Пальпація передсерцевої ділянки

План дослідження:

– оцінка локалізації і властивостей верхівкового поштовху;

– наявність симптому «котячого муркотіння»;

– пальпація пульсуючої печінки та черевного відділу аорти.

Методика пальпації передсерцевої ділянки: долоню правої руки необхідно покласти горизонтально на ліву половину грудної клітки в проекції верхівки серця, при цьому пальці направлені до пахвової ділянки між ІV і VІ ребрами. (орієнтовна пальпація). Якщо в положенні хворого лежачи поштовх не визначається, провести пальпацію під час нахилу тулуба вперед, під час глибокого видиху або в положенні на лівому боці. Після того, як лікар відчує поштовх верхівки серця, змінють положення долоні на вертикальне і продовжують пальпації кінчиками трьох зігнутих пальців з метою детальної оцінки характеристик верхівкового поштовху.

Пальпація передсерцевої ділянки дозволяє більш чітко визначити локалізацію верхівкового поштовху, дати оцінку його властивостям: поширеності, висоті, силі (резистентності). Висота верхівкого поштовху – амплітуда коливання частини грудної клітки в ділянці проекції верхівки серця. Сила або резистентність верхівкового поштовху визначається тим опором, який робить верхівка серця під час систоли пальпуючим пальцям.

Пальпація надає також можливість знайти феномен передсерцевого тремтіння – «котяче муркотіння»

Верхівковий поштовх у нормі визначається в п'ятому міжребер'ї на 1-1,5 см досередини від лівої серединно-ключичної лінії (рис. 3.4 а).

При зміні розмірів серця і його порожнин можливі різні варіанти зміщення верхівкового поштовху (рис. 44). При гіпертрофії лівого шлуночка верхівковий поштовх зміщається назовні (рис. 44 б), при дилятації порожнини лівого шлуночка верхівковий поштовх зміщається донизу (рис. 44 в), при сполученні гіпертрофії і дилятації верхівковий поштовх зміщається назовні і донизу (рис. 44 г).

Рис. 44. Кардіальні причини зміни локалізації верхівкового поштовху:

а) норма; б) гіпертрофія лівого шлуночка; в) дилатація порожнини лівого шлуночка; г) гіпертрофія і дилатація; 1 – ліва серединно-ключична лінія; 2 – ліва передня пахвова лінія; 3 – лінія зміщення.

Причини та діагностичне значення змін верхівкового поштовху представлені в таблицях 3.11 та 3.12.

Таблиця 3.11

Причини зміни локалізації верхівкового поштовху

Таблиця 3.12

Діагностичне значення зміни локалізації верхівкового поштовху

Верхівковий поштовх зміщений назовні	Гіпертрофія лівого шлуночка: недостатність мітрального клапана, стеноз вустя аорти, гіпертонічна хвороба, атеросклеротичний кардіосклероз, гіпертрофічна міокардіопатія. Гіпертрофія і дилатація правого шлуночка: мітральний стеноз, недостатність тристулкового клапана, легеневе серце. Позасерцеві причини: правосторонній ек-судативний плеврит, гідроторакс, пневмоторакс, лівосторонній обтураційний ателектаз.
Верхівковий поштовх зміщений назовні і донизу	Значна гіпертрофія і дилатація лівого шлуночка: недостатність клапанів аорти. Значна дилатація лівого шлуночка – дилятаційна міокардіопатія.
Верхівковий поштовх зміщений назовні і догори	Підвищення внутрішньочеревного тиску, високе стояння діафрагми: асцит, метеоризм, вагітність, гепатомегалія
Верхівковий поштовх зміщений досередини	Правобічний обтураційний ателектаз

Продовження таблиці 3.11

Верхівковий поштовх зміщений досередини і донизу

Низьке стояння діафрагми: астенік, вісцероптоз

Властивості верхівкового поштовху: поширеність, висота, сила.

Поширеність верхівкового поштовху в нормі складає 2 см². При різних фізіологічних і патологічних станах верхівковий поштовх може бути розлитим (табл. 3.13 а ) і обмеженим (табл. 3.13 б).

Таблиця 3.13 а

Причини, що призводять до появи розлитого верхівкового поштовху

Таблиця 3.13 б

Причини, що призводять до появи обмеженого верхівкового поштовху

* – при значному скупченні рідини або газу верхівковий поштовх не пальпується

Висота верхівкового поштовху може бути нормальною, високою та низькою. (рис. 45).

