Ігрова сімейна психотерапія.

1. Исторически сложилось так, что игровая психотерапия ориентирована в основ­ном на ребенка. Однако эффективность его лечения без учета контекста семейных взаимоотношений (причем не только ребенка и остальных членов семьи, но и от­ношений между собой значимых для него лиц, например родителей), невелика. В то же время, поскольку ребенок является очень важным элементом семейной системы, привлечение его в качестве полноценного участника семейной психоте­рапии положительно сказывается на ее результатах. Трудности, возникающие при попытках сделать это, связаны с недостаточной способностью детей вербализо­вать свои переживания, поисками адекватного языка, понятного всем участникам психотерапевтического процесса. Таким языком может быть игра.

К концу XX в. сложилось пять основных направлений игровой психотерапии.
Их представители предлагали различные определения игровой психотерапии, ста­вили разные цели, формировали отличающиеся друг от друга психотерапевтиче­ские модели, каждый по-своему оценивал роли игры и психотерапевта в процессе
лечения. Отличия четырех концептуальных подходов к игровой терапии пред­ставлены в таблице К. Бремса.

Официальным рождением нового направления и нового термина «семейная игровая психотерапия» заслуженно может считаться выход в свет сборника более значимых работ по семейной игровой психотерапии, составителями которого явились Ч. Шефер и Л. Кэрри (1994).

Систематические научные разработки методик, сочетающих семейную и V вую психотерапию, несмотря на явную целесообразность этого, начались ера тельно недавно, однако попытки использования игр на сеансах семейной псю рапии предпринимались с середины XX в.

Интерес к игре как к терапевтическому методу у отечественных специалистов во многом связан с работами замечательного психолога Д. Б. Эльконина, который в 1978 г. писал о том, что несмотря на широкое распространение игровой терапии, специальных исследований по этой проблеме очень мало, буквально единицы.

Отсутствие четкого определения игровой психотерапии тормозило разработ­ки ее методик и их интеграцию с другими формами психотерапии, в том числе и семейной. Как справедливо отмечает В. Оклендер, далеко не каждая игра с ребенком является терапевтической. Несмотря на то что термин «игровая терапия», как правило, ассоциируется с лечением детей, применение егодля работы исключительно совзрослыми также возможно. В связи с этим опреде­ление игровой и игровой семейной психотерапии необходимо уточнить. В соот­ветствующих попытках как отечественных, так и зарубежных авторов нашли от­ражение их собственные практические разработки и те теоретические воззрения, которыми они руководствовались.

В вышедшей в 1998 г. «Психотерапевтической энциклопедии» игровая психо­терапия описана как метод лечения эмоциональных и поведенческих расстройств у детей. Это определение, как нам представляется, с одной стороны, неполное, а с другой — резко сужает показания к применению метода.

В «Справочнике по психологии и психиатрии детского и подросткового возра­ста» 1999 г. издания в соответствующей статье отмечено, что игровая психотера­пия «опирается на основные функции детской игры» и «применяется, в первую оче­редь, при психотерапии широкого спектра психических расстройств, нарушений поведения и социальной адаптации у детей» (с. 673). Показания к использованию метода здесь значительно расширены, но суть понятия «игровая психотерапия» остается не раскрытой.

Определение, предложенное в 1997 г. советом директоров Международной ассоциации игровой терапии, представляется наиболее удачным и емким.

Игровая терапия — это систематическое использование теоретической моде­ли развития межличностных отношений, когда специально обученные игровые те­рапевты используют терапевтическое воздействие игры, чтобы помочь клиентам предотвратить или разрешить психосоциальные трудности и добиться опти­мального роста и развития.

2.Интеграция игровой и семейной психотерапии потребовала новых дефиниций. Предлагаемое Б. Икер определение семейной игровой психотерапии как сочетания техники игровой психотерапии и системного подхода к работе с семьями, в которых имеются дети с поведенческими или эмоциональными нарушениями, это сужает контингент пациентов, которым семейная игровая психотерапия показана. Подобная терапия может с успехом применяться для лечения детей не только с поведенческими, эмоциональными, но и с другими нарушениями, а также оказывать положительное воздействие на членов их семей. Кроме того, игровая семейная психотерапия может проводиться и с семьями, состоящими только из взрослых. Правомерно использовать как игры, ориентированные на применение игрушек, так и сюжетные, ролевые и подвижные.

