Перінатальна сімейна психотерапія. Психотерапія сім’ї, що очікує дитину.

Зачаття, вагітність у сім’ї. Опитувальник відношення вагітної до себе, дитини, оточуючих.

Жизненный сценарий человека во многом определяют мотивы и условия его зачатия, особенности протекания беременности, родов, то, как и в каких условиях ребенок развивался на ранних этапах онтогенеза. Д. Грэхэм считал, что «во время зачатия, внутриутробной жизни и особенно в момент рождения и первые несколько часов после него, опыт, переживаемый человеком, абсолютно уникален и по­эму, запечатлеваясь, он генерирует определенную поведенческую модель». Американский психиатр Э. Берн также утверждал, что основа «ценного плана, формирующегося во многом под влиянием отношений роди-лей к ребенку, возникает еще до рождения.

Нервно-психические расстройства, отмечаемые у пациента, нередко имеют корни в далеком прошлом. Так, одной из основных причин депрессии взрослого человека может быть его хроническое недоедание в младенчестве («ситуация голода грудном возрасте»). В связи с этим, исследуя семью и ее проблемы, необходимо поинтересоваться ранним периодом развития каждого из ее членов. Подобные сведения, как правило, можно получить и сборе анамнеза. Однако, учитывая интимный характер этой информации, важно помнить, что расспросы на эту тему можно начинать лишь при установлении хорошего контакта и доверительных отношений с пациентом. Впрочем, даже наличие этого не гарантирует полной откровенности. Пациент может сознательно уводить в заблуждение, или просто не улавливать причинно-следственные связи или иных изменений в семье, или искаженно воспринимать их.

Зачатие.

Лишь на приеме у психолога или психотерапевта некоторые супружеские пары впервые задумываются о том, почему желание иметь ребенка появилось у них именно на этом этапе совместной жизни, что значило для семьи рождение малы­ша. Ответы на эти вопросы, которые приходится слышать от пациентов, часто бывают противоречивыми, поверхностными.

Э. Берн считал, что «ситуация зачатия человека может сильно влиять на его будущую судьбу». Непосредственно ситуацию зачатия он предлагал называть «зачаточной установкой» и рекомендовал, независимо от того, была ли она «результатом случайности, страсти, любви, наси­лия, обмана, хитрости или равнодушия... анализировать любой из этих вариантов, чтобы выяснить, каковы были обстоятельства и как подготавливалось это собы­тие. Планировалось ли оно? Если планировалось, то как: «хладнокровно и педан­тично, с темпераментом, разговорами и обсуждениями или при молчаливом стра­стном согласии?» «В жизненном сценарии будущего ребенка могут отразиться все эти качества», так как отношение родителей к интимной жизни отража­ется на их отношении к ребенку.

Как правило, одновременно существует несколько мотивов, которыми руко­водствуются мужчина и женщина, сознательно принимая решение зачать ребен­ка, но лишь один из них является основным. Причем мотивы женщины и мужчи­ны могут быть разными. Выявить их непросто; при этом следует различать кон­структивные мотивы, способствующие укреплению семьи, личностному росту супругов, благополучному рождению и развитию ребенка, и деструктивные, при­водящие к обратным результатам.

Безусловно, конструктивные мотивы связаны с чувством любви. Примером скрытых, неосознаваемых, сопутствующих мотивов зачатия при этом могут слу­жить:

—стремление к бессмертию в виде повторения себя в ребенке;

—выражение благодарности любимому человеку за счастье, которое он до­ставляет;

—желание творчества (рождение и воспитание такого человека, которого еще

не было).

Деструктивно (относительно деструктивно) сказывается на семейных отноше­ниях, на личности каждого из супругов, на воспитании ребенка и его развитии зачатие, имеющее следующие цели;

— укрепить отношения в семье («привязать» к себе, вернуть мужа, предотвра­тить его уход и т. п.);

—вынудить партнера жениться;

—родить, «чтобы был хоть один близкий человек», чтоб было о ком заботиться;

—улучшить жилплощадь;

—показать родителям, что стал(а) взрослым человеком;

—вынудить родителей смириться с браком;

—«быть как все»;

- родить «для здоровья»;

- получить материальные выгоды;

— изменить социальный статус и многое другое.

