Диагностические аспекты

Специфика нарушений половой функции обсуждается в гл. 43 и 44. Их выра­женность может варьировать от полной утраты потенции независимо от обстоя­тельств до относительно незначительных нарушений, проявляющихся лишь при определенных условиях или при контакте с определенным партнером. Реакция больных на сексуальные расстройства также может быть разной. Некоторые из них не обращают внимания на тяжелое заболевание или скрывают его, у других даже небольшое отклонение от нормы вызывает паническое состояние.

Если доказано, что заболевание имеет органическую природу, необходимо установить, являются ли половые нарушения прямым результатом анатомиче­ских аномалий мочеполовой системы, неврологических заболеваний, при которых нарушена иннервация половых органов, или эндокринопатии, при которых изменяются физиологические аспекты половой функции, или они возникают вторично вследствие изменения общего состояния, например при ревматоидном артрите, злокачественных новообразованиях, почечной недостаточности и других хронических заболеваниях или остро наступивших тяжелых состояниях (напри­мер, инфаркт миокарда, перенесенная операция, гепатит). Если лечебные меро­приятия не в состоянии остановить процесс угнетения половой функции, необ­ходимо консультирование у психиатра. Нет сомнений, что общее снижение жизненного тонуса, токсические факторы и метаболические изменения отрица­тельно влияют на либидо, тем не менее чувство безнадежности, депрессия, бес­покойство и другие психологические факторы, сопровождающие физические заболевания, могут усугублять половые нарушения еще в течение длительного времени после устранения органических причин. Длительная половая дисфунк­ция после сердечного приступа может отражать страх больного перед внезапной смертью во время полового акта.

Внешнее отсутствие органических причин сексуальной дисфункции еще не означает, что она психогенна. Незначительные сосудистые или неврологические изменения, на которые врач не обратил внимание во время общего обследования пациента с импотенцией, могут в некоторых случаях лежать в основе нарушения эрекции. Диагноз психогенной импотенции следует оставить для тех ситуаций, когда существуют явные доказательства эмоциональных нарушений. К психоло­гическим факторам, способным нарушить нормальные сексуальные реакции, относят страхи и конфликты на сексуальной почве, эмоциональные расстройства, несовместимые с половым возбуждением, недовольство или неудовлетворение партнером. После однократного неудачного полового акта, обусловленного той или иной причиной, может развиться ситуационное волнение, приводящее к дальнейшим расстройствам из-за страха перед повторением неудачи. В одном из исследований диагноз психогенной импотенции был поставлен у 14% боль­ных. Во многих случаях половой дисфункции психологические факторы перепле­таются с органическими предпосылками, что приводит к появлению симптомов заболевания.

Первичные психогенные нарушения, т. е. сохраняющиеся с момента поло­вого созревания, следует отличать от вторичных, обусловленных отклонениями исходно нормальной психической функции. Первые нередко отражают хрониче­ские и глубокие сексуальные конфликты, Если за медицинской помощью обраща­ется пациент с хроническим заболеванием, установление причины, заставившей его обратиться к врачу именно в этот момент, является необходимым элементом постановки диагноза. Вторичная психогенная декомпенсация может быть симпто­мом какого-либо заболевания, приводящего к изменению психической функции. Некоторые сексуальные нарушения могут развиться на фоне стресса или изме­нений в жизни, таких как уход на пенсию, беременность, неурядицы на работе или тяжелая личная утрата.

В других случаях нарушения половой функции отражают серьезные психи­ческие заболевания и поддаются только специфическим методам лечения, направленного на коррекцию именно этих нарушений. Снижение сексуальной реак­тивности, импотенция или нарушение эякуляции могут встречаться при депрессии. Неожиданные и странные жалобы на повышенную или сниженную половую ак­тивность могут указывать на начинающийся психоз. К характерным признакам психоза относится избыточное описание больным симптомов и сопровождающих их ощущений. Гиперсексуальность может встречаться также при мании или де­прессии, особенно у женщин в периоде менопаузы.

Существенную роль в нарушении потенции может играть алкоголь. Первое проявление вторичной импотенции нередко сопровождает прием алкоголя. Кроме того, синдром депрессии у лиц среднего возраста, который часто связы­вают с вторичной импотенцией, может еще больше усугубляться при избыточном потреблении алкоголя. Барбитураты и опиаты также могут снижать либидо и потенцию. Сексуальная функция, особенно у мужчин, нарушается и при приеме гипотензивных препаратов, транквилизаторов, гипнотических средств, ненарко­тических анальгетиков и седативных препаратов.