Сравнивая традиционную семейную психотерапию и семейную игровую психотерапию, Б. Икер отмечает следующие преимущества:

— игровая семейная психотерапия позволяет получать информацию о взаимоотношениях ребенка с родителями и интерпретировать ее не только лишь из их
рассказов, но и путем включенного наблюдения;

— участие родителей и психотерапевта в совместной с ребенком игре создает
высокую степень доверия участников друг к другу;

— игра помогает создать безопасную дистанцию, побуждающую членов семьи стать более откровенными;

— использование игры облегчает вовлечение в психотерапевтический процесс семьи, характеризующиеся сильным сопротивлением психотерапии;

—игра может отразить опыт трех поколений, объединенных той или иной се­мейной проблемой, что позволяет сиять обвинения во всех бедах с одного из чле­нов семьи;

—на сеансах семейной игровой психотерапии легче разрешаются трудности, связанные с вербальным выражением своих чувств детьми, подростками и неко­торыми взрослыми, а также с участием маленьких детей;

—недостаточно хорошо владеющих речью;

—сеансы игровой семейной психотерапии не носят конфронтационный харак­тер, что способствует активизации эмоциональной и вербальной экспрессии ре­бенка;

—в семейной игровой психотерапии родители имеют возможность лучше по­нять чувства ребенка, а также получить скрытую информацию о символически проявляющихся в игре отношениях ребенка к ним;

—сеансы игровой семейной психотерапии позволяют выявить неосознаваемые тревоги и страхи родителей, отражающие эмоционально насыщенные воспомина­ния их детства;

—в игре родителям предоставляется возможность пережить чувства, связан­ные с их отношениями к собственным родителям, и сравнить их со своими чув­ствами к собственному ребенку;

—участие родителей в детской игре обеспечивает высокий уровень их эмпатии.

Учитывая все вышесказанное, мы предлагаем следующее определение.

Игровая семейная психотерапия — это онтогенетически ориентированный ме­тод лечебного воздействия на психику членов семьи специально обученным психо­терапевтом, ставящим перед собой задачи диагностики, лечения и (или) реабили­тации, достигающим психотерапевтического контакта и решения этих задач путем организации, исследования, интерпретации и структурирования игровой деятельности пациентов, представляющих собой семейную систему.

Такая характеристика не противоречит существующей практике сочетания методик игровой психотерапии, имеющих различное теоретическое обоснование.

3. Игровая семейная психотерапия может использоваться самостоятельно или служить в качестве дополнительной техники на разных этапах психотерапии ино­го вида. Часто приемы игровой психотерапии включают на самых начальных ста­диях психотерапевтического процесса для быстрого и успешного присоединения к пациенту. Игра может применяться как проективная методика, позволяющая диагностировать личностные и семейные проблемы; а также для решения этих проблем, возникающих как в супружеском холоне, так и связанных с отношения­ми родительской и детской подсистем. Наиболее целесообразным считается использование игр при проведении психотерапии семьи, в которой есть дети. При наличии среди родственников личности с психопатическими чертами, примене­ние игровых приемов во время сеанса позволяет придать им иррациональный ха­рактер, вынудить психопата подчиняться общим правилам. Игра помогает семейному психотерапевту выйти из ситуации, при которой он те­ряет контроль над происходящим или чувствует себя «исключенным».

К. Витакер и Д. Кейт рекомендуют использовать игры при проведении семей­ной психотерапии в следующих ситуациях:

—когда психотерапевт испытывает трудности в связи с тем, что основные во­просы в ходе первичной беседы исчерпаны;

—когда необходимо придать общению с членами семьи более динамичный и творческий характер;

—когда проблема трудноразрешима;

—когда изменить ситуацию не представляется возможным;

—когда члены семьи недостаточно сплочены;

—когда разногласия между детьми и родителями серьезны;

—когда ребенок чрезмерно опекаем;

—когда в семье сформированы ложные, болезненные представления;

—когда в семье есть психически больной;

—когда при наличии дисгармоничных отношений члены семьи отрицают на­личие проблем и продолжают считать, что у них «все нормально»;

—когда необходимо преодолеть с помощью метафорического языка игры вы­явленные различия в оценках и позициях родственников;

—когда ситуация приобретает хаотический характер и участники перестают контролировать свои действия.

