Нарушения системы меланоцитов: гипомеланозы и. гипермеланозы
Нарушение пигментации меланином свидетельствует о заболеваниях других систем органов (табл. 51-1 и 51-2), они могут подразделяться на гипомеланозы (уменьшенное содержание или отсутствие меланина в дерме, лейкодерма) и гипермеланозы (увеличение количества меланина в эпидермисе или дерме). В целом гипомеланозы обусловлены повреждением в одном или более звеньях цепочки превращений меланина, например отсутствие меланоцитов, нарушение образования нормальных меланосом или их транспорта к кератнноцитам. Гипермеланозы в свою очередь подразделяются на эпидермальные пигментные нарушения, характеризующиеся коричневой окраской, и дермальные (синяя, синевато-серая, серая окраска). Коричневые гипермеланозы (меланодерма) связаны с увеличением содержания меланина в эпидермисе в результате усиления активности меланоцитов, увеличения количества секреторных меланоцитов, числа меланосом или их размеров. Синевато-серые гипермеланозы (церулодерма, синяя кожа) сходны с ложным татуировочным меланином и объясняются присутствием меланина в дерме, в эктопических дермальных меланоцитах или дермальных макрофагах, которые в результате эффекта Тиндола придают коже характерный серый, серо-голубой или синий цвет. Подобный цвет кожи может определяться и другими факторами, не связанными с меланином, охронозом, татуировкой, действием лекарственных препаратов (аминазин, амиодарон, миноциклин), отложением в дерме некоторых чужеродных веществ.
Таблица 51-1. Изменения пигментации как диагностические признаки в терапии
Основные жалобы | Изменения пигменгации | Болезнь | Системные изменения | ||||
Коричневая гиперпигментация при болезни Аддисона | |||||||
Потемнение кожи | Генерализованный диффузный коричневый гипермеланоз | Болезнь Аддисона Гемохроматоз АКТГ-продуцирующие опухоли Системная склеродермия (ранняя) Поздняя кожная порфирия | Недостаточность надпочечников Цирроз печени, диабет Первичная опухоль задней доли гипофиза; метастазы рака Дисфагия, легочная недостаточность Увеличение отложения железа в печени Сахарный диабет (25%) | ||||
Отграниченные коричневые пятна | |||||||
Боли в животе, коричневые пятна на губах, пальцах | Отграниченные, в основном небольшого размера темно-коричневые пятна (множественные) | Синдром Пейтца— Егерса | Полипоз тонкой кишки | ||||
Коричневые пятна повсеместно | Отграниченные, небольшого размера темно-коричневые пятна | Синдром «LEOPARD.» | Изменения на ЭКГ; стеноз легочной артерии | ||||
«Родимые» пятна, гипер-тензия, преждевременное половое созревание | Отграниченные, сходные по форме, коричневые пятна, небольшие или большие (цвет кофе с молоком), одиночные или множественные | Нейрофиброзоматоз Реклинг-хаузена Синдром Уотсона Синдром Олбрайта | Нейрофиброматоз кожи и периферической нервной системы; фео-хромоцитома; пигментированная гамартома глаз (узелки .Пиша) Стеноз легочной артерии Полиостозная фиброзная дисплззия Преждевременное половое созревание | ||||
Множественные темные пятна | Отграниченные темно-коричневые пятна или несколько возвышающиеся папулы с неровными краями и пестрой окраской (единичные и множественные) | Диспластический невус-синд-ром | |||||
Отграниченные белые пятна | |||||||
Белые пятна | Отграниченные, преимущественно большого размера белые пятна (единичные или множественные) | Витилиго Гипотиреоз Тиреотоксикоз Пернициозная анемия Надпочечниковая недостаточность Сахарный диабет Саркоидоз Проказа | Легочная симптоматика Увеит Безболезненные белые пятна на коже Периферические нейронатии Гепатоспленомегалия | ||||
Судороги, отставание умственного развития | Врожденные отграниченные небольшого размера (1—3 см) белые пятна (числом более трех) | Туберозный склероз | Отставание умственного развития, изменения на ЭЭГ Аномальная КТ-сканограмма Рабдомиома сердца | ||||
Нарушение функции зрения, глухота Глухота | Отграниченные белые пятна, поседение волос Белая прядь волос на лбу, врожденные отграниченные широкие белые пятна | Болезнь Фогта — Коянаги -Харада Синдром Вардснбурга | Увеит Снижение слуха Нервная глухота, гетерохромия | ||||
Общий гипомеланоз | |||||||
Чувствительность к солнечным лучам, снижение остроты зрения | Общий гипомеланоз кожи, волос и увеального тракта | Кожно-глазной альбинизм, рецессивный | Снижение остроты зрения, просвечивание радужки, нистагм | ||||
