Фізіологія гепатобіліарної системи

Функції печінки: обмін речовин (жирів, білків, вуглеводів); обмін вітамінів; обмін мікроелементів; обмін гормонів; енергетична функція; дезінтоксикаційна функція; травна функція; пігментний обмін; підтримка кислотно-лужного і онкотичного балансу; гемодинамічна функція; регуляція гемостазу; кровотворення.

Обмін жирів: окислення жирних кислот (b-окислення); глюконеогенез (перетворення жирів у вуглеводи з подальшим їхнім окисленням і виділенням енергії: "жири згоряють в полум'ї вуглеводів"); синтез холестерину; синтез лецитину; утворення жовчі; енергетична функція – запас енергії у вигляді жирів (при окисленні яких виділяється енергія: 1 г = 9,8 ккал); синтез стероїдних гормонів і вітаміну D.

Обмін білків: метаболізм амінокислот (дезамінірування, переамінірування, гліконеогенез); синтез білків, властивий даному організму: а) гепатоцити: альбуміни, 75 % a-глобулінів, 50 % b-глобулінів; б) купферовські клітини і лімфоцити: g-глобуліни (за добу синтезується 80-100 г білка, з них 13-15 г альбумінів); синтез специфічних білків (протромбіну, фібриногену, проконвертину, проакцелерину), що беруть участь у згортанні крові; синтез азотистих основ, нуклеїнових кислот; знешкодження продуктів білкового обміну (дезінтоксикація): синтез сечовини, креатиніну, утворення кетонових тіл.

Обмін вуглеводів: глікогенез (утворення глікогену з моносахаридів, максимально вночі і мінімально вдень) і депо глікогену; глюконеогенез (утворення вуглеводів з білків і жирів); ресинтез глікогену (з молочної кислоти); гліколіз (окислювання глюкози з виділенням енергії: 1 г вуглеводів = 4,2 ккал); глікогеноліз (перетворення печінкового глікогену в глюкозу).

Обмін вітамінів: обмін і депо вітамінів А, D, Е, К, РР, групи В; синтез вітаміну D (з холестерину); участь вітамінів у ферментативних процесах (як коферменти вітамінів В₁, В₂, РР і В₁₂).

Обмін мікроелементів: всмоктування заліза; депонування міді, цинку, магнію, кобальту.

Обмін гормонів:розщеплення та інактивація: естрогенів, стероїдних гормонів, тироксину, АДГ, інсуліну, альдостерону; інактивація біологічно активних речовин: серотоніну, гістаміну, катехоламінів.

Енергетична функція:печінка є місцем утворення і депо енергії у вигляді АТФ внаслідок розщеплення та окислення жирів, білків і вуглеводів (гліколіз, пентозний цикл, цикл Кребса, b-окислення). При окисленні 1 г білків і вуглеводів звільняється 4,2 ккал енергії, жирів – 9,8 ккал енергії.

Дезінтоксикаційна функція:знешкодження аміаку з утворенням сечовини, а також продуктів білкового обміну (індол, скатол, фенол); зв'язування металів з білками (свинець, мідь); фагоцитарна активність купферовських клітин; метаболізм білірубіна і естрогенів шляхом кон'югації з глюкуроновою і сірчаною кислотами, гліцином, таурином з утворенням парних жовчних кислот; руйнування (гідроліз) стрихніну, верапамілу, алкалоїдів, наркотиків, барбітуратів; окислення гормонів; відновлення стероїдних гормонів; знешкодження пуринів, катехоламінів і вітаміну РР шляхом метілірування.

Травна функція:жовчоутворення (1 л/доб). Функції жовчі (жовчні кислоти, жовчні пігменти, холестерин, сечовина, молочна кислота, мінеральні солі): а) переварювання жирів: емульгування жирів, активізація ліпази; б) усмоктування: жиророзчинних вітамінів (А, D, Е, каротину), жирних кислот, холестерину, солей кальцію, амінокислот; в) стимуляція перистальтики кишечника.

Пігментний обмін: участь в метаболізмі жовчних пігментів (білірубіна, уро-билина, уробіліногена): а) у купферовських клітинах при гемолізі еритроцитів утворюється білірубін (непрямий, вільний); б) у гепатоцитах білірубін зв'язується з глюкуроновою кислотою і перетворюється в прямий (зв'язаний) білірубін; секреція жовчі.

Підтримка кислотно-лужного і онкотичного балансу.Печінка забезпечує сталість кислотно-лужної та онкотичної рівноваги шляхом регуляції обмінних процесів (білкового, електролітного).

Гемодинамічна функція.Печінка регулює обсяг циркулюючої крові: 1,5-2 л депонується в печінці завдяки роботі сфінктерів у внутрішньочасточкових артеріях і венах на межі синусів. Так, наприклад, під час підвищення артеріального тиску відкриваються внутрішньочасточкові сфінктери і збільшується печінковий кровотік; навпаки, під час зниження артеріального тиску сфінктери закриваються, печінковий кровотік зменшується. В положенні стоячи на 40 % зменшується кровотік в печінці, в положенні лежачи – печінковий кровотік збільшується. Катехоламіни збільшують кровотік у печінці шляхом підвищення артеріального тиску.

Регуляція гемостазу.Печінка бере участь в регуляції згортання крові шляхом синтезу тканинних і плазменних факторів згортання: протромбіну, фібриногену, гепарину, антитромбіну, антиплазміну, вітаміну К, а також факторів ІІ, V, VІІ, ІХ, Х, ХІ, ХІІ.

Кровотворення.Печінка приймає участь у еритропоезі ембріона.

