Фізікальні методи дослідження

Загальний огляд

Стан: від відносно задовільного до тяжкого (рак печінки, цироз печінки з хронічною печінковою недостатністю, абсцес, гострий холецистит).

Свідомість: збережена; ейфорія, марення, печінкова кома при інтоксикації центральної нервової системи.

Положення: активне; пасивне при комі; збуджене при печінковій кольці, передкоматозному стані.

Зовнішній вигляд (habіtus) – хворий виглядає старше (мікронодулярний цироз печінки) або молодше (синдром Моріака – поєднання уродженого цирозу печінки з цукровим діабетом) паспортного віку. При цирозі печінки хворий схожий на "павука": сполучення вираженого асциту із загальним схудненням і атрофією м'язів плечового пояса.

Конституція: гіперстеніки частіше схильні до жовчнокам’яної хвороби, астеніки – до цирозу печінки, пухлин.

Шкірні покриви: блідість ("брудний білий колір") характерна для хронічного гепатиту; субіктеричність спостерігається у хворих із застійною печінкою при порушенні кровообігу; жовто-лимонний відтінок характерний для гемолітичної жовтяниці при малярії, отруєнні гемолітичними отрутами; жовто-оранжевий відтінок, котрий супроводжується шкірною сверблячкою, характерний для паренхіматозної жовтяниці при вірусному гепатиті; жовто-зелений відтінок шкіри з вираженою шкірною сверблячкою типовий для механічної жовтяниці при гострому калькульозному холециститі, жовчнокам'яній хворобі, пухлині голівки підшлункової залози; при тривалому перебігу механічної жовтяниці шкіра здобуває черновато-бронзовий відтінок.

Жовте забарвлення шкірних покривів і слизових обумовлений різноманітними порушеннями пігментного обміну (зокрема білірубіну).

Розчухи на шкірі, як правило, супроводжують жовтяничний синдром при механічній, рідше паренхіматозній жовтяницях. Викликані вони тривалою шкірною сверблячкою, обумовлені роздратуванням нервових закінчень шкіри жовчними кислотами, порушенням жовчовиділення при розвитку холестазу.

Геморагічний синдром у вигляді петехій, синців, крововиливів, кровотеч обумовлений порушенням згортаючої системи крові, підвищеною проникністю судинних стінок, частіше спостерігається при цирозах печінки, ехінококозі, пухлині печінки.

"Печінкові долоні" (гіперемія тенера і гіпотенера), "печінковий язик" (малиновий) і "судинні зірочки" (телеангіектазії) – шкірні симптоми, обумовлені розширенням підшкірних судин під впливом надлишкової кількості естрогенів у крові.

Місцева пігментація шкіри в ділянці правого підребер'я вказує на тривале застосування грілок при хронічному холециститі.

Ксантоматоз (відкладення холестерину під шкірою у вигляді білісувато-жовтих цяток) і ксантелазми (відкладення холестерину в шкірі повік) вказують на порушення ліпідного обміну, в першу чергу, холестеринового.

Інфантильність (недорозвинення вторинних статевих ознак) спостерігається при хронічних захворюваннях печінки, що розвиваються в дитячому або юнацькому віці і обумовлена порушенням синтезу стероїдних гормонів.

Гінекомастія в чоловіків і порушення росту волосся на обличчі обумовлені впливом надлишкової кількості естрогенів в крові при цирозі печінки.

"Барабанні палички" (булавовидне розширення нігтьових фаланг) і "нігті Гіппократа" (у вигляді годинникових скелець – опуклі, тверді, поліровані) спостерігаються при цирозах (частіше біліарному) печінки і обумовлені розростанням окістя нігтьових фаланг в умовах хронічної гіпоксії.

Білі нігті при хронічному захворюванні печінки обумовлені порушенням обміну та збільшенням рівня естрогенів і серотоніну в крові.

Ангулярний стоматит (запалення слизової і шкіри біля краю рота) обумовлений нестачою рівня вітамінів групи В при хронічних захворюваннях печінки.

Асцит характерний для цирозу печінки, частіше портального. Розвиток асциту обумовлений підвищенням тиску в системі ворітної вени (портальною гіпертензією), підвищенням проникності і ламкістю судин, зниженням онкотичного тиску.

