Синдром мономорфных функциональных нарушений звукопроизношения

Традиционно в логопедии функциональными нарушениями звукопроизно­шения принято называть те, которые не вызваны нарушением иннервации артикуляторных органов или анатомическими их аномалиями. Первое условие, к сожалению, носит скорее декларативный, чем операциональный характер.

Ни в неврологической, ни в логопедической научной литературе не приводит­ся критериев «сохранности иннервации артикуляционного аппарата». Само выражение «нарушение иннервации» является достаточно неопределенным по содержанию. Более подробно этот вопрос обсуждается в главе 8.

Отсутствуют данные о возрастных показателях нормы состояния артикуля­ционного аппарата. В отношении легких нарушений иннервации артикуляци­онного аппарата в литературе встречается очень много дискуссионных и апри­орных суждений. Часто смешиваются такие категории, как физиологическая незрелость иннервации и координационных механизмов артикуляционного аппарата и патологическая иннервационная недостаточность (пирамидная, экстрапирамидная и др.).

Вследствие всего перечисленного практическая диагностика функцио­нальных нарушений звуковой стороны речи остается весьма ненадежной, чаще — предположительной. Критерии диагностики данного синдрома и от­граничения его от нормы зависят от нормативных сроков становления зву­копроизношения. В популяции существует разброс средних показателей возраста овладения произношением того или иного звука. Процентное рас­пределение детей, освоивших к данному возрасту определенный звук, под­чиняется статистическому закону нормального распределения. Обычно воз­раст, к которому 75% здоровых детей усваивают определенный навык, принимают за границу нормы. Освоение звука в популяции размешается в «возрастном коридоре», имеющем минимум и максимум. Точных статисти­ческих данных для носителей русского языка до настоящего времени нет. Представленные в литературе нормативы приблизительны и получены при исследованиях ограниченного контингента детей или даже на основе единич­ных наблюдений (ГвоздевА. Н., 1948, БельтюковВ. И., 1979, 1983). Чем выше используемые нормативы, то есть чем раньше ожидается овладение звуко-произношением и автоматизация этих навыков, тем больше будет диагнос­тироваться детей с «нарушениями» звукопроизношения, в том числе и с фун­кциональными нарушениями звуковых характеристик речи. Иначе говоря, завышение нормативов умножает патологию.

Статистические данные указывают, что дефектное звукопроизношение от­мечается у 25-30% детей 5—6 лет, у 17-20% детей 7-8 лет и у 1% детей более старшего возраста (Логопедия, 1999). Напрашивается вывод, что значитель­ная часть «нарушений» звукопроизношения исчезает спонтанно и, следова­тельно, является вариантом нормы. Однако тот факт, что оценка готовности к обучению в школе производится в 6 лет, стихийно формирует представление, будто к этому моменту ребенок должен полностью овладеть нормативным звукопроизношением. Проверить это можно только с помощью популяционных лонгитюдных исследований по становлению звукопроизношения, которые пока отсутствуют.

Есть основания полагать, что синдром мономорфных функциональных нарушений звукопроизношения занимает промежуточное положение между нормой и патологией. Достаточно сложно дифференцировать случаи запазды­вания в овладении определенным звуком (то есть темповые отклонения в фо­нологическом развитиии) и функциональные нарушения в овладении произносительныии навыками. Феноменологически они часто не имеют отличий. В качестве симптоматики, свойственной функциональным нарушениям зву­ковой стороны речи, описываются те же ошибки, что являются нормой для детей 4-5 лет: искажения отдельных характеристик звуков речи (только со­гласных), замены согласных, смешения согласных. Чаще всего эти ошибки относятся к звукам позднего онтогенеза. Природа подобных явлений до на­стоящего времени остается неясной. Возможные причины таких функциональ­ных нарушений приведены в литературе: это подражание, общая физическая ослабленность, неблагоприятное социальное окружение (Ляпидевский С. С, 1969, Правдина О. В., 1973, Логопедия, 1999). Но нет оснований считать их доказанными.