Рис. 45. Висота верхівкового поштовху:

1 – нормальний; 2 – високий; 3 – низький; --------- – передня грудна стінка;

- - - - - – амплітуда рухів верхівкового поштовху.

В патологічних умовах виникає високий і низький верхівковий поштовх (табл. 3.14).

Таблиця 3.14

Патологічні причини зміни висоти верхівкового поштовху

Сила (резистентність) верхівкого поштовху: сильний або резистентний верхівковий поштовх – ознака гіпертрофії лівого шлуночка при аортальних вадах, артеріальній гіпертензії, мітральній недостатності; ослаблений верхівковий поштовх визначається при емфіземі легенів, ожирінні, лівосторонньому ексудативному плевриті, ексудативному перикардиті (при невеликій кількості рідини).

Куполоподібний верхівковий поштовх локалізується в VI-VII міжребер’ї по лівій передній, середній пахвовій лінії, розлитий, високий, сильний, визначається при недостатності клапанів аорти.

Симптом передсерцевого тремтіння – це відчуття дотику, яке нагадує погладжування кішки, яка муркоче, тому одержало назву «котяче муркотіння».

Методика визначення «котячого муркотіння»: долоню правої руки кладуть плазом на всі точки вислуховування серця, не натискуючи міцно. Якщо виявляється тремтіння грудної стінки, визначити співвідношення з верхівковим поштовхом: передує йому (діастолічне «котяче муркотіння») або виникає одночасно (систолічне «котяче муркотіння»

Цей феномен має велике діагностичне значення і обумовлене наявністю низькочастотних внутрішньосерцевих шумів при органічних вадах серця (рис. 46). Стосовно фаз серцевої діяльності існують різні клінічні варіанти «котячого муркотіння» (табл. 3.15).

Рис. 46. Передсердне тремтіння при ураженнях серця:

а – аортальний стеноз; б – мітральний стеноз; 1 – звуження клапанних отворів, 2 – турбулентний струм крові, 3 – локалізація систолічного і діастолічного тремтіння.

Таблиця 3.15

Клінічні варіанти «котячого муркотіння»

Епігастральна пульсація З метою визначення епігастральної пульсації долоню руки розташувати під мечоподібним відростком, натиснути на передню черевну стінку, встановити, чи є пульсація, відношення до фаз дихання. Звернути увагу, чи розходяться пальці під час пульсації, перевірити синхронність пульсації з верхівковим поштовхом і пульсом на яремних венах. Перевірити наявність симптому Плеша - набухання шийних вен під час натискання на печінку. Потім необхідно перемістити долоню нижче і перевірити наявність пульсації.

Епігастральна пульсація може бути обумовлена пульсацією серця, печінки, аорти. Епігастральна пульсація з’являється при значній гіпертрофії та дилятіції правого шлуночка у хворих з мітральним стенозом, надостатності тристулкового клапану, хронічному легеневому серці. Виявляється ближче до мечоподібного відростка і підсилюється під час вдиху то положенні стоячи. Пульсація черевного відділу аорти виявляється у астеніків, значному схудненні, ентероптозі, а також при аневризмі. Пульсація зменшується під час вдиху, збільшується при положенні лежачи.

Пальпація пульсуючої печінки. Розрізняють істинну і передатну пульсацію.

Істинна пульсація печінки спостерігається при недостатності тристулкового клапана і обумовлена регургітацією крові з правого шлуночка в праве передсердя під час систоли, переповненням нижньої порожнистої вени і печіночних вен. Істинна пульсація печінки супроводжується розходженням пальців під час пальпації, позитивним венним пульсом на яремних венах

Передаточна пульсація печінки спостерігається при мітральному стенозі та хронічному легеневому серці. Характеризується рухом всієї маси печінки в одному напрямку, синхронно із скороченнями серця. При пальпації не відбувається розходження пальців. Позитивний симптом Плеша свідчить про правошлуночкову недостатність та застій у великому колі кровообігу.

КОНТРОЛЬні питання

1. Розпит хворого з патологією серцево-судинної системи: особливості больового синдрому при стенокардії, інфаркті міокарда, гіпертонічній хворобі, міокардиті, тромбоемболії легеневої артерії; позасерцевій патології (міжреберна невралгія, міозит)

2. Особливості загального огляду хворих із захворюваннями органів кровообігу: положення хворого, вираз обличчя, забарвлення шкірних покривів

3. Особливості серцевих набряків і їх відмінність від ниркових набряків

4. Видима пульсація в області шиї, її діагностичне значення

5. Які види ціанозу можливі при захворюваннях серцево-судинної системи. Пояснити і привести приклади

Перкусія серця

План дослідження включає визначення таких показників:

– меж відносної тупості серця;

– поперечника серця;

– ширини судинного пучка;

– конфігурації серця;

– меж абсолютної тупості серця.

