокситину. После приема внутрь имипенем не абсорбируется из-за его нестабильности в кислой среде желудочного содержимого. В почках он гидролизуется пептидазой и дигидропептидазой-1, локализующейся на бахромчатом крае клеток проксимальных почечных канальцев. Для предотвращения разрушения имипенема его назначают в сочетании с ингибитором дигидропептидазы циластатином.
Период полураспада имипенема относительно короткий (примерно 1 ч); дозы 500 мг — 1 г создают в сыворотке, тканях и моче концентрации, достаточные для подавления роста большинства бактерий. Имипенем применяется при бактериемии, респираторных инфекциях, инфекциях органов брюшной полости, костей и суставов, эндокардитах и инфекциях мочевых путей, вызванных микроорганизмами, чувствительными к нему и устойчивыми к другим b-лактамовым антибиотикам и аминогликозидам. Он отличается минимальной токсичностью, хотя известны случаи лейкопении при лечении им, у некоторых больных могут наступить тошнота и иногда неврологические реакции в виде припадков.
Монобактамы.
Азтреонам, моноциклический b-лактам, подавляет рост только аэробных грамотрицательных бактерий и не влияет на грамположительные или анаэробные микроорганизмы. Большинство представителей энтеробактерий, гемоглобинофильные и нейссерии, в том числе штаммы, продуцирующие b-лактамазу, погибают при концентрации антибиотика менее 1 мкг/мл. Большая часть штаммов синегнойной палочки погибает при его концентрации 16 мкг/мл. После приема внутрь азтреонам не абсорбируется. Период полураспада составляет 1,5—2ч, поэтому после приема 1 г в сыворотке и моче легко достигаются концентрации, превышающие минимальную подавляющую для энтеробактерий и синегнойной палочки. При почечной недостаточности азтреонам аккумулируется в организме, а его период полураспада увеличивается до 6 ч. Препарат используется для лечения больных с разнообразными тяжелопротекающими инфекциями, вызванными аэробными грамотрицательными бактериями, в том числе кишечной палочкой, клебсиеллами, Serratia и синегнойной палочкой. Он приме няется в сочетании с клиндамицином или противостафилококковыми пенициллинами при смешанных инфекциях, при которых азтреонам используется для замены аминогликозидов. Он проникает в спинномозговую жидкость, однако им лечили небольшое число больных.
Дата добавления: 2016-03-05; просмотров: 653;