Каковы же дифференциально-диагностические критерии разграничения низкой нормы и функциональных нарушений? Этих критериев немного, и все они относятся к сопутствующей феноменологии, а не к основной: слуховое внимание, фонетическое/фонематическое восприятие, сформированность перцептивных эталонов фонем (то, что иначе в российской логопедической литературе называют «фонематическими представлениями»), сформирован­ность фонологической системы (в семиотическом ее аспекте). При недоста­точной их сформированности (у детей старше 5 лет) правомерно предполагать, что звуковые нарушения носят патологический, по функциональный характер и без специальной коррекционной помощи не компенсируются. Такой вари­ант нарушений описывается Б. М. Гриншпуном у детей с так называемой «аку-стико-фонематической дислалией» (Логопедия, 1999). Дети с нарушениями слухового внимания, фонетического/фонематического восприятия имеют вы­сокий риск сохранения некоторых временных субститутов в качестве оконча­тельного варианта, санкционированного как норма. Таким же образом могут автоматизироваться неточные, искаженные варианты произнесения. Эти нарушения правомерно считать функциональными, так как основной их ме­ханизм — нарушения функционального взаимодействия сенсорного/гности­ческого и моторного/праксического компонентов операциональной базы фо­нологического уровня функциональной системы языка и речи (ФСЯР).

Существуют и другие дифференциально-диагностические критерии, ко­торые можно назвать «критериями исключения» для данного синдрома. Речь идет о состоянии артикуляторной базы, артикуляционного праксиса. Име­ется в виду способность к координациям артикуляционных действий, необ­ходимых для достижения нормативного звукового эффекта, сформированность соответствующих артикуляторных навыков и их автоматизированность, состояние операций кинестетического контроля за выполнением артикуля­торных действий, сформированность кинестетических перцептивных этало­нов артикулем (Бельтюков В. И., 1977, Бернштейн Н. А., 1990). Несформированность некоторых из компонентов артикуляционной базы также является основанием для заключения о патологическом характере звуковых наруше­ний (для детей старше 5 лет.). Однако, в отличие от вышеописанного синдро­ма, данный тип не относится к функциональным нарушениям, так как в его основе лежит дефицит центральной иннервации артикуляторных органов. Он подпадает под определение артикуляционной диспраксии, которое будет дано ниже. Данный тип нарушений описан Б. М. Гриншпуном у детей с «артикуляторно-фонематической» и «артикуляторно-фонетической» дислалией (Ло­гопедия, 1999).

Синдромы центральных полиморфных избирательных нарушений звукопроизношения (синдромы артикуляторной диспраксии)

Как отмечалось выше, существует клиническая группа детей с нарушениями формирования звуковой стороны речи, которая по тяжести занимает промежуточное положение между чисто функциональными расстройствами и состояниями, обусловленными грубым тотальным нарушением иннервации артикуляционных мышц (наблюдающимся при дизартрии). Это полиморфные нарушения звукопроизношения, которые носят избирательный характер, затрагивают только сегментарный уровень и не влияют на состояние, супрасегментарного уровня звуковой стороны речи. Экспериментальное изучение данного синдрома стало предметом специального исследования.

Среди детей, находившихся под нашим наблюдением, была отобрана группа из 110 человек в возрасте от 5,5 до 8 лет с данным типом нарушения звукопроизношения и подвергнута углубленному клинико-нейропсихологическому исследованию (Корпев А. Н., 1993, 1994, 1999). Клиническая симптоматика не позволяла отнести эти случаи к чисто функциональным нарушениям, но не давала и оснований для того, чтобы расценивать их как вариант дизартрии. С нашей точки зрения, последнее правомерно только тогда, когда имеется классический, «ядерный» набор симптомов, описанный в литературе (Винарская Е. Н., Пулатов А. М., 1973, 1989, Винарская Е. М, 1982, Morley M., 1972): тотальность нарушений звукопроизношения, значительное снижение членораздельности речи, нарушения со стороны силы, тонуса и объема движений артикуляционных мышц. У наших испытуемых большая часть перечисленных признаков отсутствовала. Неврологическое исследование выявило у 64% детей рассеянную неврологическую микросимптоматику.