Можливість визначення величини, положення, конфігурації серця заснована на різниці перкуторного звуку (рис. 47). Легені, що оточують серце, дають при перкусії ясний легеневої звук. Проекція істинних розмірів серця на грудну клітку дає притуплений легеневої звук, тому що передньо-верхня поверхня серця частково прикрита легенями. Невелика частина передньої поверхні серця, що безпосередньо прилягає до грудної клітки, дає при перкусії тупий стегновий звук.

Рис. 47. Принцип визначення меж серця.

Відносна тупість серця – проекція передньої його поверхні на грудну клітку (рис. 48). Відносна тупість серця відповідає істинним розмірам серця. Межі відносної тупості – найбільш віддалені точки серцевого контуру праворуч, зверху, ліворуч.

Методика визначення відносної тупості серця. Відносна тупість серця визначається за допомогою перкусії середньої сили в такій послідовності: права, верхня, ліва межі (табл. 3.16).

Таблиця 3.16

Межі відносної тупості серця

Починають з встановлення висоти стояння діафрагми, для цього проводять перкусію вздовж правої серединно-ключичної лінії згори вниз з другого міжребер’я до появи притупленого звуку, що в нормі відповідає п’ятому міжребер’ю. Після цього палець-плесиметр піднімають на одно міжребер’є вище, змінюють його напрямок – паралельно межі грудини, продовжують перкусію в ІV міжребер’ї до зміни перкуторного звуку з ясного на притуплений. Вздовж зовнішнього краю пальця. зверненого до ясного легеневого звуку, роблять відмітку на шкірі грудної стінки, що відповідає правій межі відносної тупості серця. З метою визначення верхньої межи відносної тупості серця палець-плесиметр встановлюють під ключицею та проводять перкусію ударом середньої сили по лівій пригрудинній лінії вниз до появи притупленого перкуторного звуку, де роблять відмітку по верхньому краю пальця. Для встановлення лівою межи відносної тупості серця попередньо потрібно визначити локалізацію верхівкого поштовху, після цього палец-плесиметр розміщують латерально в тому ж міжребер’ї паралельно до грудини. Якщо поштовх не виявляється, перкусію потрібно починати з лівої передньої або середньої пахвової лінії по Y міжребер’ї перкуторним ударом середньої сили. При появі притупленого перкуторного звуку роблять відмітку по краю пальця, зверненого до ясного легеневого звуку, визначають її розташування відносно вертикальних топографічних ліній на грудній клітці.

Рис. 48. Проекція відділів серця на грудну клітку:

1 – верхня порожниста вена; 2 – праве передсердя; 3 – правий шлуночок; 4 – аорта; 5 – конус легеневої артерії; 6 – вушко лівого передсердя; 7 – лівий шлуночок.

Фізіолічні та патологічні причини призводять до змін меж відносної тупості серця (табл. 3.17).

Таблиця 3.17

Фізіологічні і патологічні причини зміни меж відносної тупості серця

Існують різні клінічні варіанти зміщення меж відносної тупості серця (табл. 3.18).

Таблиця 3.18

Клінічні варіанти зміни меж відносної тупості серця

Поперечник серця визначається за допомогою виміру сантиметровою стрічкою відстанів від крайніх точок правої (відповідно в ІV міжребер’ї) і лівої (відповідно в V міжребер’ї) меж відносної тупості серця до серединної лінії тіла. Відстань від правої межі відносної тупості серця до передньої серединної лінії на грудній клітці дорівнює 3-4 см, від лівої межі відносної тупості серця до передньої серединної лінії - 8-9 см, а сума відстаней, тобто поперечник серця – 11-13 см. Збільшення поперечника серця відзначається при гіпертрофії відділів і дилятації порожнин серця.

Ширина судинного пучка визначається за допомогою перкусії по II міжребер'ю від серединно-ключичної лінії праворуч і ліворуч у напрямку до грудини. Палець-плесимтр встановлюється паралельно до краю грудини, перкусію проводять до появи притуплення, по краю пальця, зверненого до ясного легеневого звуку потрібно зробити позначку. В нормі межі судинного пучка знаходяться по краях грудини праворуч і ліворуч. Нормальна ширина – 4-6 см. Збільшення ширини судинного пучка визначається при таких патологічних станах:

– розширенні легеневої артерії при підвищенні тиску;

– при аневризмі аорти;

сифілітичному мезоаортиті.