Половые расстройства могут возникать после получения различных травм. Например, импотенция может развиться после цистоскопического исследования или удаления семявыносящего протока, несмотря на то что эти манипуляции не оказывают прямого физиологического влияния на половую функцию. Автомо­бильная катастрофа, изнасилование, беременность, трудности с контрацепцией, прерывание половых контактов, а также другие эмоционально отрицательные эпизоды могут вызвать внезапное изменение половой функции. Длительное воз­держание или, напротив, чрезмерная половая активность может привести у жен­щин к устойчивому угнетению половой функции или дисфункции. Многие жен­щины предпочитают не вспоминать о случаях изнасилования или кровосмешения, другие почти не помнят о них, особенно если они произошли в детстве. В то же время именно эти моменты могут отложить глубокий отпечаток на сексуальное поведение взрослого человека.

Слишком старательный врач часто непреднамеренно гипердиагностирует половые расстройства. Многие пациенты не уверены в себе и не удовлетворены половой жизнью, несмотря на то что половая функция у них не нарушена. Сле­дует помнить о возможных пограничных состояниях, для того чтобы дифферен­цировать варианты нормы от состояний, при которых действительно требуется лечение.

Лечение

Некоторые сексуальные проблемы разрешаются самопроизвольно во время проведения диагностики, особенно при глубоком обследовании. , Однако ряд нарушений может сохраняться, и врач должен решить, назначать ли лечение или направить больного на дополнительное консультирование. Лечение при сек­суальных расстройствах, вызванных органическими причинами, см. в гл. 43, 44. Сексуальные нарушения, связанные с соматическими заболеваниями, корриги­руются врачами соответствующих специальностей. В целом вторичные, или реактивные, психогенные дисфункции, особенно если они возникают в ответ на стрессовую ситуацию, легче корригируются при общем психотерапевтическом консультировании. Больным с более глубокими изменениями, по-видимому, целесообразно обращаться к психиатрам для детального обследования и проведения соответствующего лечения.

Общее психотерапевтическое воздействие, заключающееся, как правило, в беседе с пациентом семейного врача, не может быть жестко спланировано зара­нее. Необходимыми условиями успеха при этом являются неспешность, непри­нужденность и искренний интерес врача к проблеме, волнующей обследуемого. Ему следует предоставить возможность полностью подробно изложить всю исто­рию своего заболевания, заостряя его внимание на обстоятельствах, сопровож­давших появление симптомов, взаимоотношениях пациента и его партнера, привязанностях пациента, а также на факторах, способствовавших возникновению беспокойства или депрессии. В ряде случае бывает необходимо тщательно про­анализировать все детали осуществления пациентом сексуальных контактов. Иногда, напротив, к пониманию причин появления симптомов может привести даже косвенное знакомство с техническими аспектами половой жизни. Сек­суальное несоответствие часто вызывает волнение, которое в свою очередь ведет к новым неудачам и снижению либидо. Без уменьшения волнения и устранения депрессии половая функция не может быть нормализована.

Некоторые врачи не практикуют консультирование у сексопатолога, в то время как другие считают его очень эффективным. В том и другом случае врач должен быть знаком с доступными методами лечения, знать их возможности и недостатки. Врачи, не занимающиеся сексуальным консультированием, обычно с этой целью направляют пациентов к гинекологам, урологам и психиатрам. Кро­ме того, во многих городах существуют специальные службы семейного и сек­суального консультирования. В них пациентов направляют при возникновении у них сексуальных проблем, при необходимости модификации их образа жизни или изучения личностных особенностей. Некоторые лица предпочитают обсуждать ин­тимные вопросы половой жизни только с гинекологом или урологом, других сле­дует направлять в центральные специализированные клиники, в которых поль­зуются поведенческими подходами к больному с сексуальной дисфункцией.

Дополнительные консультации бывают психологически трудны для па­циентов, поскольку это подразумевает повторное обсуждение с незнакомым чело­веком интимных проблем, которые ранее уже были доверены другому врачу. Нередко в этом случае у пациента исчезают заинтересованность и желание обследоваться и лечиться. В некоторых клиниках подобные специалисты нахо­дятся в штате, что позволяет лечащему врачу поддерживать личный контакт как с пациентом, так и с консультантом. К недостаткам системы относится необходимость для врача передоверять другому специалисту определение эмо­циональных проблем у больного вместо того, чтобы самому полностью прово­дить диагностическое обследование. Для оценки эффективности и контроля пра­вильности выполнения назначенного лечения, а также для осуществления при необходимости психологической поддержки врач должен постоянно поддерживать контакт с больным.