У всех детей экспериментальной группы было нарушено произношение согласных среднего или позднего онтогенеза, то есть наиболее сложных по произносительным характеристикам звуков. Все перечисленные виды ошибок, по нашим наблюдениям и данным литературы, встречаются и у здоровых детей на ранних этапах речевого онтогенеза (Гвоздев А. Н., 1948, Бельтюков В. И., 1979, Жукова Н. С, Мастюкова Е. М., Филичева Т. Б., 1990, Жукова Н. С, 1994). По существу, они же встречаются как при дислалии, так и при дизартрии. Иначе говоря, характер отдельных симптомов не позволяет судить о природе нарушений. Своеобразие клинической картины выступает лишь на синдромальном уровне. Характер распределения ошибок, некоторые неврологические и нейропсихологические характеристики дали основание рассматривать данные случаи как особый тип нарушений формирования произносительной стороны речи.

Симптоматику нарушений звуковой стороны речи у наших испытуемых можно сгруппировать следующим образом:

а) Искажения отдельных фонетических характеристик звуков речи. В англоязычной литературе это называют еще аппроксимацией. Подробно эти симптомы были описаны выше. Здесь мы отметим лишь некоторые их особенности, свойственные этому виду недоразвития речи у детей. Феноменологически искажения, наблюдаемые при артикуляционной диспраксии, схожи с теми, которые встречаются и у детей с функциональной дислалией (сигматизмы, лямбдацизм, ротацизм и др.). Отличия заключаются лишь в стойкости нарушений и сопутствующей симптоматике.

б) Замены звуков, еще отсутствующих в артикуляторном инвентаре ребенка или частично освоенных, но не автоматизированных. Наиболее часто вместо артикуляционно сложных звуков дети используют более простые по артикуляции, временные заместители раннего онтогенеза. Если нормативный звук не освоен совсем, то заместитель используется вместо него регулярно во всех словах и во всех позициях в слове. Если нормативный звук частично освоен, то заместитель заменяет его не постоянно и не во всех позициях в слове. Как известно, некоторые из заместителей сами по себе соответствуют нормативным звукам. Например, Ш —» С, Ч —» Т, Р -» Л или Л'. В таких случаях важно отличать эти замены от смешений, носящих двусторонний характер.

в) Пропуски согласных. Наиболее часто пропускаются звуки, не освоенные или частично освоенные в произношении. Например, /isa/ — лиса, /ajbu/ — арбуз. Среди детей 5 лет и старше такие ошибки довольно редки. В возрасте 3-4 лет эти ошибки встречаются намного чаще. Более распространены среди детей 5 лет и старше пропуски согласных в стечениях. Например, Ренат Я., 6 лет: /atobas/ — автобус, /z'ekala/ — зеркало, но /кгап/ — кран.

г) Пропуски слогов. Этот вид ошибок встречается преимущественно у детей 3—4 лет или старше 5 лет, но с тяжелыми формами артикуляционной диспраксии. Чаще это наблюдается при динамической или смешанной ее формах.

д) Перестановки слогов после 5 лет встречаются почти исключительно при динамической форме диспраксии.

В таком достаточно обширном и полиморфном комплексе симптомов удалось выделить три симптомокомплекса, которые удовлетворяли вышеприведенным критериям выделения синдрома как самостоятельной единицы. Анализ распределения звуковых ошибок, их качества и ряд дополнительных экспериментальных данных позволили идентифицировать эти симптомокомплексы как синдромы, имеющие разные нейропсихологические механизмы: «синдром дисфонетической артикуляторной диспраксии», «синдром дисфонологической артикуляторной диспраксии» и «синдром динамической артикуляторной диспраксии» (Корнев А. Н., 1989). Каждый из перечисленных синдромов встречался у детей с HP или как ведущий, определявший основную логопатологическую симптоматику, или как компонент более сложного, комплексного состояния тотального недоразвития речи (АТНР или ПТНР).

Синдром дисфонетической диспраксии

Данный синдром наиболее простой по своему составу. Он включает искажения произносительных характеристик согласных звуков. Чаще встречаются мономорфные варианты синдрома, когда нарушено произнесение одного звука или нескольких звуков, близких по таким артикуляторным характеристикам, как место и способ образования. Например, сигматизм (межзубный или боковой) может включать дефектное произнесение С, Ш, З. Чаще такие ошибки носят полиморфный характер: дефектно произносится вся группа фрикативов или даже несколько фонетических групп звуков. При этом у детей не обнаруживается грубых нарушений подвижности артикуляторных органов, нет отклонений в просодических характеристиках речи. В ряде случаев такие нарушения могут сопровождаться неполноценностью фонематического (фонетического) восприятия, что носит, однако, факультативный характер. Феноменологически сходный симптомокомплекс в логопедической литературе обозначается или как «артикуляторно-фонетическая дислалия», или как «корковая дизартрия» (Логопедия, 1999) или как «стертая дизартрия» (Мелехова Л. В., 1964, Токарева О. А., 1969, Гуровец Г. В., Маевская С. И., 1978, Сизова Э. Я., 1978, Лопатина Л. В., 1986, 1996).