Чувствительность к солнечным лучам, слабый загар | Кожный тип I или II- | Кожно-глазной альбинизм, доминантный | Просвечивание радужки, нормальное зрение, нистагм (редко) | ||||
Таблица 51-2. Нарушение меланиновой пигментации
Гипомеланоз' (лейкодерма) | Гипермеланоз' (меланодерма) | Гипомеланоз' (лейкодерма) | Г и пер меланоз' (меланодерма) |
Белый | Коричневый, серый, серо-голубой или синий | Белый | Коричневый, серый, серо-голубой или синий |
Генетические факторы | Химические и фармакологические вещества | ||
Частичный альбинизм | Пятна цвета кофе с молоком и веснушкоподобные при нейро-фибпоматозе" | Гидрохинон, монобензил-эфир3 | Интоксикация мышьяком6 |
Синдром Ванденбурга^ Витилиго3'^ | Меланозные пятна при полио-стозной фиброзной дисплазии (синдром Олбрайта)3 | Гидрохинон}л Смесь катехоловых и феноловых соединений6 | Лечение миелосаном6 Фотохимические агенты местного или общего действия3 |
Гипомеланозные пятна при туберозном склерозе35 | 5-Фтор\'рацил (системное введение)'7 | ||
Кожно-глазной альбинизм6' Тирозиназоотрицательный Тирозиназоположительный Желтый мутантный Коричневый рыжий синдром | Веснушки3 Пигментные «родимые» пятна3 Пигментные «родимые» пятна и аритмия3 Невус Бекера | Хлорохин и гидрохлорохин8 Прием мышьяка3 Кортикостероиды местно и внутрикожно' ^ | Циклофосфан6 Азотистый иприт (местно)3 Блеомицин3 Фиксированные (лекарственные) высыпания"'3 BCNU |
Синдром Германского— Пудлака Синдром Чедиака—Хигаси Синдром Мак-Кьюсика | Нервно-кожный меланоз3 Пигментная ксеродерма3 | Физические факторы | |
Ожоги (термические, ультрафиолетовые, ионизирующая радиация)312 Травмы3 '2 | Ультрафиолетовое облучение (солнечный загар)3 A-, b- и g-излучение3 | ||
Альбинизм глазной3'''8 | Папиллярно-пигментная дистрофия кожи | ||
Альбинизм кожно-глазной''''8 | Синдром Фанкони3 Дермальный меланоцитоз | Травма (например, при хроническом зуде) | |
Ослабление пигментации при иммунодефиците | Дермальный меланоцитоз (монгольское пятно)23 |
Фенилкетонурия'' ^ Синдром Фанкони8 Гомоцистннурия'''8 Гистидинемия6 Синдром курчавых волос Менкеса" Преждевременное поседение волос8 | Несовершенная пигментация2'3 | ||||
Метаболич | еские факторы | Воспалени | е и инфекции | ||
Гемохроматоз1' Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вильсона)6 Порфирия (врожденная эритро-поэтическая, variegata и поздняя кожная)^ Болезнь Гоше9 Болезнь Нимана — Пика9 Билиарный цирроз9 Хроническая почечная недостаточность | Саркоидоз*э Пинта3 Фрамбезия3 Проказа3" Разноцветный лишай3'"' Последствия висцерального лейшманиоза (кала-азар)3 Экзематозный дерматит3'5 Псориаз3 Дискоидная красная волчанка3 Лейкодерма Вагабонда3 Смешанные послевоспали-. тельные ги помела нозы35 | Послевоспалительные меланозы (экзантемы, лекарственные сыпи)3 Плоский лишай3 Дискоидная красная волчанка3 Ограниченный хронический ней-родермнт3 Аллергический дерматит9 Псориаз3 Разноцветный лишай3 Пинта в подвергшихся воздействию областях"'"' | |||
Эндокрин | ные факторы | Новооб{ | >азования | ||
Гипопитуитаризм6 Болезнь Аддисона3 Гипертиреоз3 | АКТГ- и МСГ-продуцирующие опухоли гипофиза и др. Лечение АКТГ6 Беременность9 Болезнь Аддисона6 Мелазма3''" | Приобретенная центрифу-гальная лейкодерма (включая галоневус)3 Витилцгоподобный гипомела-ноз'5, сочетающийся с мела номой | Злокачественная меланома3'13 Мастоцитоз (пигментная крапивница)3 Папиллярно-пигментная дистро фия кожи с аденокарциномой и лимфомой3 Серо-голубая пигментация дермы с метастатической мелано-мой и меланогенурией6 | ||
Гипомеланоз (лейкодерма) | Гипермеланоз' (меланодерма) | Гипомеланоз' (лейкодерма) | Гипермеланоз' (меланодерма) | ||
Факторы питания | Смешанные факторы | ||||
Хронический дефицит или выведение белка^' Квашиоркор Нефроз Язвенный колит Нарушение процессов всасывания в кишечнике Дефицит витамина B?z | Пеллагра9 С пру9 Дефицит витамина Bia Хроническая недостаточность питания3 | Синдром Фогта—Коянаги— , Харада3 Склеродермия ограниченная или системная3 Поседение волос8 Гнездная алопеция14 Синдром Горнера врожденный и приобретенный7 Идиопатический каплевидный гипомеланоз3 | Системная склеродермия6 Хроническая печеночная недостаточность1' Болезнь Уипла6 Сенильные лентиго («печеночные пятна»)'' Синдром Кронкайта -Канадаi Синдром POEMS | ||
1 Включены и нарушения пигментации или состояния, при которых они встречаются.
