Характеристика перкуторних звуків

Ясний легеневий звук (голосний, тривалий, низький) одержують шляхом перкусії органів, які містять повітря, (легені, що безпосередньо прилягають до грудної клітки). Характер легеневого звуку залежить від властивостей грудної клітки, розвитку мускулатури, величини підшкірно-жирового клітковини.

Глухий (стегновий) звук (тихий, короткий, високий) одержують шляхом перкусії щільних органів, що не містять повітря (м'язи, печінка, серце, селезінка).

Тимпанічний звук (голосний, тривалий, має музичний відтінок, нагадує звук удару по барабану) одержують шляхом перкусії порожнин, що містять повітря під тиском (шлунок, кишечник, ротова порожнина, гортань).

Притуплений перкуторний звук (проміжний між ясним легеневим і тупим) одержують шляхом перкусії прилеглих ділянок тканин різної щільності (на межі легенів і серця, легенів і печінки, печінки і кишечника).

Правила і техніка перкусії. З метою одержання перкуторних звуків необхідно дотримувати такі правила:

– умови проведення: тепле, тихе приміщення;

– положення хворого: стоячи або сидячи, виключення складають тяжкі хворі (інфаркт міокарда, гостре порушення мозкового кровообігу), у яких перкусію проводять в положенні лежачи, обмежуючись передніми і боковими (аксілярними) поверхнями грудної клітки. Положення хворого повинне бути зручним без напруження м'язів: руки вільно звисають уздовж тулуба або лежать на колінах (при порівняльній перкусії з боку спини – руки схрещені на грудях);

– положення лікаря: праворуч від хворого; руки теплі, щоб не викликати неприємних відчуттів у хворого;

– положення плесиметра: середній палець лівої руки щільно прикладають до поверхні тіла, але без тиску (при сильному тиску навіть слабкий перкуторний удар набуває характер сильного, при якому звук поширюється не тільки в глибину, але і вбік). Вказівний і безіменний пальці розводяться в сторони, трохи розсовуючи шкіру хворого;

– положення молоточка (середній палець правої руки) – зігнутий у кінцевій фаланзі;

– техніка нанесення перкуторного удару: удар наноситися м'якоттю дистальної фаланги по середній фаланзі пальця-плесиметра, строго перпендикулярно до його поверхні (в противному випадку перкуторний звук буде поширюватися не стільки всередину, скільки вбік), удар повинен бути коротким, уривчастим, схожим на пружний удар тенісного м'яча. Такий удар досягається рухом тільки кисті в променевозап’ястковому суглобі при нерухомому положенні передпліччя і пальця, який вистукує;

– сила перкуторного удару і розташування органа залежить від обраної мети перкусії: голосне (сильне), тихе (помірне) і найтихіше (слабке) вистукування.

Існує два способи перкусії: безпосередня (пряма) та посередня (непряма) за допомогою плесиметра. Безпосередня перкусія проводиться ударами кінчиками пальців по поверхні досліджуваного тіла, при посередкованій перкусії удари пальцем або молоточком наносяться по накладеному на тіло іншому пальцю або плесиметру (греч. plesso – ударяти; metreo – міряти, вимірювати) – спеціальній пластинці з металу, дерева, пластмаси або кістки.

Плесиметр, стискуючи підлягаючі тканини, підсилює проведення звуку. Молоточок шляхом удару по плесиметру створює звуки. У якості плесиметра використовується третій палець лівої руки (палець-плесиметр), а в якості молоточка – третій палець правої руки (палець-молоточок). Опосередкована перкусія дозволяє проводити перкусію різної сили: голосну, тиху, найтихішу.

В.П. Образцов використовував при перкусії вказівний палець правої руки (ногтьовою фалангою), що для збільшення сили удару, закріплював його за радіальну поверхню середнього пальця і потім при зсковзуванні вказівного пальця з середнього наносив їм перкусійний удар. Лівою рукою при цьому розправляв шкірні складки ділянки, що перкутується, обмежуючи поширення звуку (мал..8) 

Ф.Г. Яновський застосовував однопальцеву перкусію, при якій перкусійні удари наносяться з мінімальною силою м'якоттю двох (кінцевої і суміжної з нею) фаланг середнього пальця правої руки.