Синдром дисфонологической диспраксии

Ошибки звукопроизношения в данной группе детей носили полиморфный, но избирательный характер. Чаще всего это были пропуски, замены-упрощения, искажения согласных, пропуски и перестановки слогов. Нарушения сегментарного уровня затрагивали несколько фонетических групп, но, как правило, это были звуки позднего онтогенеза (аффрикаты Л и Р). Количественно среди ошибок преобладали замены, носившие относительно стабильный характер. Среди звуков-заменителей превалировали артикуляционно более простые (по сравнению с заменяемым) звуки, усваиваемые в онтогенезе раньше. Часто заменяющим становился временный субститут раннего этапа онтогенеза.

Примеры

Андрей А., 7 лет: /r'akoj/ — якорь, /kojzina/ — корзина, /garas/ — гараж;

Денис В., 7 лет 10 мес.: /tavaj/ — трамвай, /о vol'ka/ — от волка;

Максим М., 4 года 10 мес.: //at'/ — врач, /t'as'ka/ — чашка;

Антон Л., 6 лет 4 мес.: /abas'/ — арбуз, /knis'ka/ — книжка, /smotjit/ — смотрит;

Андрей П., 6 лет 3 мес.: /biz'it/ — бежит, /igait/ — играет.

Иногда у этих же детей встречались искажения звуков: межзубный или боковой сигматизм, ротацизм с велярным Р, лямбдацизм с двугубным Л и другие аналогичные нарушения. Довольно часто наблюдались пропуски согласных в кластерах. Примерно в 2/3 случаев у детей этой подгруппы отмечались негрубые и немногочисленные нарушения слоговой структуры: пропуски слогов, упрощения слоговой структуры, перестановки. Просодические характеристики речи и произнесение гласных звуков у детей нарушены не были.

Таким образом, типовыми, выступающими на первый план, и облигатными признаками данного вида артикуляционной диспраксии были сочетания таких ошибок, как замены-упрощения (неадекватные для данного возраста) и пропуски согласных в кластерах. Степень тяжести этого вида артикуляционной диспраксии измеряется тем, насколько ранние субституты используются в качестве звуков-заменителей. Данный синдром как отдельный симптомокомплекс в логопедической литературе не выделялся, то есть описывается впервые (Корнев А. Н., 1992).

Синдром динамической диспраксии

Данный синдром как самостоятельный симптомокомплекс впервые описан в 1992 г. (Корнев А. Н., 1992). Центральное место в нем занимают ошибки воспроизведения слоговой структуры слов. Дети с этим видом диспраксии значительно дольше сверстников используют упрощенные слоговые конструкции (СГСГСГ, СГСГСГ, ГССГ). При произнесении многосложных слов у них возникают значительные трудности в переключении со слога на слог. Они не могут автоматизировано произносить многосложные слова, особенно со стечением согласных. В связи с этим часто допускаются такие ошибки, как пропуски слогов, перестановки слогов. В качестве компенсаторного приема сложные по слоговой структуре слова дети нередко произносят скандированно, по слогам. При столь грубых трудностях вторично страдает интонационно-мелодическое оформление высказываний. Однако это относится только к артикуляторно сложным высказываниям.

Примеры:

Оля Д., 7 лет 8 мес.: Называние— /k..ni..ga/— книга, / v'e..d..ro/ — ведро; повторение слогов — пла — /р../'а/, кла — /к..Га/, кни — / k..ni/;

Слава П., 8 лет: Повторение — /chl.s.Jo/, /tislo/ — число, /p/a..ch..t'../e/ — платье, /ga../..stuk/, /gastuk/ — галстук;

Рита Р., 7 лет 7 мес.: /devero/ — дерево, /skaravada/ — сковорода.

