ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ЭТИОЛОГИЯ

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

(ХПН) — симптомокомплекс, развивающийся в результате постепенной необратимой гибели нефронов при любом прогрессирующем заболевании почек.

Важно помнить, что гибель нефронов долгое время может не проявлять себя никакой клинической картиной и только при снижении численности нефронов до 30% в организме происходит задержка креатинина, мочевины и других продуктов азотистого обмена.

ХПНозначает хронический процесс, сопровождающийся снижением функциональной способности почек любой степени выраженности.

Азотемия – увеличение концентрации азота мочевины в крови и креатинина в сыворотке без каких-либо явных клинических появлений как хронической, так и острой почечной недостаточности.

Уремия– фаза почечной недостаточности, при которой выявляются симптомы почечной дисфункции (обычно не наступает, пока СКФ не падает ниже 10 мл/мин).

Терминальная стадия почечной недостаточности – любая форма ХПН на такой стадии, когда показано постоянное заместительное лечение в форме диализа или пересадки почки.

Темпы прогрессирования ХПН прямо пропорциональны скорости склерозирования почечной паренхимы и во многом определяются этиологией и активностью нефропатии. Так, наиболее высоки естественные темпы прогрессирования при активном волчаночном нефрите, диабетической и амилоидной нефропатии. Значительно медленнее прогрессирует ХПН при хроническом пиелонефрите, подагрической нефропатии, поликистозе почек.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ЭТИОЛОГИЯ

Частота ХПН колеблется в различных странах в пределах 100—600 на 1 млн взрослого населения.

Основными причинами развития ХПН являются:

· поражения нефрона и интерстиция почек (гломерулонефриты, пиелонефриты, интерстициальные нефриты, амилоидоз, туберкулез);

· врожденные заболевания почек

- поликистоз;

- синдром Фанкони – сочетание наследственной инфантильной миелопатии (аутосомно – рециссивное наследование) с множественными аномалиями: хронически прогрессирующим гиперхромным макроцитарным малокровием, лейкопенией, тромбоцитопенией, гипо- и апластическим костным мозгом, низким ростом, инфантильностью, гипогенитализмом, микроцефалией, аномалией рефлексов, микрофтальмом, косоглазием, пороками развития почек (дегенеративно – диспластической нефропатией);

- синдром Альпорта – хронический гломерулонефрит, сочетающийся с понижением остроты слуха и зрения);

· системные заболевания;

· заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, стеноз почечных артерий);

· эндокринные заболевания (сахарный диабет);

· обструктивные заболевания мочевых путей (МКБ, аномалии развития, опухоли).

Согласно отчету группы Российского регистра отмечен неуклонный рост количества больных, нуждающихся в получении заместительной почечной терапии (ЗПТ). Анализируя возрастной состав больных, находящихся на заместительной почечной терапии (ЗПТ), отмечены его резкие отличия: в нашей стране подавляющее большинство гемодиализных пациентов находятся в молодом и трудоспособном возрасте, а в странах Западной Европы, Северной Америки и Австралии большая часть диализной популяции представлена лицами старше 60 лет. По данным регистра, около половины диализных больных в РФ (49,9%) моложе 45 лет, 45,2% - в возрасте от 45 до 64 лет, а удельный вес пожилых составляет лишь 4,9% (табл.1).

Таблица 1. Структура причин хронической почечной недостаточности в РФ в популяции больных, получавших лечение гемодиализом в 2000 году (по данным Российского регистра заместительной терапии хронической почечной недостаточности регистра).

рассчитано только по данным о тех больных, для которых в представленных отчетах были указаны и возраст, и диагноз основного заболевания

Интересно, что, как и в возрастном составе, так и в причинах возникновения терминальной ХПН прослеживается значительная разница между российскими данными и данными западных стран (в частности в США) (табл 2).

Таблица № 2. Основные причины терминальной стадии болезней почек в США (по данным Джеймс А.Шеймана, 2002 г)

Как видно при сравнении в структуре причин терминальной ХПН в нашей стране резко доминирует гломерулонефрит (57,6%), в то время как в США основной причиной терминальной ХПН является сахарный диабет (34,2%) и гипертоническая болезнь (29,2%), тогда, как гломерулонефрит (14,2%) стоит лишь на третьем месте. Важно отметить, что больные с диабетической нефропатий (5%) находящиеся на гемодиализе в нашей стране, это в основном больные диабетом I типа. Теперь становится очевидной еще одна причина возрастного различия пациентов с терминальной ХПН в нашей стране и за рубежом. В существующих условиях предпочтение в оказании помощи отдается более молодой возрастной группе, для которой наиболее характерны гломерулонефриты и возникает необходимость в отборе больных для лечения гемодиализом, следствием которого является отказ в лечении наиболее сложным категориям больных, в частности пожилым или страдающим сахарным диабетом. В целом, как нозологический, так и возрастной состав больных с терминальной ХПН в нашей стране, отражает недостаточную обеспеченность гемодиализом.

Вместе с тем, определенный оптимизм, вселяет некоторое увеличение в так называемом составе "новых" гемодиализных пациентов, лиц старше 65 лет (до 5,4%). Так же как и увеличение в структуре причин направления на ЗПТ удельного веса больных с диабетическим (до 7,7%) и гипертензивным нефросклерозом (до 2,3%) .Таким образом, расширение показаний к гемодиализному лечению особо сложных категорий больных, характеризует развитие службы гемодиализа в нашей стране.

Немаловажное значения для прогноза у больных с ХПН имеет и своевременное начало ЗПТ. В развитых странах рекомендуется переводить больных на диализ еще при сохраненном диурезе, повышении содержания креатинина не более 700-800 мкмоль/л и СКФ не менее 10 мл/мин.По данным регистра в РФ у половины больных к началу лечения гемодиализом уровень креатинина в плазме крови был равен 900 мкмоль/л, а в 66% случаев СКФ не достигала 10 мл/мин, что отражает общую тенденцию к позднему началу гемодиализной терапии нашей стране.

На основании данных Российского регистра заместительной терапии почечной недостаточности можно нарисовать «портрет» типичного больного попадающего на гемодиализ: уровень креатинина в плазме крови 900 мкмоль/л и более, СКФ менее 10 мл/мин, высокие цифры артериального давления (у 26,8% систолическое артериальное давление в пределах 141-160 мм рт. ст., у 21,7% - 161-180, у 22,3% "новых" больных систолическое АД к началу лечения превышало180 мм рт. ст.); низкий уровень гемоглобина (всего у 10,9% больных его показатели превышали 100 г/л). Таким образом, мы видим пациента с далеко зашедшей уремией, и это не может не сказываться отрицательно как на дальнейшей эффективности лечения и летальности. Средний показатель годичной летальности по данным регистра составил 10,1% (в 1999 г. 13%).

В структуре причин летальности доминировали сердечная недостаточность (22,9%), нарушение мозгового кровообращения (20,6%), гиперкалиемия (6,1%), отек легких (5,3%), септицемия (5,0%).