Вікові особливості печінки: швидкий ріст у дітей; зменшення розмірів печінки (70-80 років); зниження синтезу білків після 60 років.

Розпит хворого

Скарги:біль в правому підребер'ї, диспептичні явища, шкірна сверблячка, зміна кольору шкіри (жовтяниця), кровотечі, збільшення живота (асцит), зміна загального самопочуття.

Біль в правому підребер’ї. Причинами болю можуть бути запалення аби розтягання глисонової капсули; розтягання або скорочення (дискінезія) жовчовивідних шляхів. Біль може провокуватися такими факторами, як переїдання, зловживання жирною, гострою, смаженою їжею, зловживання алкоголем, фізичне навантаження, емоційна напруга, переохолодження, вагітність.

Біль за характером може бути нападоподібний і постійний.

Нападоподібний біль в правому підребер'ї ("печінкова колька") характеризується раптовим початком і закінченням, частіше виникає увечері або вночі (обумовлені впливом вагуса, тонус якого підвищується увечері і вночі), тривалість нападу від декількох хвилин до декількох годин і днів.

Біль різної інтенсивності, часто дуже сильний ріжучого, колючого, стріляючого характеру, виникає через 3-4 години після провокуючого фактора, супроводжується лихоманкою до 40 °С, нудотою, блювотою. Первинна локалізація в правому підребер'ї або епігастрії, в подальшому біль поширюється на в праве плече, лопатку, шию, що обумовлено загальною іннервацією вагуса зазначених ділянок.

Нападоподібний біль характерний для жовчнокам'яної хвороби, гострого холециститу, гострої правошлуночкової недостатності, рідше для дискінезії жовчовивідних шляхів.

Особливістю больового синдрому при дискінезії жовчовивідних шляхів, обумовленої впливом вагуса та одночасним скороченням жовчного міхура і сфінктерів Одді і Люткинса є:

– короткочасність нападу (кілька хвилин);

– відсутність зв'язку з прийомом їжі;

– відсутність зв'язку з якістю і характером їжі;

– відсутність ознак запалення;

– відсутність болючості в типових діафрагмальних точках.

Постійні болі – ниючі, тупі, помірної сили, котрі супроводжуються відчуттям тяжкості і розпирання в правому підребер'ї, без іррадіації, тривалі, характерні для гепатитів, паразитарних уражень печінки, пухлин і метастатичного ураження печінки.

Диспептичні явища:

1. Зниження апетиту (гострі гепатити).

2. Зміна смаку: гіркота в роті, відраза до жирного (хронічні гепатити).

3. Відрижка, нудота, блювота, що не приносить полегшення (гострий холецистит, гострий гепатит, гострий холангіт, жовчнокам'яна хвороба, цирози печінки), метеоризм, запори, проноси, мелена (цирози печінки).

Диспептичні явища обумовлені:

– порушенням моторної і евакуаторної функцій кишечника, що супроводжується виникненням гастриту, коліту;

– вторинними змінами біліарної системи внаслідок порушення секреції жовчі і бар'єрної функції печінки;

– проявом синдрому портальної гіпертензії при цирозах печінки (кривава блювота і мелена).

Шкірна сверблячка є одним з ранніх симптомів захворювання печінки і жовчовивідних шляхів і носить, як правило, центральний характер (тобто підсилюється при звертанні уваги), виникає вночі, сильна, тривала (до декількох років), сполучається частіше з жовтяничністю шкірних покривів. Шкірна сверблячка обумовлена подразненням нервових закінчень шкіри жовчними кислотами, в надлишковій кількості циркулюючими в крові, і спостерігається при механічній і паренхіматозної жовтяницях.

Зміна кольору шкіри (жовтяница). Жовте забарвлення шкірних покривів (іcterus) обумовлена накопиченням в крові і тканинах жовчних пігментів. Може виникати поступово або нападоподібно, часто супроводжується шкірною сверблячкою; спостерігається при гострому холециститі, гепатитах, цирозах печінки.

Кровотеча (стравохідна, гемороїдальна,) виникає внаслідок підвищення тиску в системі ворітної вени (синдром портальної гіпертензії), порушення проникності судинних стінок і дефектів згортаючої системи крові.

Збільшення живота обумовлене підвищенням тиску в системі портальної вени і розвитком асциту (цироз печінки) або асиметричним збільшенням живота через зміну розмірів печінки (пухлина, ехінококоз).

Зміна загального самопочуття при захворюваннях печінки обумовлена порушенням її бар'єрної функції та інтоксикацією центральної нервової системи:

а) лихоманка: субфебрильна (гострий гепатит, цирози печінки); ремітуюча (гнійний холецистит, абсцес печінки); висока, постійна, до 40 °С (гострий холецистит, жовчнокам'яна хвороба);

б) схуднення, що виникає в результаті порушення обмінних процесів (білкового, вуглеводного, жирового) при цирозах, раку печінки, сифілісі;

в) дратівливість, головний біль, стомлюваність, сонливість, безсоння, надмірна помисливість, що розвиваються внаслідок інтоксикації центральної нервової системи, спостерігаються при хронічних гепатитах, цирозах;

г) збудження, марення, судороги, коматозний стан (гепатаргія), обумовлені так само інтоксикацією центральної нервової системи при хронічній печінковій недостатності внаслідок злоякісних пухлин, гострої дистрофії печінки.

Особливості анамнезу:

– вірусні гепатити;

– професійні фактори (екзогенна інтоксикація);

– шкідливі звички (алкоголізм, наркоманія);

– порушення режиму і характеру харчування;

– обтяжена спадковість;

– вагітність;

– захворювання печінки в анамнезі;

– сифіліс, малярія, туберкульоз, черевний тиф, паразитарні захворювання.