В наиболее тяжелых случаях на ранних этапах речевого онтогенеза речь таких детей представлена преимущественно лепетными словами или фрагментами слов, состоящими из одного слога.

Резюмируя представленный выше материал, мы считаем необходимым еще раз подчеркнуть, что описанные симптомокомплексы по целому ряду клинических признаков отличаются как от функциональных расстройств, так и от общепринятых в неврологии классических синдромов дизартрии. Материалы собственных наблюдений и данные литературы позволяют предполагать в этих случаях принципиально иной церебральный механизм расстройства. В связи с этим представляется не вполне удачным использование по отношению к подобным случаям терминов, не точно отражающих ведущие механизмы расстройства. Это приводит и к неоправданному расширению клинических границ понятия «дизартрия». Использование близких терминов «стертая дизартрия», «корковая дизартрия» принципиально ничего не меняет. Наиболее а ватным и отражающим ведущий механизм расстройства нам представляется термин, весьма близкий к тому, который используется в международной практике (developmental articulatory dyspraxia, DAD) — «синдром артикуляционной диспраксии» с указанием его клинического варианта (дисфонетического, дисфонологического, динамического или смешанного).

Синдром вербальной диспраксии

Наряду с вышеописанными нарушениями звуковой стороны речи у детей с ТНР наблюдаются и иные, значительно более тяжелые расстройства. Их нельзя отнести ни к дизартрическим, ни к дислалическим. Они представляют собой специфический симптомокомплекс фонологических (то есть языковых) нарушений, который встречается почти исключительно у детей с моторной алалией. Есть основания полагать, что природа и механизм этого синдрома при моторной алалии имеет особую и самостоятельную природу, отличную, например, от лексико-грамматических нарушений. Поэтому имеет смысл выделять синдром вербальной диспраксии из общего симптомокомплекса моторной алалии, описывать и изучать его как самостоятельный. В отличие от синдрома артикуляционной диспраксии, нарушения в данном случае проявляются не на уровне артикулем, а на уровне целого слова или синтагмы. Многие из таких детей произносят без ошибок отдельные звуки или слоги. При произнесении же слов допускаются разнообразные многочисленные ошибки. Их главная особенность заключается в нерегулярности и высокой контекстуальной зависимости. Звук, который изолированно произносится правильно, в словах заменяется на целый ряд других звуков, зачастую принадлежащих к весьма далеким фонетическим группам и резко отличающихся по дифференциальным признакам от заменяемого звука. Вероятность замен и их характер зависят от сложности, длины слова или синтагмы и фонетического контекста. В коротких словах допускается сравнительно немного ошибок, в многосложных — больше, а при произнесении фразы — еще больше. Слоговая структура почти всегда грубо нарушена, но, в отличие от динамической диспраксии, слоги могут не только пропускаться, но и добавляться. Иначе говоря, слоговая структура иногда упрощается, а иногда — усложняется. Например: магнитофон — /mattilal'son/, светофор — /slisitafol'/, памятник —/paminit'/, /pamihti/, экскаватор —/экяа/акэ!/, /d..kavaka/. Характерной особенностью звуковых нарушений, не наблюдавшихся ни при одной из других форм речевых расстройств, являлась диссоциация характера звуковых ошибок, которые допускал один и тот же ребенок при назывании и при повторении одних и тех же слов.

Примеры (первым по порядку приводится называние, вторым — повторение):

барабан —/bal'ahal/, /baaban/, рукавички — /vixb..si..hi/, /lukalis'ki/, метелка — /mmol'ka/, /metojkaf, лампочка — /lamnit'ka/, /lampi: la/, аквариум — /akvalilet/, /akkalili/.

Обязательным компонентом данного синдрома являются выраженные ограничения в фонотаксисе. Линейная организация ряда звуков, слогов в слове обычно грубо нарушена. Увеличение количества и степени разнообразия элементов, входящих в ряд, затрудняет воспроизведение слов. В большинстве случаев дети не могли воспроизвести отраженно даже ряд из трех слогов, различающихся только гласными звуками (МИ-МА-МО, ТУ-ТИ-ТА).