"Голова Медузи" – розширення підшкірних вен передньої черевної стінки в ділянці пупка в результаті портальної гіпертензії і розвитку колатеральних анастомозів:

– v.portae-v.cava superіor (нижня третина стравоходу),

– v.portae-v.cava іnferіor (гемороїдальне сплетіння),

– v.cava іnferіor-v.cava superіor (передня і бічна поверхня черевної стінки).

Нерівномірне збільшення живота частіше обумовлене збільшенням печінки або окремо її часток (пухлини, абсцеси, ехінококоз).

Перкусія печінки

Пальпаторно визначити розміри печінки не представляється можливим. Якщо печінка виходить за межі реберної дуги, це ще не означає, що вона збільшена, тому що це може бути обумовлено опущенням печінки. Тому пальпація печінки обов'язково повинна супроводжуватися її перкусією.

Перкусію печінки проводять із метою визначення межі і розмірів печінки, використовуючи розходження у звуках, отриманих при перкусії різних по щільності органів і тканин. Печінка - щільний орган, позбавлений повітря, при перкусії дає тупий звук, а навколишня її легеня (зверху) і шлунок і кишечник (знизу) – відповідно легеневий і тимпанічний звуки. З огляду на те, що верхній край печінки схований у глибині грудної клітки під правою легенею, виділяють межі відносної і абсолютної тупості печінки. Верхня межа щодо тупості печінки відповідає верхньому краю печінки, прикритому краєм правої легені, а абсолютної тупості – верхньому краю печінки, що безпосередньо прилягає до грудної і черевної стінки. Нижня межа печінки відповідає нижньому краю самої печінки.

В клінічній практиці межі абсолютної тупості (верхню і нижню) визначають двома способами: 1) за методом Василенка з визначенням нижньої межі абсолютної тупості печінки за Образцовим-Стражеско і 2) перкусія печінки за Курловим. В обох випадках перкусію печінки проводять в положенні хворого лежачи, використають тиху перкусію.

Перкусія печінки за методом Василенка. Дана перкусія припускає визначення верхньої і нижньої межі абсолютної тупості печінки. Верхня межа абсолютної тупості відповідає положенню нижнього краю правої легені і визначається за загальними правилами топографічної перкусії, використовуючи тиху перкусію. Так, верхню межу печінки визначають по загальноприйнятих умовних лініях грудної клітки, перкутуючи зверху вниз до появи тупого звуку над печінкою і по кожній лінії роблять оцінку по краї пальца-плесиметра, зверненого до ясного легеневого звуку.рис 135

В нормі верхня межа абсолютної тупості печінки розташована:

– по l.parasternalis dextra – по верхньому краї VI ребра;

– по l.medioclavicularis dextra – VI ребра;

– по l.axillaris anterior dextra – VII ребра.

Нижню межу абсолютної тупості печінки визначають за Образцовим-Стражеско: перкусію проводять зправа наліво поl.axillaris anterior dextra, l.medioclavicularis dextra, l.parasternalis dextra, l. mediana anterior і l. parasternalis sinistra. Палец-плесиметр розташовують паралельно і нижче (нижче рівня пупка) передбачуваної межі нижнього краю печінки і перкутують в напрямку від рівня пупка догори до появи межі переходу тимпанічного звуку в абсолютно тупий і роблять оцінки по краю пальца-плесиметра, зверненого до більше голосного тимпанічного звуку (рис. 4. ). Для визначення нижньої межі печінки ліворуч палец-плесиметр ставлять перпендикулярно краю лівої реберної дуги на рівні VIII-IX ребер і перкутують вправо під краєм реберної дуги до місця переходу тимпанічного звуку (простір Траубе) у тупий.

В нормі нижня межа абсолютної тупості печінки у хворого з нормостенічною формою грудної клітки проходить:

– по l.axillaris anterior dextra – по X ребру,

– по l.medioclavicularis dextra – по нижньому краї правої реберної дуги,

– по l.parasternalis dextra – на 2 см нижче краї правої реберної дуги,

– по l. mediana anterior – на 3-6 см нижче мечоподібного відростка (на границі верхньої і середньої третини відстані між пупком і мечоподібним відростком),

– по l. parasternalis sinistra – по лівому краї реберної дуги.