Экстренная психологическая помощь в экстремальных ситуациях

Экстренная психологическая помощь оказывается людям в остром стрессовом состоянии (или ОСР — острое стрессо­вое расстройство). Это состояние представляет собой пережи­вание эмоциональной и умственной дезорганизации.

Психодиагностика, психотехники воздействия и процеду­ра оказания психологической помощи в экстремальных си­туациях имеют свою специфику (Сухов, Деркач 1998).

В частности, психодиагностика в экстремальных ситуаци­ях имеет свои отличительные особенности. В этих условиях из-за нехватки времени невозможно использовать стандарт­ные диагностические процедуры. Действия, в том числе практического психолога, определяются планом на случай чрезвычайных обстоятельств.

Неприменимы во многих экстремальных ситуациях и обычные методы психологического воздействия. Все зависит от целей психологического воздействия в экстремальных си­туациях: в одном случае надо поддержать, помочь; в дру­гом — следует пресечь, например, слухи, панику; в третьем — провести переговоры.

Работа психолога в очаге экстремальной ситуации

психологическую травму в результате влияния экстремальных ситуаций являются:

1. Безотлагательность;

2. Приближенность к месту событий;

3. Ожидание, что нормальное состояние восстановится;

4. Единство и простота психологического воздействия.

Безотлагательность означает, что помощь пострадавшему должна быть оказана как можно быстрее: чем больше време­ни пройдет с момента травмы, тем выше вероятность возник­новения хронических расстройств, в том числе и посттравма­тического стрессового расстройства.

Смысл принципа приближенности состоит в оказании помощи в привычной обстановке и социальном окружении, а также в минимизации отрицательных последствий «госпитализма».

Ожидание, что нормальное состояние восстановится: с лицом, перенесшим стрессовую ситуацию, следует обращать­ся не как с пациентом, а как с нормальным человеком. Необ­ходимо поддержать уверенность в скором возвращении нор­мального состояния.

Единство психологического воздействия подразумевает, что либо его источником должно выступать одно лицо, либо процедура оказания психологической помощи должна быть унифицирована.

Простота психологического воздействия — необходимо отвести пострадавшего от источника травмы, предоставить пищу, отдых, безопасное окружение и возможность быть вы­слушанным.

В целом служба экстренной психологической помощи вы­полняет следующие базовые функции:

· практическую: непосредственное оказание скорой пси­хологической и (при необходимости) доврачебной ме­дицинской помощи населению;

· координационную: обеспечение связей и взаимодейст­вия со специализированными психологическими служ­бами.

Ситуация работы психолога в экстремальных условиях от­личается от обычной терапевтической ситуации, по меньшей мере, следующими моментами (Ловелле, Малимонова, 2003): • Работа с группами. Часто приходится работать с груп­пами жертв, и эти группы не создаются психологом (психотерапевтом) искусственно, исходя из нужд психотерапевтического процесса, они были созданы самой жизнью в силу драматической ситуации катастрофы.

· Пациенты часто пребывают в остром аффективном со­стоянии. Иногда приходится работать, когда жертвы находятся еще под эффектом травмирующей ситуации, что не совсем обычно для нормальной психотерапевти­ческой работы.

· Нередко низкий социальный и образовательный статус многих жертв. Среди жертв можно встретить большое количество людей, которые по своему социальному и образовательному статусу никогда в жизни не оказались бы в кабинете психотерапевта.

· Разнородность психопатологии у жертв. Жертвы наси­лия часто страдают, помимо травматического стресса, неврозами, психозами, расстройствами характера и, что особенно важно для профессионалов, работающих с жертвами, целым рядом проблем, вызванных самой ка­тастрофой или другой травмирующей ситуацией. Име­ется в виду, например, отсутствие средств к существо­ванию, отсутствие работы и пр.

· Наличие почти у всех пациентов чувства потери, ибо поскольку часто жертвы теряют близких людей, друзей, любимые места проживания и работы и пр., что вносит вклад в нозологическую картину травматического стрес­са, особенно в депрессивную составляющую данного синдрома.

· Отличие посттравматической психопатологии от невро­тической патологии. Можно утверждать, что психопато­логический механизм травматического стресса принци­пиально отличается от патологических механизмов нев­роза. Таким образом, необходимо выработать стратегии работы с жертвами, которые охватили бы и те случаи, когда имеет место «чисто» травматический стресс, и те случаи, когда имеет место сложное переплетение трав­матического стресса с другими патогенными факторами внутреннего или внешнего происхождения.

