Количественная оценка одышки

Для оценки тяжести одышки целесообразно использовать величину физиче­ского напряжения, которое необходимо приложить для того, чтобы возникло это чувство. В повседневной практике основные функциональные классификации состояния больных с заболеванием легких или сердца основаны главным обра­зом на таком критерии, как соотнесение одышки со степенью физического напря­жения. Однако, определяя тяжесть (выраженность) одышки, важно иметь ясное представление об общем физическом состоянии пациента, о его профессии и фи­зической работе, которую он обычно выполняет, о том, как он привык отдыхать. Например, появление одышки у тренированного бегуна, пробежавшего всего 2 мили (3,2 км), может свидетельствовать о наличии у него более серьезного расстройства, чем развитие такой же по выраженности одышки у человека, ве­дущего малоподвижный образ жизни, пробежавшего лишь часть этой дистанции. У некоторых пациентов с заболеванием легких или сердца могут иметься и дру­гие нарушения, такие как недостаточность периферических сосудов или тяжелый остеоартрит тазобедренного или коленного суставов, которые затрудняют их передвижение, что мешает распознаванию у них одышки, несмотря на тяжелые расстройства функции легких и сердца.

Некоторые виды одышки непосредственно не связаны с физическим напря­жением. Внезапное и неожиданное возникновение одышки в покое может быть результатом эмболии сосудов легких, спонтанного пневмоторакса или сильного возбуждения. Тяжелая пароксизмальная одышка в ночное время характерна для левожелудочковой недостаточности. Появление одышки после принятия больным положения лежа на спине, ортопноэ (см. ниже), которую принято связывать главным образом с застойной сердечной недостаточностью, может также воз­никнуть у больных с бронхиальной астмой и хронической обструкцией дыхатель­ных путей и является частым симптомом при двустороннем параличе диафрагмы. Термин «трепопноэ» используют для описания тех необычных ситуаций, когда одышка возникает только в положении на левом или правом боку. Наиболее часто это состояние встречается у больных с заболеваниями сердца. Если одыш­ка возникает в вертикальном положении, используют термин «платипноэ». По­следние два варианта одышки требуют более подробного обследования пациен­тов, но оба они могут быть связаны с позиционным изменением вентиляционно-перфузионных взаимоотношений (см. гл. 200).

Механизмы одышки

Врачи обычно связывают появление одышки с такими явлениями, как об­струкция дыхательных путей или застойная сердечная недостаточность, и, считая, что они познали механизм одышки, продолжают диагностические исследования и (или) предпринимают попытки начать лечение. На самом же деле, истинные механизмы одышки еще ожидают своих исследователей.

Одышка возникает всякий раз, когда чрезмерно повышается работа дыхания. Для того чтобы обеспечить необходимое изменение дыхательных объемов в усло­виях, когда грудная клетка или легкие теряют податливость или же повышается сопротивление прохождению воздуха в дыхательных путях, требуется повышение силы сокращения дыхательной мускулатуры. Работа дыхания становится повы­шенной также в ситуациях, когда вентиляция легких превышает потребности организма. Наиболее важным элементом теории развития одышки является по­вышение работы дыхания. При этом считают несущественным деталь различия между глубоким дыханием с нормальной механической нагрузкой и обычным дыханием с повышенной механической нагрузкой. При обоих вариантах дыхания величина работы дыхания может быть одной и той же, однако именно нормаль­ное по объему дыхание с повышенной механической нагрузкой сочетается с боль­шим дискомфортом. Последние исследования свидетельствуют, что повышение механической нагрузки, например при появлении дополнительного сопротивления дыханию на уровне ротовой полости, сопровождается повышением активности дыхательного центра. Но это повышение активности дыхательного центра может не соответствовать увеличению работы дыхания. Следовательно, более привле­кательной является теория, исходя из которой в основе развития одышки лежит несоответствие растяжения и напряжения дыхательных мышц: Campbell пред­положил, что чувство дискомфорта возникает, когда растяжение веретенообраз­ных нервных окончаний, контролирующих напряжение мышц, не соответствует длине мышц. Это несоответствие приводит к появлению у человека чувства, что производимый им вдох мал по сравнению с напряжением, создаваемым дыха­тельными мышцами. Подобную теорию трудно проверить. Но даже если при опре­деленных обстоятельствах она может быть изучена и подтверждена, с ее по­мощью тем не менее нельзя объяснить, почему пациент, полностью парализован­ный либо вследствие пересечения спинного мозга, либо при нейромышечной бло­каде испытывает ощущение одышки, несмотря на то что ему проводится вспомо­гательная механическая вентиляция легких. Возможно, в этом случае причиной появления чувства одышки являются импульсы, поступающие от легких и (или) дыхательных путей по блуждающему нерву в ЦНС.

При всей схожести механизмов в различных клинических ситуациях, в ко­торых развивается одышка, преобладает тот или иной. Вероятно, в некоторых ситуациях одышка является результатом раздражения рецепторов верхних ды­хательных путей; при других обстоятельствах — раздражением рецепторов лег­ких, дыхательных путей меньшего диаметра, дыхательных мышц или раздраже­нием рецепторов нескольких из этих структур. В любом случае одышка харак­теризуется чрезмерной или патологической активацией дыхательного центра, расположенного в продолговатом мозге. К этой активации приводит восходящая импульсация, поступающая от различных структур через многочисленные пути, включая: 1) внутригрудные вагусные рецепторы; 2) афферентные соматические нервы, исходящие, в частности, от дыхательных мышц и грудной стенки, а также от других скелетных мышц и суставов; 3) хеморецепторы мозга, аортальные и каротидные тельца, другие отделы системы кровообращения; 4) высшие (кор­ковые) центры и, возможно, 5) афферентные волокна диафрагмальных нервов. В целом имеется довольно сильная корреляция между тяжестью одышки и вы­зывающими ее нарушениями функции дыхания и кровообращения.