2 Серый, серо-голубой или синий цвет определяется присутствием в дерме дермальных меланоцитов или фагоцитированного меланина.
3 Зона изменения пигментации ограничена.
4 Возможно полное исчезновение пигмента в коже и волосах.
5 Утрата пигмента обычно частичная (гипомеланоз); при осмотре с помощью лампы Вуда выявляется, что измененные участки кожи лишены пигмента не полностью (амеланоз), что бывает при витилиго.
6 Изменения пигментации имеют диффузный характер, не ограничены, не имеют определяемых краев.
7 Уменьшено количество пигмента в радужке.
8 Уменьшено количество пигмента в волосах.
9 Изменения пигментации могут быть диффузными или ограниченными. 10 Идиопатические или факторы, связанные с беременностью. 11 Седые или рыжие волосы. 12 Уменьшено число меланоцитов.
13 Зоны коричневого цвета могут чередоваться с участками серо-голубого и синего цвета. 14 Вновь вырастающий волос белого цвета,
Распознавание отграниченного гипомеланоза (белые пятна), серого, серо-голубого или синего гипермеланоза обычно трудностей не вызывает. При слабо выраженном гипомеланозе у больного с очень светлой или незагорелой кожей ее изменения могут быть неотчетливыми, диагностике способствует исследование в темном свете (лампа Вуда, см. гл. 47), при котором усиливается контраст между участками кожи с измененной эпидермальной пигментацией и здоровой, но не усиливаются различия между здоровой кожей и зонами повышенной дермальной пигментации. Нередко бывает трудно дифференцировать диффузную коричневую гиперпигментацию (например, при болезни Аддисона) или диффузный гипомеланоз (при альбинизме) от нормальной пигментации из-за широкого спектра ее колебаний у здоровых. Диффузные изменения цвета кожи могут быть малозаметными, часто сам больной не подозревает о необычном, необъяснимом, постепенно прогрессирующем потемнении кожи типа сохраняющегося летнего загара. Степень гипермеланоза связана с исходным цветом кожи больного. При болезни Аддисона у выходца из Средиземноморья (например, жители Италии, Франции или Испании) кожа может оказаться интенсивно пигментированной, а у человека со светлой кожей может развиваться только минимальная степень гипермеланоза. Изменение пигментации в слизистых оболочках и некоторых зонах, например в подмышечных впадинах и на ладонных поверхностях, обычно определяется легче, чем генерализованная коричневая гиперпигментация.
Генетические нарушения обмена меланина. Больные с нарушениями пигментации могут предъявить жалобы на потемнение кожи общее или пятнами, появление «белых» или «родимых пятен» (см. табл. 51-1), у других наступают глухота, ирит, появляются припадки, а изменения пигментации носят случайный характер. Приводимый далее анализ базируется вместе с тем скорее на этиологических факторах, нежели на симптоматологии.
Кожно-глазной альбинизм относится к аутосомно-рецессивным признакам и характеризуется врожденным равномерным гипомеланозом кожи и волос. Случаи только кожного альбинизма не встречаются, но глазной альбинизм на фоне неизмененной или минимально измененной кожи был зарегистрирован. Классическими признаками при кожно-глазном альбинизме служат выраженный гипомеланоз или амеланоз кожи, белые или почти белые волосы, светобоязнь, нистагм, гипопигментированное глазное дно, просвечивающая радужка. Этот вид альбинизма может классифицироваться в зависимости от наличия или отсутствия тирозиназы в фолликулах вырванных волос волосистой части головы (реакция инкубации фолликула волоса). Волосяные луковицы волос у здорового человека темнеют при инкубации с тирозином. При кожно-глазном альбинизме они также могут иногда темнеть в этих условиях (тирозиназопозитивный альбинизм), в других случаях этот эффект отсутствует (тирозиназонегативный альбинизм).