На основании своих исследований Э. Берн выделял различные «родовые сценарии». К 5-6 годам они принимают почти завершенный вид, и человек начинает жить как «неудачник» или «победитель», растет «гордостью семьи», «наследником ее славных традиций» или «не оправдывающим надежды». Наиболее часто встречающимися Э. Берн считал сценарии «происхождение» и «искалеченная дать». В основе первого лежат сомнения ребенка в том, что его родители настоящие, в основе второго — его знание о том, как тяжелы были роды для матери, большое значение Э. Берн придавал именам, нередко отражающим амбиции родителей, их недовольство полом ребенка.

Очередность рождения также может объяснить многие особенности внутрисе-1ейных отношений. Второй ребенок рождается в семье в корне отличной от той, которой родился первенец. Эти семьи отличаются количественным составом, опытом родителей. Мотивы зачатия первого и второго ребенка разные.

Таким образом, еще до зачатия, только при планировании деторождения семья часто нуждается в консультации психотерапевта.

Беременность.

Особый интерес для психотерапевта может представлять исследование семьи, ожидающей ребенка. Многие выдающиеся специалисты писали о том, что такая семья стоит на пороге серьезных изменений, а значит, становится уязвимой, нестабильно функционирующей. Нередко ожидание рождения ребенка является источником психической травмы для членов семьи. Появление ребенка меняет состав семейных подсистем, перестраивает отношения родственников, что некоторыми из них переживается весьма болезненно. С. Минухин предупреждал, что появление ребенка означает возникновение в семье новой структуры, что влечет за собой сложную реорганизацию супружеского холона (системы «муж—жена» и нередко ставит под угрозу существование всей системы семьи.

Подобные перемены в семье ожидающей ребенка, конечно, влияют на психическое состояние беременной женщины. В то же время те изменения, которые про­ходят в ее организме, психике, во многом определяют психологическую обстановку в семье, характер взаимоотношений ее членов. Как правило, беременная женщина встает на учет в женскую консультацию и за состоянием ее соматического здоровья ведется тщательный контроль. При необходимости она получает квалифицированную медицинскую помощь. Система оказания психологической помощи, в которой нуждаются многие беременные, разработана недостаточно, при понимании необходимости консультации у перинатального психолога или психотерапевта, найти такого специалиста бывает крайне проблематично. В результате некоторые женщины обращаются к невропатологам, психотерапев­там, которые, как правило, не знакомы с особенностями психологии беременных, принимают их неохотно, поэтому помощь далеко не всегда эффективна. Более того, симптоматический подход, недостаточное понимание причин невротической симптоматики и попытки медикаментозной коррекции невротических рас­стройств могут отрицательно повлиять на здоровье женщины, развитие плода. Еще более серьезные последствия могут иметь место при обращении к экстрасен­сам, колдунам и другим подобным «специалистам», широко предлагающим свою

помощь.

«Во время перинатального периода развития ребенок живет практически одной жизнью с матерью. Поэтому сильные нарушения в протекании физиологических и нервно-психических процессов у будущей матери могут оказать влияние, под­час необратимое, на реализацию генетического потенциала ребенка и затруднить его последующее взаимодействие с окружающей средой». Развитие различных структур головного мозга плода идет в строго детерминированной генетической последовательности. При этом отмеча­ются периоды повышенной уязвимости к повреждающим воздействиям, характе­ризующиеся высоким темпом размножения органоспецифических нейробластов. Состояние беременной в крити­ческие периоды, таким образом, может существенно влиять на особенности фор­мирующихся психических функций будущего ребенка, а значит, и определять во многом его жизненный сценарий.

На основе учения А. А. Ухтомского о доминанте И. А. Аршавским было пред­ложено понятие «гестационной доминанты». Оно наиболее удачно отражает особенности протека­ния физиологических и нервно-психических процессов в организме беременной женщины. Гестационная доминанта обеспечивает на­правленность всех реакций организма на создание оптимальных условий для раз­вития эмбриона, а затем плода. Это происходит путем формирования, под влия­нием факторов внешней и внутренней среды, стойкого очага возбуждения в центральной нервной системе, обладающего повышенной чувствительностью к раздражителям, имеющим отношение к беременности и способным оказывать тор­мозящее влияние на другие нервные центры.