Безпосередня перкусія використовується для визначення меж печінки, селезінки, абсолютної тупості серця, особливо в дитячій практиці і у виснажених хворих.

До методів опосередкованої перкусії відноситься постукування пальцем по плесиметру, молоточком по плесиметру і так називана пальцева бімануальна перкусія.

Пріоритет введення пальцевої бімануальної перкусії належить Г.И. Сокольскому, що наносив удари кінчиками двох-трьох складених разом пальців правої руки по одному або двох пальцях лівої руки.

Герхардт (С. Gerhardt) запропонував пальпацію пальцем по пальці (пальці-пальцьовий спосіб); і вона одержала загальне визнання. Перевагою цього методу є те, що лікар поряд зі звуковим сприйняттям одержує пальцем-плесиметром дотикальне відчуття сили опору тканин, що перкутується. При перкусії пальцем по пальцю, середній палець лівої руки служить плесиметром), плиском щільно прикладають до досліджуваного місця, інші пальці цієї руки розведені і ледь торкаються або не торкаються поверхні тіла. Кінцевою фалангою середнього пальця правої руки (виконує роль молоточка), зігнутого в першому суглобі майже під прямим кутом, ударяють по середній фаланзі пальця-плесиметра . Для одержання чіткого звуку наносять рівномірні, уривчасті, короткі удари, спрямовані вертикально до поверхні пальця-плесиметра. При перкусії права рука, зігнута в ліктьовому суглобі під прямим кутом, робить лише згинання і розгинання в променевозап’ястковому суглобі для нанесення перкуторних ударів.(мал 9.а)

При дослідженні ділянок тіла, поверхня яких не дозволяє щільно притиснути до шкіри палець-плесиметр по його довжині, перкусію роблять по способу Плеша: палець-плесиметр згинають під прямим кутом у першому міжфаланговому суглобі і притискають до шкіри кінцем ногтьової фаланги, удари наносять пальцем-молоточком по основній фаланзі(мал.9б.)

Гольдшайдер використовував положення пальця-плесиметра за Плешем і слабкий (найтихіший) перкуторний удар для проведення топографічної перкусії з метою визначення меж і розмірів внутрішніх органів (легені, печінка, селезінка, абсолютна тупість серця).

Метод аускультативної перкусії полягає у вислуховуванні перкуторного звуку стетоскопом,що встановлюють на протилежній органу, що перкутується, стороні грудної клітки (при дослідженні легенів) або над органом, що перкутується (при дослідженні печінки, шлунка, серця) у місці його прилягання до черевної або грудної стінки.(мал.10) Слабкі перкуторні удари (або штрихові рухи по шкірі подушечкою пальця) наносять по тілу від місця зіткнення з ним стетоскопа в напрямку до краю досліджуваного органа. Поки перкуторні удари наносять у межах органа, перкуторний звук чутний ясно, як тільки перкусія виходить за межі органа, звук різко слабшає або зникає.

Залежно від сили удару, що наноситься, розрізняють сильну (голосну, глибоку), слабку (тиху, поверхневу) і середню перкусію. Сильною перкусією визначають глибоко розташовані органи і тканини (ущільнення або порожнина в легені на відстані 5-7 см від грудної стінки); середньою – відносну тупість серця і печінки; тихою – межі абсолютної тупості серця і печінки, легенів і селезінки, невеликих плевральних ексудатів і поверхнево розташованих ущільнень легенів. Найтихішу (мінімальну) перкусію роблять настільки слабкими ударами, що виникаючий при цьому звук перебуває на порозі сприйняття вухом, одержала назву граничної перкусії. Її застосовують для більш точного визначення абсолютної тупості серця.