Несколько примеров могут проиллюстрировать основные элементы проведе­ния лечения больного с половыми расстройствами.

Адвокат в возрасте 56 лет, недавно перенесший инфаркт миокарда, обратился к врачу с жалобами на утрату полового влечения. До болезни это был энергич­ный, самолюбивый, активный, самостоятельный человек, увлекавшийся спортом и бывший лидером в своей фирме. Врач подробно расспросил его о повседневной жизни, и обнаружилось, что снижение либидо было лишь одним из изменений в поведении больного. После перенесенного инфаркта он стал избегать споров, прекратил играть в гандбол, уменьшил нагрузку на работе, у него уменьшилась масса тела, нарушился сон и исчез аппетит. Из дальнейшего расспроса было выяснено, что он страшится наступления внезапной смерти и фатально убеж­ден, что дни его сочтены. Больной был уверен в необходимости строго ограничить свою активность. Его жена разделяла подобные настроения и настаивала, чтобы он избегал напряжения. Вместе они решили отказаться от половых контактов. В дальнейшем, однако, желание возобновить их у него не появилось. В течение нескольких длительных бесед врач убедил пациента, что его страхи преувели­чены. Он рассказал также, что они присущи многим людям с заболеваниями сердца, объяснил, в чем заключаются выявленные у него нарушения, и помог ему и его жене реально взглянуть на свою жизнь и восстановить многие из остав­ленных привычек, в том числе и половые контакты.

Женщина в возрасте 26 лет обратилась к врачу по поводу беспокоившей ее фригидности. Она оставила своего мужа после 6 лет неудачной семейной жизни. В дальнейшем у нее было несколько непродолжительных половых связей, не приносивших удовлетворения. При опросе врач установил, что для пациентки характерны постоянное беспокойство, самолюбие, хроническая неудовлетворен­ность, служебные неудачи и разочарование в интимной жизни. После тщатель­ного анализа физических аспектов ее половой жизни и возникающих при этом проблем врач пришел к заключению, что в данном случае причина сексуальных нарушений заключается в затяжных психологических конфликтах, и направил больную к психиатру.

Моряк в возрасте 34 лет обратился с жалобами на импотенцию. Это был нервный беззащитный человек, жизненные стремления которого не реализова­лись. Он работал в подчинении у своего старшего брата. Его жена, активный работник в системе государственной службы, психологически отдалилась от него, отношения между ними стали напряженными. Двое детей-подростков занялись мелкими махинациями. Импотенция наступала при контактах только с женой. При внебрачных связях половая функция не нарушалась. Пациент признался, что он никогда не мог полностью удовлетворить свою жену: она избегала кон­тактов с ним или, напротив, предъявляла постоянные претензии. Врач пришел к заключению, что в данном случае импотенция не имеет органических причин, и больной был направлен на консультацию по вопросам семьи и брака. Там было обнаружено, что жена пациента страдала депрессией, в связи с чем было назначено специфическое лечение. Позднее пациент сообщил, что после норма­лизации состояния у жены его потенция восстановилась.

Семейный анамнез был собран у женщины, больной раком молочной же­лезы. Она сообщила, что муж прекратил с ней сексуальные контакты после того, как узнал, что у нее развились метастазы. Врач встретился с ее мужем, который признался, что имеет внебрачные связи и предполагает оставить жену. Он также рассказал, что испытывает необъяснимое недовольство ею, сочетающее­ся с чувством стыда и безысходности. При дальнейшей беседе выяснилось, что их семья была на редкость дружной и муж не мог смириться с мыслью о скорой смерти супруги. Половые контакты напоминали ему о неизбежности утраты. Его недовольство и внебрачные связи были своеобразной защитной реакцией. Врач встретился с мужем несколько раз. Избегая морализации и подчеркивая, что многие супруги, столкнувшись с серьезными заболеваниями жены, испытывают сходные переживания и стремятся найти утешение во внебрачных контактах, врач, разделив с пациентом его несчастье, помог ему преодолеть себя. Резуль­таты были благоприятные: муж остался в семье и старался облегчить последние дни жизни своей супруги. Этому способствовали периодические встречи с врачом.