Противопоказания к использованию игровой семейной психотерапии:

—недостаточная квалификация семейного психотерапевта в области игровой психотерапии;

—негативное отношение членов семьи к игровым приемам;

—слишком ригидная структура семьи;

—семейная ситуация, требующая особо осторожного подхода (например, смерть одного из членов).

4. В рамках семейной психотерапии возможно проведение сеансов со всей семьей или несколькими ее членами, а также в группе, состоящей из родителей и детей разных семей. Проведение сеансов игровой семейной психотерапии, как правило, осуществ­ляется амбулаторно. Родители с детьми приходят из дома, а потом возвращаются обратно. Существуют модели и стационарной семейной психотерапевтической помощи (с использованием игровых методик). В одном случае члены семьи, уча­ствующие в психотерапевтическом процессе, госпитализируются вместе. Такой вариант может применяться, например, при супружеских дисгармониях, наличии сексуальных проблем. В клиниках санаторного типа также возможна организа­ция отдыха и стационарной игровой психотерапии семей с детьми. Другая модель предполагает госпитализацию одного из членов семьи и посещение сеансов остальными участниками психотерапевтического процесса в назначенное врачом время.

Некоторые из перечисленных игровых методик, применяемых в про­цессе семейной психотерапии.

Применение игровых приемов в процессе психотерапии, направленной на раз­решение проблем, возникающих в отношениях родителей с детьми, очень эффек­тивно. И родителям, и ребенку предоставляется возможность исследовать свои роли, связанные с семейными правилами, культурными и внешними установка­ми, ролевые взаимоотношения. Именно в интерактивной игре участники выраба­тывают навыки взаимодействия, умения выполнять правила, договариваться, утверждать себя в социально приемлемых формах.

С этой целью возможно применение методики игры в песок. Дет­ские игры в песок давно привлекали внимание исследователей, однако лишь в 70-х годах XX в. представительницей юнгиаиского анализа Д. Кальф была разра­ботана методика песочной психотерапии. Последнее время она получила широкое распространение.

Играя с песком, ребенок устанавливает связь со своими бессознательными побуждениями, с архетипом самости. Их выражение в образной форме значительно снижает психическое напряжение. Во время сеанса детям предоставляется песоч­ница и разнообразные игрушки, имеющие символический смысл. Сцепы, изображаемые детьми в песочнице, толкуются, как сновидения. То, что оказывается в глубине песка, символизирует бессознательное, а то, что па поверхности, — осо­знаваемые процессы, связанные с проявлениями «Я». Аналитики выделяют три стадии игры в песок: хаос, борьба и разрешение конфликта.

Для проведения сеанса применяется водонепроницаемый деревянный ящик размером 50 х 70 х 8 см. Дно и внутренние стенки ящика окрашиваются в голубой цвет, символизирующий подземные воды и небо над линией горизонта. Ящик наполовину или чуть меньше засыпается промытым речным песком. Песок — замечательный строительный материал, нужно только, чтобы у пациентов была возможность смачивать его по мере необходимости. Свой «мир», вооружившись игровым материалом, они создают на песке и из песка, предварительно разделив территорию ящика.

Сеансы проводятся в кабинете, который должен быть оснащен следующими наборами игрушек:

1. Люди: фигурки примерно одного размера мужчин и женщин (желательно, чтобы у некоторых из них были атрибуты, указывающие на их профессию), а так­же дикари, монстры, гномы, пупсики.

2. Животные: домашние, дикие, морские, доисторические, сказочные.

3. Растения: деревья, кусты, трава, овощи, фрукты.

4. Здания: жилые дома, замки, вокзалы, учреждения, гаражи, магазины и т.п. (или материал, из которого их можно построить).

5. Сооружения: ограды, ворота, мосты и пр.

6. Камешки, стеклышки, ракушки, палочки, косточки.

7. Ящички, коробочки, бусинки, кристаллы, цепочки.

8. Тряпочки, полоски цветной бумаги, кусочки фольги, полиэтиленовой пленки.

9. Наборы пластилина, веревочек, ниток, проволочек, скрепок, кнопок.
10. Все, что подскажет фантазия.