Синдром вербальной диспраксии практически всегда сопровождается выраженными нарушениями лексико-грамматической сферы. Сравнительная тяжесть фонологических и лексико-грамматических нарушений у разных детей различается, диссоциирует. Это доказывает наличие определенной степени автономии этих подсистем. Однако мы ни разу не встречали ребенка с синдромом вербальной диспраксии без явлений лексико-грамматического недоразвития. Следовательно, в случаях патологии эти два синдрома имеют какие-то общие механизмы или общность церебрального субстрата. В целом клиническая картина недоразвития речи в таких случаях соответствует классическим описаниям моторной алалии (Ковшиков В. А., 1985, Соботович Е. Ф., 1985).

Клиническая иллюстрация

Ваня К., 5 лет 10 мес.

Диагноз: тотальное первичное недоразвитие речи II степени, алалическая форма, синдром моторной алалии.

В клинической картине на первый план выступают грубые нарушения как звуковой, так и лексико-грамматической стороны речи. Собственно артикуляционные возможности у мальчика грубо не нарушены. При изолированном повторении слогов мальчик правильно произнес почти все звуки, кроме Ж и Ш, которые заменял на С и 3'. В спонтанной речи наблюдались многочисленные полиморфные нерегулярные звуковые замены, которых было тем больше, чем длиннее было слово или фраза.

Примеры спонтанно произнесенных фраз: «Зима падит» — Зима придет, «Деватька катаеса девара вниз» — Девочка катается с дерева вниз, «Круха несот тевак» — Свинья несет червяка, « Чевак кусаица крукав» — Червяк укусит свинью.

Называние картинок: лошадь — /ll'o..ssik/, собака — /tabaka/, санки — /sank//, папугай — /petugaj/, ключ — /tkl'up/, книги — /tnigi/.

Слоговая структура многосложных слов грубо нарушена. Повторение серий слогов: МИ-МА-МО — (+), МА-МО-МИ — «ма — ми — ми, ма — ма — ми», ТА-ТУ-ТИ — (+), ТУ-ТИ-ТА — «ту — та — ту, ту — ти — щи».

При сопоставлении с клинической картиной «вербальной апраксии развития» (DAS) в описании зарубежных авторов обнаруживается довольно много симптомов, сходных с вышеприведенной симптоматикой. D. Aram и J. Nation (1982), например, приводят следующие симптомы, на которых строится диагностика «вербальной апраксии развития»:

· наличие разницы между выполнением произвольных и непроизвольных

· артикуляторных движений; непроизвольно выполненные артикуляторные действия осуществляются лучше, чем произвольные, по заданию;

· затруднения в отборе и последовательной организации фонологических

· артикуляционных движений;

· нормальное понимание речи, нарушенные лексика и синтаксис;

· иногда нарушены чтение и письмо;

· при использовании традиционных методов исправления артикуляционных дефектов улучшение наступает медленно.

Другие авторы добавляют еще такие симптомы DAS, как нерегулярность фонологических ошибок, высокая контекстуальная зависимость ошибок (Shri-berg L. D., Aram D. M., Kwiatkowski J., 1997).

По данным L. D. Shriberg, D. M Aram и J. Kwiatkowski (1997), распространенность DAS равна 0,125% детского населения дошкольного возраста. Это практически совпадаете показателями распространенности моторной алалии, полученными в нашем исследовании (см. главу 6). Соотношение по полу в данных разных авторов варьирует от 3 : 1 в пользу мальчиков (На11Р. K.etal., 199314) до 1:9 (Crary M. A., 19845). Последний показатель распределения по полу также совпадает с аналогичным показателем, полученным в нашем исследовании детей с моторной алалией.

Синдромы центрального полиморфного тотального нарушения звукопроизношения органического генеза (синдром дизартрии развития)

Среди нарушений звукопроизношения у детей встречаются симптомокомплексы, главной отличительной чертой которых является тотальность. В таких случаях дефектны все характеристики звукопроизношения: произнесение гласных и согласных, ритмико-интонационная и мелодическая окраска речевых высказываний. Конкретные проявления патологических отклонений могут быть разными, но их тотальность присутствует всегда. Среди состояний нарушения формирования звуковой стороны речи центрального происхождения это встречается только при дизартрии развития. Особенно часто — у детей с детским церебральным параличом. Внешне это отчасти напоминает проявления приобретенной дизартрии у взрослых, но по природе и механизмам существенно отличается от нее.