Различают физиологический и психологический компоненты гестационной доминанты, которые, соответственно, определяются биологическими или психи­ческими изменениями, происходящими в организме женщины, направленными на вынашивание, рождение и выхаживание ребенка. Психологический компонент гестационной доминанты (ПКГД) вызывает особый интерес перинатальных пси­хологов и психотерапевтов. Он представляет собой совокупность механизмов пси­хической саморегуляции, включающихся у женщины при возникновении беременности, направленных на сохранение гестации и создание условий для разви­тия будущего ребенка, формирующих отношение женщины к своей беременности, ее поведенческие стереотипы.

В результате изучения анамнестических сведений, клинико-психологических наблюдений за беременными женщинами и бесед с ними, было выделено пять ти­пов ПКГД: оптимальный, гипогестогнозический, эйфорический, тревожный и депрессивный.

Оптимальный тип ПКГД отмечается у женщин, ответственно, но без излишней тревоги относящихся к своей беременности. В этих случаях, как правило, супружеский холон зрелый, отношения в семье гармоничны, беременность желанна обоими супругами. Женщина, удостоверившись, что беременность наступила, продолжает вести активный образ жизни, но своевременно встает на учет в женскую консультацию, выполняет рекомендации врачей, следит за своим здоровьем, с удовольствием и успешно занимается на курсах дородовой подготовки. Оптималь­ный тип способствует формированию гармонического типа семейного воспитания ребенка.

Гипогестогнозический тип ПКГД нередко встречается у женщин, не закончивших учебу, увлеченных работой. Среди них встречаются как юные студентки, так и женщины, которым скоро исполнится или уже исполнилось 30 лет. Первые не желают брать академический отпуск, продолжают сдавать экзамены, посещать дискотеки, заниматься спортом, ходить в похо­да. Беременность у них часто незапланированная и застает врасплох. Женщины второй подгруппы, как правило, уже имеют профессию, увлечены работой, нередко занимают руководящие посты. Они планируют беременность, так как справедливо опасаются, что с возрастом повышается риск возникновения осложнений. С другой стороны, эти женщины не склонны менять жизненный стереотип, у них не хватает времени» встать на учет в женскую консультацию, посещать врачей, выполнять их назначения. Женщины с гипогестогнозическим типом ПКГД нередко скептически относятся к курсам дородовой подготовки, пренебрегают занятиями. После родов у них часто отмечается гипогалактия. Уход за детьми, как правило, передоверяется другим лицам (бабушкам, няням), так как сами матери «очень заняты». Нередко этот тип ПКГД также встречается у многодетных матерей. Чаще всего ему сопутству­ет такие типы семейного воспитания, как гипопротекция, эмоциональное отвер­жение, неразвитость родительских чувств.

Эйфорический тип ПКГД отмечается у женщин с истерическими чертами личности, а также у длительно лечившихся от бесплодия. Нередко беременность у них становится средством манипулирова­ли, способом изменения отношений с мужем, достижения меркантильных целей. при этом декларируется чрезмерная любовь к будущему ребенку, возникающие недомогания и трудности преувеличиваются. Женщины претенциозны, требуют т окружающих повышенного внимания, выполнения любых прихотей. Врачи, курсы дородовой подготовки посещаются, но далеко не ко всем советам пациентки прислушиваются и не все рекомендации выполняют или делают это формально. Эйфорическому типу ПКГД соответствует расширение сферы родительских чувств к ребенку, потворствующая гиперпротекция, предпочтение детских качеств. Нередко отмечается вынесение конфликта между супругами в сферу вос­питания.