Цель и задачи экстренной психологической помощи включают профилактику острых панических реакций, психо­генных нервно-психических нарушений; повышение адапта­ционных возможностей индивида; психотерапию возникших пограничных нервно-психических нарушений.

Работа психолога в очаге экстремальной ситуации принципе интервенции в поверхностные слои сознания, то есть на работе с симптоматикой, а не с синдромами (Психо­терапия в очаге чрезвычайной ситуации, 1998).

Проведение психотерапии и психопрофилактики осуще­ствляют в двух направлениях. Первое — со здоровой частью населения — в виде профилактики:

а) острых панических реакций;

б) отсроченных, «отставленных» нервно-психических на­рушений.

Второе направление — психотерапия и психопрофилакти­ка лиц с развившимися нервно-психическими нарушениями. Технические сложности ведения спасательных работ в зонах катастроф, стихийных бедствий могут приводить к тому, что пострадавшие в течение достаточно продолжительного време­ни окажутся в условиях полной изоляции от внешнего мира. В этом случае рекомендуется психотерапевтическая помощь в виде экстренной «информационной терапии», целью которой является психологическое поддержание жизнеспособности тех, кто жив, но находится в полной изоляции от окружаю­щего мира (землетрясения, разрушение жилищ в результате аварий, взрывов и т.д.). «Информационная терапия» реализу­ется через систему звукоусилителей и состоит из трансляции следующих рекомендаций, которые должны услышать по­страдавшие:

1. Информация о том, что окружающий мир идет к ним на помощь и делается все, чтобы помощь пришла к ним как можно быстрее;

2. Находящиеся в изоляции должны сохранять полное спокойствие, т.к. это одно из главных средств к их спа­сению;

3. Необходимо оказывать себе самопомощь;

4. В случае завалов пострадавшие не должны принимать каких-либо физических усилий к самоэвакуации, что может привести к опасному для них смещению облом­ков;

5. Следует максимально экономить свои силы;

6. Находиться с закрытыми глазами, что позволит прибли­зить себя к состоянию легкой дремоты и большей эко­номии физических сил;

7. Дышать медленно, неглубоко и через нос, что позволит экономить влагу и кислород в организме и кислород в окружающем воздухе;

8. Мысленно повторять фразу: «Я совершенно спокоен» 5—6 раз, чередуя эти самовнушения с периодами счета до 15—20, что позволит снять внутреннее напряжение и добиться нормализации пульса и артериального давле­ния, а также самодисциплины;

9. Высвобождение из «плена» может занять больше време­ни, чем хочется потерпевшим. «Будьте мужественными и терпеливыми. Помощь идет к вам».

Целью «информационной терапии» является также умень­шение чувства страха у пострадавших, т.к. известно, что в кризисных ситуациях от страха погибает больше людей, чем от воздействия реального разрушительного фактора. После освобождения пострадавших из-под обломков строений не­обходимо продолжить психотерапию (и прежде всего — амнезирующую терапию) в стационарных условиях.

Еще одной группой людей, к которым применяется пси­хотерапия в условиях ЧС, являются родственники людей, на­ходящихся под завалами, живыми и погибшими. Для них применим весь комплекс психотерапевтических мероприя­тий:

• Поведенческие приемы и методы, направленные на снятие психоэмоционального возбуждения, тревоги, па­нических реакций;

• Экзистенциальные техники и методы, направленные на принятие ситуации утраты, на устранение душевной бо­ли и поиск ресурсных психологических возможностей.

Еще одна группа людей, к которым применяется психоте­рапия в зоне ЧС, это спасатели. Основной проблемой в по­добных ситуациях является психологический стресс. Именно это обстоятельство значительно влияет на требования, предъ­являемые к специалистам служб экстренной помощи. Спе­циалисту необходимо владеть умением своевременно опреде­лять симптомы психологических проблем у себя и у своих то­варищей, владеть эмпатическими способностями, умением организовать и провести занятия по психологической раз­грузке, снятию стресса, эмоционального напряжения. Владе­ние навыками психологической само- и взаимопомощи в ус­ловиях кризисных и экстремальных ситуаций имеет большое значение не только для предупреждения психической травматизации, но и для повышения устойчивости к стрессовым воздействиям и готовности быстрого реагирования в чрезвы­чайных ситуациях.