Среди наших испытуемых 15 детей имели признаки дизартрии без сопут­ствующих явлений детского церебрального паралича. У 2 детей симптоматика соответствовала картине экстрапирамидной, подкорковой дизартрии, у 2 — мозжечковой дизартрии, у 6 — псевдобульбарной, а у остальных — смешанной дизартрии. В настоящем исследовании мы не ставили своей задачей подроб­ный анализ клиники разных форм дизартрии, поскольку это уже было сделано другими авторами (Правдина О. В., 1973, Токарева О. А., 1969, Винарская Е. Н., 1982, 1989, Панченко И. И., Щербакова Л. А., 1975, Мастюкова Е. М., Ипполитова М. В., 1985). Цель нашего исследования — описать характерные симп­томы, присущие дизартрии и отличающие ее от других нарушений звукопроизношения. В согласии с данными литературы, цитированной выше, наиболее характерной чертой наблюдавшихся нами детей с дизартрией было тотальное нарушение звукопроизношения вследствие ограничения подвижности арти­куляционных мышц. Сократительная способность артикуляционных мышц была нарушена в связи с центральным парезом или мышечной дистонией и гиперкинезами. У всех наблюдавшихся нами детей неврологическое исследование выявляло симптомы пирамидной недостаточности: у 5 детей — двусторонней, у 6 — правосторонней и у 4 — левосторонней. У 9 детей отмечались нерезко выраженные атетоидные гиперкинезы языка, у остальных — беспо­койство языка. У 12 детей язык был спастичным, комкообразным, отодвинут к задней стенке глотки. В остальных случаях выявлялась дистония мышц языка. Объем движений языка, губ, мимической мускулатуры был существенно ограничен. В связи с этим отмечалась некоторая гипомимия. В 2 случаях — обнаружены грубые паретические нарушения мимической, артикуляционной и жевательной мускулатуры. У этих детей наблюдалась амимия, не смыкались глазные щели, рот постоянно был полуоткрыт, отмечалось постоянное слюнотечение. Выполнение проб на оральный праксис у всех детей было грубо нару­шено. Все дети плохо справлялись с заданиями на пальцевой гнозис и прак­сис. В 4 случаях завязывание 5 пар нитей оказалось невозможным. Движения органов, участвующих в артикуляции, были скованными, неточными, что и отражалось на фонетических характеристиках речевого акта. Речь таких детей отличалась общей нечленораздельностью.

Родители рассказывали, что не могли понять их речь до 2—3 лет. Тоталь­ность нарушений звуковых характеристик речи проявлялась в том, что иска­жению подвергались все фонетические параметры: голосовые, интонационные, произнесение отдельных звуков. В большинстве случаев речь интонационно была маловыразительной, порой глуховатой. Для данного синдрома характер­ны следующие нарушения голосообразования: голос слабый, тихий, затухаю­щий в процессе говорения, нарушен тембр (голос хриплый, глухой, назализо­ванный, монотонный, сдавленный, тусклый, слабомодулированный). В ряде случаев все перечисленные недостатки значительно варьируют по степени вы­раженности, то усиливаясь, то ослабевая.

В 3 случаях была нарушена координация речевого дыхания и фонации. Речь приобретала у этих детей скандированный характер с интонационно неадек­ватной расстановкой пауз и вдохов. У всех детей с синдромом дизартрии ис­кажению подвергались как гласные, так и согласные. Артикуляция гласных в той или иной степени приближалась к нейтральному звуку, среднему между А, О и Е. Среди согласных более грубому искажению подвергались произносительно наиболее сложные звуки: Р, Л, Ш, Щ, Ж, Ч и Ц. В связи со всем этим речь таких детей производила впечатление «каши во рту». В 4 случаях детям были недоступны губные звуки П, Б, М, которые заменялись на пере­днеязычные Т, Д, Н. 5 детям были недоступны переднеязычные звуки Т, Д, Н, и они заменялись на заднеязычные Г, К и X. Весьма часто все перечислен­ные проявления сочетались с симптомами артикуляционной диспраксии. При этом в речи встречались замены-упрощения звуков позднего онтогенеза, про­пуски и относительно негрубые нарушения слоговой структуры: пропуски и перестановки слогов. Эти наблюдения согласуются с данными литературы (Мастюкова Е. М., 1989).