Тревожный тип ПКГД характеризуется высоким уровнем тревоги у беремен­ной, что влияет на ее соматическое состояние. Тревога может быть вполне оправ­данной и понятной (наличие острых или хронических заболеваний, дисгармонич­ные отношения в семье, неудовлетворительные материально-бытовые условия и т. п.). В некоторых случаях беременная женщина либо переоценивает имеющиеся проблемы, либо не может объяснить, с чем связана тревога, которую она постоян­но испытывает. Нередко тревога сопровождается ипохондричностью. Повышен­ную тревожность нетрудно выявить как врачу женской консультаций, так и веду­щим курсы дородовой подготовки, однако беременные женщины с этим типом ПКГД далеко не всегда получают адекватную оценку и помощь. К сожалению, именно неправильные действия медицинских работников довольно часто способ­ствуют повышению тревоги у женщин. В этих случаях повышенный уровень тре­вожности у беременной женщины должен расцениваться как ятрогенный, то есть связанный с неправильным оказани­ем медицинской помощи. Большинство беременных женщин с этим типом ПКГД нуждаются в помощи психотерапевта. Став матерями, они отличаются повышен­ной моральной ответственностью, неуверенны в своих силах и способностях вос­питывать ребенка. Воспитание детей чаще всего носит характер доминирующей гиперпротекции. Нередко и вынесение конфликта между супругами в сферу вос­питания, обусловливающее противоречивый тип воспитания.

Депрессивный тип ПКГД проявляется, прежде всего, резко сниженным фоном настроения у беременных. Женщина, мечтавшая о ребенке, может утверждать, что теперь не хочет его, не верит в свою способность выносить и родить здоровое дитя, боится умереть в родах. Часто у нее возникают мысли о собственном уродстве, то есть возникают дисморфоманические идеи. Женщины считают, что беременность «изуродовала их», боятся быть покинутыми мужем, часто плачут. В некоторых семьях подобное поведение будущей матери может действительно ухудшить ее отношения с родственниками, объясняющими все капризами, не по­нимающими, что женщина нездорова. Это еще больше усугубляет ее состояние. В тяжелых случаях появляются сверхценные, а иногда и бредовые ипохондриче­ские идеи, идеи самоуничижения, обнаруживаются суицидальные тенденции. Ги­некологу, акушеру, психологу, всем, кто общается с беременной, очень важно своевременно выявить подобную симптоматику и направить женщину на консульта­цию к психотерапевту или психиатру, который сможет определить невротический или психотический характер депрессии и провести соответствующий курс лече­ния. К сожалению, депрессивный тип ПКГД, как и тревожный, нередко формиру­ется у беременной женщины в связи с неосторожными высказываниями, поступками медицинского персонала, что является ятрогенным. Отклонения в процессе семейного воспитания при этом типе ПКГД аналогичны тем, что развиваются при тревожном типе, но более выражены. Встречаются также эмоциональное отвержение, жестокое обращение. При этом мать испытывает чувство вины, усугубляющей ее состояние.

Перінатальна сімейна психотерапія. Психотерапія сім’ї, що очікує дитину.

Перинатальная психотерапия — новое направление психотерапии, складыва­ющееся под влиянием бурного развития перинатальной психологии. Основыва­ясь на понимании психотерапии как системы лечебного воздействия на психику и через психику на организм больного, перинатальную психотерапию можно определить как систему лечебного психического (психологи­ческого) воздействия на психику женщины и ребенка в антенатальном (герминаль-ном, эмбриональном, фатальном), интранатальном и постнатальном периодах, а через психику на организмы женщины и ребенка.

Из данного определения очевидна разница взглядов на длительность перина­тального периода в перинатальной психологии и психотерапии, с одной стороны, и в акушерстве, неонатологии — с другой. Акушеры и неонатологи традиционно определяют продолжительность перинатального периода с 28-й недели внутри­утробной жизни человека по седьмые сутки жизни после рождения. С точки зрения перинатальных психотерапевтов и пси­хологов перинатальный период включает в себя зачатие, весь пренатальный период, сами роды и первые месяцы после рождения. Таким образом, это представление более соответствует этимологическому значению понятия и расширяет психотерапевтическую временную перспективу, «рассматривает рождение ребенка не как отдельное событие, представленное точкой на оси времени, а как длительный процесс».

Формирование перинатальной психотерапии в качестве отдельного направле­ния во многом вызвано необходимостью приостановки тенденции роста количе­ства новорожденных с нервно-психическими расстройствами. Причин этого яв­ления много: и успехи медицины, приводящие к уменьшению смертности детей с патологией, в прошлые годы несовместимой с жизнью, и неудовлетворительная психопрофилактическая работа с беременными, и ошибки родовспоможения, и ухудшение экологии, и рост наркомании.