В результате осуществления обширной исследовательской программы немецкие психологи Б. Гаш и Ф. Ласогга (Lasogga, Gash 1997) разработали ряд рекомендаций для пси­холога, другого специалиста или добровольца, работающих в экстремальной ситуации. Эти рекомендации полезны как психологам при непосредственной работе в местах массовых бедствий, так и для подготовки спасателей и сотрудников специальных служб (Ромек и др., 2004).

Внимательно слушайте, не перебивайте, будьте терпели-. вы, выполняя свои обязанности. Говорите и сами, желательно спокойным тоном, даже если пострадавший теряет сознание. Не проявляйте нервозности. Избегайте упреков. Спросите по­страдавшего: «Могу ли я что-либо для вас сделать?» Если вы ис­пытываете чувство сострадания, не стесняйтесь об этом сказать. Правила первой помощи для психологов:

1. В кризисной ситуации пострадавший всегда находится в состоянии психического возбуждения. Это нормаль­но. Оптимальным является средний уровень возбужде­ния. Сразу скажите пациенту, что вы ожидаете от терапии и как долго продлится работа над проблемой. На­дежда на успех лучше, чем страх неуспеха.

2. Не приступайте к действиям сразу. Осмотритесь и ре­шите, какая помощь (помимо психологической) требу­ется, кто из пострадавших в наибольшей степени нуж­дается в помощи. Уделите этому секунд 30 при одном пострадавшем, около пяти минут при нескольких по­страдавших.

3. Точно скажите, кто вы и какие функции выполняете. Узнайте имена нуждающихся в помощи. Скажите по­страдавшим, что помощь скоро прибудет, что вы об этом позаботились.

4. Осторожно установите телесный контакт с пострадав­шим. Возьмите пострадавшего за руку или похлопайте по плечу. Прикасаться к голове или иным частям тела не рекомендуется. Займите положение на том же уров­не, что и пострадавший. Не поворачивайтесь к постра­давшему спиной.

5. Никогда не обвиняйте пострадавшего. Расскажите, ка­кие меры требуется принять для оказания помощи в его случае.

6. Профессиональная компетентность успокаивает. Рас­скажите о вашей квалификации и опыте.

7. Дайте пострадавшему поверить в его собственную ком­петентность. Дайте ему поручение, с которым он спра­вится. Используйте это, чтобы он убедился в собствен­ных способностях, чтобы у пострадавшего возникло чувство самоконтроля.

8. Дайте пострадавшему выговориться. Слушайте его актив­но, будьте внимательны к его чувствам и мыслям. Пе­ресказывайте позитивное.

9. Скажите пострадавшему, что вы останетесь с ним. При расставании найдите себе заместителя и проинструкти­руйте его о том, что нужно делать с пострадавшим.

10. Привлекайте людей из ближайшего окружения постра­давшего для оказания помощи. Инструктируйте их и давайте им простые поручения. Избегайте любых слов, которые могут вызвать у кого-либо чувство вины.

11. Постарайтесь оградить пострадавшего от излишнего внимания и расспросов. Давайте любопытным кон­кретные задания.

12. Стресс может оказать негативное влияние и на психолога. Возникающее в ходе такой работы напряжение имеет смысл снимать с помощью релаксационных уп­ражнений и профессиональной супервизии. Группы супервизии должен вести профессионально подготовлен­ный модератор.

При осуществлении экстренной психологической помощи необходимо помнить, что жертвы стихийных бедствий и ката­строф страдают от следующих факторов, вызванных экстре­мальной ситуацией (Everstine, Everstine, 1993):

1. Внезапность. Лишь немногие бедствия ждут, Пока по­тенциальные жертвы будут предупреждены — напри­мер, постепенно достигающие критической фазы на­воднения или надвигающийся ураган, шторм. Чем вне­запнее событие, тем оно разрушительнее для жертв.

2. Отсутствие подобного опыта. Поскольку бедствия и ка­тастрофы, к счастью, редки — люди часто учатся пере­живать их в момент стресса.