Известно, что эти два типа альбинизма имеют раздельные локусы генов. При кожно-глазном альбинизме меланоциты определяются, но образование меланосом прерывается на ранних стадиях, поэтому в коже и волосах альбиносов встречаются немногочисленные зрелые меланосомы. Наличествующая тирозиназа функционально неполноценна, она может обеспечить перевод тирозина в ДОФА. Другие варианты кожно-глазного альбинизма включают в себя желтые мутанты, синдром Германского — Пудлака (геморрагический диатез вследствие увеличения числа аномальных тромбоцитов) и синдром Чедиака — Хигаси (возвратные инфекции, гематологические и неврологические нарушения, ранняя смерть при лимфоме). Дефицит меланина при кожно-глазном альбинизме имеет для человека два серьезных последствия: снижение остроты зрения и высокая степень непереносимости солнечного света. Высокая чувствительность человека с альбинизмом к ультрафиолетовым лучам часто приводит к развитию рака на открытых участках кожи. На третьем 10-летии жизни почти у всех живущих в тропиках альбиносов развиваются актинические кератозы или рак кожи. В связи с этим они должны в течение дня пользоваться эффективными местными средствами защиты от солнца и по возможности избегать его воздействия (см. гл. 52).
Сообщается о синдроме врожденного диффузного ослабления пигментации в сочетании с иммунодефицитом. Он сопровождается спленомегалией, нейтропенией, тромбоцитопенией и нарушением функции Т-хелперных клеток.
Фенилкетонурия представляет собой нарушение метаболизма фенил аланина, наследуемое как аутосомно-рецессивный признак, при котором в цепи превращений фенилаланина до тирозина заблокировано одно-единственное звено. При этом ослабляется пигментация кожи, волос и радужки. Интенсивность пигментации волос, для которых характерна окраска от очень светлой до темно-коричневой, должна оцениваться только путем сравнения с ее интенсивностью у сибсов, потомков тех же родителей. Меланоциты не изменены, но набор меланосом не полон. Недостаточное образование меланина связано с тем, что избыток в сыворотке и во внеклеточной жидкости фенилаланина и его метаболитов действует как конкурентный ингибитор тирозиназы, блокируя синтез меланина.
Витилиго, идиопатически приобретенный ограниченный гипомеланоз, в 30% случаев семейное заболевание, при котором постепенно увеличиваются амеланотические пятна (табл. 51-3). При этом отмечается локальное сегментарное (в пределах одного или более дерматомов) или генерализованное распределение пятен. В некоторых случаях они настолько распространяются, что практически вся кожа становится белой. В типичных случаях пятна витилиго локализуются на разгибательных поверхностях, в местах костных выступов (локтевые, коленные суставы), вокруг мелких суставов кисти, вокруг глаз и рта. В процесс могут оказаться вовлеченными и нижние отделы спины, подмышечные впадины, запястья. Часто он распространяется на кожу гениталий, ладонных и подошвенных поверхностей. В типичных случаях пятна витилиго постепенно увеличиваются в центробежном направлении, появляются новые. Менее чем у 30% ббльных могут спонтанно появляться очаги слабой репигментации, особенно на открытых участках кожи. Волосы в зоне пятен витилиго обычно белые, но могут быть нормального цвета. Большинство лиц с витилиго в целом здоровы, у других с увеличенной частотой обнаруживают заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, аддисонову болезнь и пернициозную анемию. Действительно, гипертиреоз, тиреоидит, гипотиреоз и нетиреотоксический зоб в качестве типичного сопутствующего заболевания встречаются при витилиго у лиц в возрасте старше 50 лет, особенно это относится к гипотиреозу. Есть сообщения о синдромах с множественными эндокринопатиями, гипертиреозом, гипопаратиреозом, аддисоновой болезнью, хроническим кандидозом слизистых оболочек и кожи, гнездной алопецией. Более чем у 10% больных может развиться ирит. Вопрос о патогенезе витилиго не решен, согласно классическим представлениям его связывают с разрушением меланоцитов, токсическими предшественниками меланина или лимфоцитами. По некоторым данным, при витилиго обнаруживают антитела к нормальным меланоцитам.
Таблица 51-3. Нарушения при ограниченных гипомеланозах типа витилиго
Дата добавления: 2016-03-05; просмотров: 722;