Предпосылками развития перинатальной психотерапии как системы лечебных мероприятий было использование отдельных психотерапевтических методик в работе с беременными женщинами. В Советском Союзе зачатие, беременность, роды рассматривались в свете господствующих идей нервизма, как связанная с инстинктивной деятельностью совокупность следующих друг за другом безуслов­ных и условных рефлексов. В 1949 г. И. 3. Вельвовским с сотрудниками был раз­работан и внедрен «психопрофилактический метод обезболивания родов». Этот метод широко применялся в женских консультациях и родильных домах в Совет­ском Союзе, а также за его пределами. Помимо психопрофилактических, психоги­гиенических, социально-просветительных, а также акушерско-гинекологических мероприятий он предусматривал и использование психотерапевтических методик.

Несмотря на недостатки, этот метод, безусловно, сыграл в свое время прогрес­сивную роль. К сожалению, его авторы почти совсем не уделяли внимания ребен­ку и его отношениям с матерью. Материнско-детские отношения изучались в со­ветской детской психологии Л. С. Выготским и его учениками, но вне перинатологии. В культурно-историческом подходе Л. С. Выготского исследовалась роль взрослого (особенно матери) в развитии ребенка как представителя человеческо­го рода, как субъекта познавательной активности. Основная работа Л. С. Выгот­ского, посвященная младенческому возрасту, опубликована впервые после его смерти в 1984 г. В ней он рассматривал пренатальный период как выходящий за рамки психологического исследования, считая момент рождения нижней грани­цей детской психологии.

В западных странах, помимо того что перинатология стала развиваться раньше и более интенсивными темпами, чем в Советском Союзе, соотношение биологи­ческих и социально-психологических исследований там было более сбалансиро­вано. Как уже говорилось, особую роль в развитии перинатальной психологии и психотерапии сыграли исследования психоаналитиков.

К особенностям перинатальной психотерапии на современном этапе ее разви­тия следует отнести:

—диадический характер объекта психотерапевтического воздействия (систе­мы «беременная—плод» или «мать—дитя»);

—семейный характер проблем, которые она призвана решать;

—низкий уровень осведомленности пациентов, нуждающихся в перинаталь­ной психотерапии, о возможности ее получения;

—необходимость активного выявления нуждающихся в перинатальной пси­хотерапии и формирования у них мотивации на лечение;

—предпочтение краткосрочных психотерапевтических методик;

—ятрогенный и психологогенный характер ряда нарушений, являющихся по­казанием к применению перинатальной психотерапии;

—последовательную смену задач перинатальной психотерапии, связанных со стадиями жизнедеятельности семьи, этапами реализации репродуктивной функ­ции;

—необходимость тесного сотрудничества перинатального психотерапевта с другими специалистами (акушерами-гинекологами, неонатологами, психологами);

—дефицит специфического психологического инструментария и методиче­ских разработок в области перинатальной психотерапии;

—недостаточное количество грамотных специалистов, способных осуществ­лять перинатальную психотерапию;

—профилактическую направленность перинатальной психотерапии.

Таким образом, основными характеристиками перинатальной психотерапии, позволяющими выделить ее в особое направление, являются обращение к семье, ра­бота с системами «беременная—плод», а затем «мать—дитя», с возникающими при их неблагоприятном развитии нервно -психическими расстройствами.

Можно выделить следующие разделы перинатальной психотерапии.

1. Психотерапия на этапе планирования зачатия ребенка.

2. Психотерапия на этапе беременности.

3. Психотерапия семьи, имеющей новорожденного ребенка.

В качестве дополнительных разделов перинатальной психотерапии можно вы­делить: психотерапию пациентов (детей разного возраста, подростков, взрослых), у которых нервно-психические расстройства связаны с проблемами перинаталь­ного периода, психотерапию семей, имеющих проблемы зачатия, психотерапию нервно-психических расстройств, возникающих в связи с утратой плода или мла­денца. Последняя совершенно не разработана в нашей стране.