3. Длительность. Этот фактор варьирует от случая к слу­чаю. Например, постепенно развивавшееся наводнение может так же медленно и спадать, а землетрясение длится несколько секунд и приносит гораздо больше разрушений. Тем не менее у жертв некоторых длитель­ных экстремальных ситуаций (например, в случаях уго­на самолета) травматические эффекты могут умножать­ся с каждым последующим днем.

4. Недостаток контроля. Никто не в состоянии контроли­ровать события во время катастроф; может пройти не­мало времени, прежде чем человек сможет контролиро­вать самые обычные события повседневной жизни. Ес­ли эта утрата контроля сохраняется долго, даже у компетентных и независимых людей могут наблюдаться признаки «выученной беспомощности».

5. Горе и утрата. Жертвы катастроф могут разлучиться с любимыми или потерять кого-то из близких; самое наихудшее — это пребывать в ожидании вестей обо всех возможных утратах. Кроме того, жертва может по­терять из-за катастрофы свою социальную роль и пози­цию. В случае длительных травматических событий че­ловек может лишиться всяких надежд на восстановле­ние утраченного.

6. Постоянные изменения. Разрушения, вызванные ката­строфой, могут оказаться невосстановимыми: жертва

7. Экспозиция смерти. Даже короткие угрожающие жизни ситуации могут изменить личностную структуру чело­века и его «познавательную карту». Повторяющиеся столкновения со смертью могут приводить к глубоким изменениям на регуляторном уровне. При близком столкновении со смертью очень вероятен тяжелый эк­зистенциальный кризис.

8. Моральная неуверенность. Жертва катастрофы может оказаться перед лицом необходимости принимать свя­занные с системой ценностей решения, способные изме­нить жизнь, — например, кого спасать, насколько рис­ковать, кого обвинять.

9. Поведение во время события. Каждый хотел бы выгля­деть наилучшим образом в трудной ситуации, но удает­ся это немногим. То, что человек делал или не делал во время катастрофы, может преследовать его очень долго после того, как другие раны уже затянулись.

10. Масштаб разрушений. После катастрофы переживший ее, скорее всего, будет поражен тем, что она натворила с его окружением и социальной структурой. Изменения культурных норм заставляют человека адаптироваться к ним или остаться чужаком; в последнем случае эмо­циональный ущерб сочетается с социальной дезадапта­цией.

Важное место занимает вопрос о динамике психогенных расстройств, развившихся в опасных ситуациях. Ему посвя­щено достаточно много специальных исследований. В соот­ветствии с работами Национального института психического здоровья (США), психические реакции при катастрофах под­разделяются на четыре фазы: героизма, «медового месяца», разочарования и восстановления.

1. Героическая фаза начинается непосредственно в мо­мент катастрофы и длится несколько часов, для нее ха­рактерны альтруизм, героическое поведение, вызванное желанием помочь людям, спастись и выжить. Ложные предположения о возможности преодолеть случившееся возникают именно в этой фазе.

2. Фаза «медового месяца» наступает после катастрофы и длится от недели до 3—6 мес. Те, кто выжил, испыты­вают сильное чувство гордости за то, что преодолели все опасности и остались в живых. В этой фазе катаст­рофы пострадавшие надеются и верят, что вскоре все проблемы и трудности будут разрешены.

3. Фаза разочарования обычно длится от 2 месяцев до 1—2 лет. Сильные чувства разочарования, гнева, него­дования и горечи возникают вследствие крушения на­дежд.

4. Фаза восстановления начинается, когда выжившие осознают, что им самим необходимо налаживать быт и решать возникающие проблемы, и берут на себя ответ­ственность за выполнение этих задач.

Другая классификация последовательных фаз или стадий в динамике состояния людей после психотравмирующих си­туаций предложена в работе Решетникова и др. (1989):

1. «Острый эмоциональный шок». Развивается вслед за состоянием оцепенения и длится от 3 до 5 ч; характе­ризуется общим психическим напряжением, предель­ной мобилизацией психофизиологических резервов, обострением восприятия и увеличением скорости мыс­лительных процессов, проявлениями безрассудной сме­лости (особенно при спасении близких) при одновре­менном снижении критической оценки ситуации, но сохранении способности к целесообразной деятельно­сти. В эмоциональном состоянии в этот период преоб­ладает чувство отчаяния, сопровождающееся ощуще­ниями головокружения и головной боли, сердцебиением, сухостью во рту, жаждой и затрудненным дыханием. До 30% обследованных при субъективной оценке ухудше­ния состояния одновременно отмечают увеличение ра­ботоспособности в 1,5—2 раза и более.