Конфігурація серцявизначається за допомогою перкусії в додаткових точках – справа в ІІІ міжребер’ї, зліва – в ІV та ІІІ міжребер’ях. Визначені попередньо межі відносної тупості серця, судинного пучка, а також межі серця в додаткових точках, з’єднують між собою дермографом або умовно.

Конфігурація серця в нормі(рис. 3.9 а):

– правий контур: III міжребер'я праворуч від краю грудини, IV міжребер'я на 1 см назовні праворуч від краю грудини;

– лівий контур: III міжребер'я по лівій пригрудинній лінії, IV-V міжребер'я на 1,5 см досередини від лівої серединно-ключичної лінії;

– талія серця: тупий кут між судинним пучком і лівим шлуночком.

При патологічних умовах визначаються такі конфігурації серця: мітральна (рис. 49 б), аортальна (рис. 34 в), трапецієподібна (рис. 49 г) та «бичаче серце» (табл. 49).

А б в г

Рис. 49. Конфігурації серця:

а – нормальна, б – мітральна, в – аортальна, г – трапецієподібна.

2Абсолютна тупість серця утворена правим шлуночком, визначається за допомогою тихої перкусії, має в нормі такі межі:

– права – уздовж лівого краю грудини від IV до VI ребра;

– верхня – нижній край IV ребра в місці прикріплення його до лівого краю грудини;

– ліва – в V міжребер'ї на 0,5 см досередини від лівої межі відносної тупості серця.

1Абсолютна тупість серця– проекція на передню стінку грудної клітки поверхні серця, не прикритої легенями.визначається за допомогоюперкусії з використанням перкуторного удару слабої сили, так звана тиха перкусія. Для встановлення правої межі абсолютної тупості серця палець-плесиметр встановлюють паралельно знайденій межі відносної тупості серця і перкутують в напрямку до грудини. При появі тупого перкуторного звуку роблять позначку по краю пальця, зверненого до притупленого звуку.

Таблиця 3.19

Патологічні конфігурації серця

Верхня межа абсолютної тупості серця – палець-плесиметр покласти паралельно знайденій межі відносної тупості по лівій пригрудинній лінії та проводити перкусію до появи тупого .перкуторного звуку. Для визначення лівої межі абсолютної тупості серця палець-плесиметр необхідно розташувати перпендикулярно до ребра відповідно до знайденої раніше межі відносної тупості серця, проводити тиху перкусію в напрямку до лівого краю грудини. до появи тупого перкуторного звуку. Позначка робиться по краю пальця, зверненого до притупленого звуку. В нормі права межі абсолютної тупості серця визначається в ІV міжребер’ї по лівій грудинній лінії, верхня – по лівій пригрудинній лінії на рівні нижнього краю ІV ребра, ліва – співпадає з межою відносної тупості серця або на 1 см досередини від неї в V міжребер’ї.

Площа абсолютної площі серця може зменшуватися або збільшуватися (табл. 3.20).

Таблиця 3.20

Зміна площі абсолютної тупості серця

Контрольні питання

Аускультація серця – це об'єктивний метод, заснований на вислуховуванні звукових явищ, які виникають під час діяльності серця.

План дослідження:

– ритм серцевої діяльності;

– частота серцевих скорочень;

– тони серця (звучність, тембр);

– наявність роздвоєнь, додаткових тонів;

– наявність шумів серця.

Для правильної оцінки даних аускультації необхідно знати місця проекції клапанів серця на грудну стінку і стандартні точки вислуховування серця (рис. 50, табл. 3.21).

Рис. 50. Проекція клапанів серця на грудну стінку

і стандартні точки аускультації:

Клапани: М – мітральний, А – аортальний, Л – легеневий, Т – тристулковий; 1, 2, 3, 4 – стандартні точки аускультації, 5 – точка Боткіна-Ерба.

Таблиця 3.21

Проекція клапанів серця на грудну стінку і стандартні точки аускультації

Для аналізу звукових явищ, пов'язаних з діяльністю аортального клапана, запропонована п'ята додаткова точка вислуховування Боткіна-Ерба, що знаходиться ліворуч від грудини, в місці прикріплення III-IV ребер (рис. 50).

В нормі при аускультації серця визначаються два тони. Перший тон (I) утворюється під час систоли, другий тон (II) утворюєься під час діастоли (рис. 51, рис. 13.11).

