ЖУРНАЛ монтажа кабельных муфт напряжением выше 1000 В
| КАБЕЛЬ | МУФТА | Фамилия и подпись исполнителя | |||
| Номер по кабельному журналу | Марка, сечение, мм, напряжение, кВ | Номер | Тип, размер | Дата монтажа | |
Производитель работ (мастер) ___________________________________________
(подпись)
| Объект капитального строительства ______________Жилой дом по адресу:__________ ________________Санкт-Петербург, Гражданский пр., квартал 20_______________ (наименование, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства) Застройщик или заказчик ______________ЗАО «Строительный трест»____________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства ___________________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство _____________ЗАО «ГСО Север»_____________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства ___________________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации ОАО «ЛЕННИИПРОЕКТ» ___________________________________________________________________________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства ___________________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее участки сетей инженерно-технического обеспечения, подлежащие освидетельствованию ЗАО «Строймонтаж» ___________________________________________________________________________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства ___________________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц) Организация, осуществляющая эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения: _________________________ООО «НеваСпецМонтаж»__________________________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства ___________________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц) АКТ освидетельствования участков сетей инженерно-технического обеспечения № __________137____________«20» марта__________200 8_г. Представитель застройщика или заказчика ______________________________________ ___инспектор технического надзора Петров А.И., приказ № 40 от 10.02.2007 г.____ (должность, фамилия, инициалы) Представитель лица, осуществляющего строительство ____________________________ ________производитель работ Трофимов В.Г., приказ № 25 от 15.02.2007 г.________ (должность, фамилия, инициалы) Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля ____инспектор технического надзора Фокин Н.Е., приказ № 36 от 25.02.2007 г.____ (должность, фамилия, инициалы) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации ________ ______инженер-конструктор Абаров В.М., приказ № 65 от 15.02.2007 г.___________ (должность, фамилия, инициалы) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего участки сетей инженерно-технического обеспечения производитель работ Пальниченко Н.М., приказ № 86 от 1.03.2007 г. ___________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы) Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения: ___инженер ООО «НеваСпецМонтаж» Алексеев С.А.___ (должность, фамилия, инициалы) а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании: _____________ ___________________________________________________________________________ (наименование, должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ составили настоящий акт о нижеследующем: 1. К освидетельствованию предъявлены следующие участки сети инженерно-технического обеспечения __автоматическая система пожарной сингнализаиии__ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (перечень и краткая характеристика участков сетей инженерно-технического обеспечения) 2. Участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены по проектной документации _______ОАО «ЛЕННИИПРОЕКТ» рабочий проект 13018-ПТ_______ (номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной документации, ___________________________________________________________________________ сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной документации) 3. Технические условия подключения объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения предоставлены ____________________________ (номер и дата технических условий, _________№ 15025 от 10.02.2007 г. выданы УГПС Санкт-Петербурга_____________ кем выданы, срок действия технических условий, иные сведения) 4. При выполнении участков сетей инженерно-технического обеспечения применены ____________строительные материалы, изделия и оборудование________________ (наименование материалов (изделий) со ссылкой на __________в соответствии со спецификацией к рабочему проекту_______________ сертификаты или другие документы, подтверждающие качество) 5. Освидетельствованы скрытые работы, оказывающие влияние на безопасность участков сетей инженерно-технического обеспечения ____________________________ ___________________________________________________________________________ (указываются скрытые работы, даты и номера актов их освидетельствования) 6. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие участков сетей инженерно-технического обеспечения предъявляемым к ним требованиям, в том числе: а) исполнительные геодезические схемы положения сетей инженерно-технического обеспечения ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля __________________________ акт индивидуального опробования системы автоматической пожарной сигнализации ___________________________________________________________________________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) в) технические условия ______________________________________________________ _________№ 15025 от 10.02.2007 г. выданы УГПС Санкт-Петербурга_____________ (наименование документа, дата, номер, другие реквизиты) 7. Проведены необходимые испытания и опробования ___________________________ _индивидуальное опробование системы автоматической пожарной сигнализации_ ___________________________________________________________________________ (указываются наименования испытаний, номера и даты актов) 8. Даты: начала работ «10»________октября 200 7 г. окончания работ «10»_______марта 200 8 г. 9. Предъявленные участки сетей инженерно-технического обеспечения выполнены в соответствии с техническими условиями подключения, проектной документацией и техническими регламентами (нормами и правилами), иными нормативными правовыми актами ____________________________________________________________________ ____________________рабочим проектом 13018-ПТ и НПБ______________________ (указываются наименование, статьи ___________________________________________________________________________ (пункты) технического регламента (норм и правил), иных нормативных правовых актов, разделы проектной документации) Дополнительные сведения ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Акт составлен в 2 экземплярах. Приложения: паспорта и сертификаты на применяемые материалы, изделия и оборудование установки пожарной сигнализации и управления дымоудалением ПП КП0119-2160-1 в комплекте; акт индивидуального опробования системы автоматической пожарной сигнализации______ Представитель застройщика или заказчика Инспектор технического надзора Петров А.И. (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство Производитель работ Трофимов В.Г. (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля _____________Инспектор технического надзора Фокин Н.Е._____________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации ________ _____________________Инженер-конструктор Абаров В.М._____________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего участки сетей инженерно-технического обеспечения, подлежащие освидетельствованию ___________ ________________Производитель работ Пальниченко Н.М.______________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представитель организации, осуществляющей эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения: ___Инженер ООО «НеваСпецМонтаж» Алексеев С.А.___ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Представители иных лиц: ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы, подпись) Объект капитального строительства _________Жилой дом по адресу:_______________ ________________Санкт-Петербург, Гражданский пр., квартал 20_______________ (наименование, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства) Застройщик или заказчик ______________ЗАО «Строительный трест»____________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства ___________________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство _________ЗАО «ГСО Север»________________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства ___________________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации ОАО «ЛЕННИИПРОЕКТ» ___________________________________________________________________________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства ___________________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц) Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее участки сетей инженерно-технического обеспечения, подлежащие освидетельствованию ЗАО «Строймонтаж»_ ___________________________________________________________________________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства ___________________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц) Организация, осуществляющая эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения: ________________________ООО «НеваСпецМонтаж»___________________________ (наименование, номер и дата выдачи свидетельства ___________________________________________________________________________ о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц) |
Дата добавления: 2016-03-04; просмотров: 2101;