2. «Психофизиологическая демобилизация». Длитель­ность до трех суток. Для абсолютного большинства об­следуемых наступление этой стадии связано с первыми контактами с теми, кто получил травмы, и с телами по­гибших, с пониманием масштабов трагедии («стресс осознания»). Характеризуется резким ухудшением са­мочувствия и психоэмоционального состояния с преоб­ладанием чувства растерянности, панических реакций (нередко — иррациональной направленности), пониже­нием моральной нормативности поведения, снижением уровня эффективности деятельности и мотивации к ней, депрессивными тенденциями, некоторыми изменениями функций внимания и памяти (как правило, обследованные не могут достаточно четко вспомнить, что они делали в эти дни). Большинство опрошенных жалуются в этой фазе на тошноту, «тяжесть» в голове, неприятные ощущения со стороны желудочно-кишеч­ного тракта, снижение (даже отсутствие) аппетита. К это­му же периоду относятся первые отказы от выполнения спасательных и «расчистных» работ (особенно связанных с извлечением тел погибших), значительное увели­чение количества ошибочных действий при управлении транспортом и специальной техникой, вплоть до созда­ния аварийных ситуаций.

3. «Стадия разрешения» — 3—12 суток после стихийного бедствия. По данным субъективной оценки, постепен­но стабилизируется настроение и самочувствие. Однако по результатам наблюдений у абсолютного большинст­ва обследованных сохраняются пониженный эмоцио­нальный фон, ограничение контактов с окружающими, гипомимия (маскообразность лица), снижение интона­ционной окраски речи, замедленность движений. К кон­цу этого периода появляется желание «выговориться», реализуемое избирательно, направленное преимущест­венно на лиц, которые не были очевидцами стихийного бедствия, и сопровождающееся некоторой ажитацией. Одновременно появляются сны, отсутствовавшие в двух предшествующих фазах, в том числе тревожные и кошмарные* сновидения, в различных вариантах отра­жающие впечатления трагических событий. На фоне субъективных признаков некоторого улучшения состояния объективно отмечается дальнейшее снижение фи­зиологических резервов (по типу гиперактивации). Прогрес­сивно нарастают явления переутомления. Средние показатели физической силы и работоспособности (в сравнении с норма­тивными данными для исследованной возрастной группы) снижаются на 30%, а по показателю кистевой динамомет­рии — на 50% (в ряде случаев — до 10—20 кг). В среднем на 30% уменьшается умственная работоспособность, появляются признаки синдрома пирамидной межполушарнои асимметрии.

4. «Стадия восстановления». Начинается приблизительно с 12-го дня после катастрофы и наиболее отчетливо проявляется в поведенческих реакциях: активизируется межличностное общение, начинает нормализоваться эмоциональная окраска речи и мимических реакций, впервые после катастрофы могут быть отмечены шутки, вызывавшие эмоциональный отклик у окружающих, восстанавливаются нормальные сновидения. Учитывая зарубежный опыт, можно также предполагать у лиц, находившихся в очаге стихийного бедствия, развитие различных форм психосоматических расстройств, свя­занных с нарушениями деятельности желудочно-ки­шечного тракта, сердечно-сосудистой, иммунной и эн­докринной систем.

Еще одна классификация (Александровский и др., 1991) выделяет три фазы:

1. Предвоздействие, включающее в себя ощущение угрозы и беспокойства. Эта фаза обычно существует в сейсмо-опасных районах и зонах, где часты ураганы, наводне­ния; нередко угроза игнорируется либо не осознается.

2. Фаза воздействия длится от начала стихийного бедст­вия до того момента, когда организуются спасательные работы. В этот период страх является доминирующей эмоцией. Повышение активности, проявление само- и взаимопомощи сразу же после завершения воздействия нередко обозначается как «героическая фаза». Паниче­ское поведение почти не встречается — оно возможно, если пути спасения блокированы.

3. Фаза послевоздействия, начинающаяся через несколько дней после стихийного бедствия, характеризуется про­должением спасательных работ и оценкой возникших проблем. Новые проблемы, возникающие в связи с со­циальной дезорганизацией, эвакуацией, разделением семей и т.п., позволяют ряду авторов считать этот пе­риод «вторым стихийным бедствием».