С_1,2

С_3,4

Д_1,2

С_5,6 Д3_,4

С_7,8 а б в

С Д

I тон II тон I тон

Рис. 51. Компоненти I і II тонів:

С – систола; компоненти I тону: С_1,2 – передсердні, С_3,4 – клапанні, С_5,6 – м'язові, С_7,8 – судинні. D – діастола; компоненти II тону: D_1,2 – клапанні, D_3,4 – судинні. а – протодіастола, б –мезодіастола, в – пресистола.

Перший тон складається з чотирьох парних компонентів: напруги передсердь при скороченні – передсердний компонент; коливання стулок атріовентрикулярних клапанів в період їхнього закриття – клапанний компонент; коливання міокарда в період скорочення шлуночків – м'язовий компонент; коливання початкових відділів аорти і легеневої артерії в період вигнання крові – судиннийкомпонент.

Другий тон складається з двох парних компонентів: коливання півмісячних клапанів аорти і легеневої артерії в період їхнього закриття – клапанний компонент; коливання стінок судин – судиннийкомпонент.

Перший тон з короткою паузою складають систолу, другий тон з довгою паузою – діастолу. Діастола підрозділяється на протодіастолу, мезодіастолу, пресистолу. Обидва тони можна вислухати над всією ділянкою серця, але звучність їх міняється в залежності від близькості розташування клапанів, що беруть участь в утворенні першого чи другого тонів.

Аускультацію серця проводять в стандартних точках. Необхідно визначити І і ІІ тони серця за допомогою таких ознак: відношення до паузи серця, взаємозв’язок з верхівковим поштовхом та пульсом на сонній артерії. Необхідно звернути увагу на відносну тривалість та характер звучання кожного з тонів.

При правильному ритмі серцевої діяльності відрізнити перший і другий тон можна по певних ознаках (табл. 3.22).

Таблиця 3.22

Розпізнавальні ознаки I і II тонів серця

У фізіологічних умовах, крім першого і другого тонів серця, можна вислухати ще третій і четвертий тон.

Третій тон, обумовлений коливаннями, що з'являються при швидкому пасивному наповненні шлуночків кров'ю з передсердь під час діастоли серця, виникає через 0,12-0,15 сек від початку другого тону. Третій тон тихий, низькочастотний, краще вислуховується при безпосередній аускультації, реєструється за допомогою фонокардіографії. Цей тон часто зустрічається у здорових осіб і осіб з високим серцевим викидом.

Ритм серцевої діяльності. В нормі вислуховуються постійні тимчасові інтервали між I і II, II і I тонами, сталість у співвідношенні гучності тонів у різних точках вислуховування. При порушенні цієї закономірності діяльність серця аритмічна.

Частота серцевих скорочень (ЧСС) в нормі 60-80 за хвилину. Частота більш 90 за хвилину визначається як тахікардія, менш 60 за хвилину – брадикардія.

Аналіз тонів серцяполягає у визначенні звучності і тембру. Звучність тонів залежить від ряду факторів (табл. 3.23).

Таблиця 3.23

Фактори, що впливають на звучність тонів серця

Звучність тонів у фізіологічних умовах залежить від місця вислуховування (рис. 52, табл. 3.20).

У першій і четвертій точках вислуховування перший тон гучніше другого I >II, у другій і третій точках – другий тон гучніше першого I <II, гучність другого тону над аортою і легеневою артерією в нормі однакова II₂ = II₃.

1. Верхiвка серця 3. Друге мiжребер'я

лiворуч

Мiтральний клапан Легеневий клапан

I > II I <II

I II I II

2.Друге мiжребер'я 4. Основа мечоподiбного

праворуч вiдростка

Аортальний клапан Тристулковий клапан

I < II I > II II₂ = II₃

тони серця тони серця

І ІІ

Рис. 52. Спiввiдношення гучностi тонiв серця в точках аускультацiї.

Примітка послід

При деяких фізіологічних і патологічних станах змінюється гучність тонів. Зміна гучності тонів може виявлятися посиленням або ослабленням одного чи обох тонів. (табл. 3.24; 3.25).

Таблиця 3.24

Посилення гучності обох тонів (у всіх точках вислуховування)

Таблиця 3.25

Ослаблення гучності обох тонів (у всіх точках вислуховування)

При деяких патологічних станах може відбуватися зміна гучності одного тону (рис. 53; табл. 3. 26; рис. 54, табл. 3.27).