Таксономия и общая характеристика возбудителя.

Возбудитель болезни — R. acazi, выделен и иденти­фицирован в США и в бывшем СССР независимыми группами исследователей (Р. Хюбнер и соавт., 1946; И. Р. Дробинский и др., 1948-1957; С. М. Кулагин, 1952-1953; В. М. Жданов, 1950-1954). Относится к роду Rickettsia семейства Rickettsiaceae. Типичный представитель клещевых риккетсиозов с невысокой вирулентностью; паразитирует в цитоплазме и ядрах чувствительных клеток, гемолитические свойства и способность к токсикозу в организме чувствительных биомоделей не выражены, хорошо формирует бляшки в культуре клеток; окрашивается по Здродовскому в красный цвет, имеет общие антигены с другими рик-кетсиями клещевой группы. К действию факторов внешней среды неустойчив; легко инактивируется под влиянием положительных температур и обычных де-зинфектантов.

Эпидемиология, механизм заражения.Болезнь пе­риодически регистрируется на уровне единичных заболеваний в некоторых городах Атлантического побережья США, тогда как Донбасский очаг болезни в СССР в результате интенсивных дезинсекцион-но-дератизационных мероприятий к 1960-м годам ликвидирован.

Клиническая характеристика.Механизм заражения, патогенез и клиника болезни типичны для клеще­вых риккетсиозов, отличаясь некоторыми деталями. В частности, менее выражено поражение клеток-ми­шеней (эндотелиальных клеток сосудистой системы), что обуславливает экссудативный характер кожных высыпаний (везикулезная сыпь) с быстрой ее инволю­цией к 7—9-му дню после начала болезни. Первичный аффект исчезает значительно позже, спустя 2—3 не­дели после окончания лихорадки. Летальные исходы не описаны. Инкубационный период составляет 5—8 дней; в клинике преобладают общие симптомы лихо­радочного состояния (повышение температуры, оз­ноб, недомогание, головная боль, гиперемия лица и слизистых, гипотония и др.), которые у большинства больных сохраняются не более 6 дней.

Прогноз благоприятен, осложнения редки, реци­дивы не описаны. Клинико-эпидемиологический диагноз (первичный аффект, лихорадка, сыпь) под­крепляется выявлением специфических антител с антигеном риккетсий клещевой группы в крови забо­левших (РСК, РИГА, РНИФ).

Лечение.Быстро и эффективно осуществляется антибиотиками тетрациклинового ряда по обычным схемам их применения.

Профилактика.Вакцинопрофилактика нерацио­нальна. Не специфическая профилактика осущест­вляется комплексом дератизационных и дезинсекци­онных мероприятий в очагах.

Возбудитель пятнистой лихорадки Скалистых гор (R. ricketsii)

Пятнистая лихорадка Скалистых гор—

зооантропоноз риккетсиозной этиологии с трансмиссивным механизмом распростра­нения с участием иксодовых клещей. В от­сутствие переносчика неконтагиозна.

Таксономия и общая характеристика возбу­дителя.Возбудитель болезни — R. ricketsii, открыт Г. Риккетсом в 1909 г., относится к роду Rickettsia семейства Rickettsiaceae; па­разитирует в цитоплазме и ядрах чувстви­тельных клеток. Хорошо культивируется в организме клещей различных видов и в пере­виваемых линиях клеток; накопление в жел­точных мешках РКЭ или в организме морских свинок; гемолитические свойства выражены, в культурах клеток формирует негативные колонии («бляшки»); в организме чувстви­тельных биомоделей вызывает токсикоз; вос­принимает окраску по Романовскому—Гимзе или по Гименесу; к действию факторов вне­шней среды неустойчив, в инфицированных клешах сохраняется несколько месяцев, легко инактивируется обычными дезинфектантами. Вирулентность природных популяций возбу­дителя широко варьирует; имеет общие ан­тигенные сайты к другим риккетсиям данной группы.

Эпидемиология и механизм заражения.Заражение реализуется через укус (присасыва­ние) лесных клещей D. andersoni (запад США), собачьих — D. vaziabilis (восток и юго-вос­ток США) и бразильских клещей A. Cajensis (Бразилия, страны Панамского перешейка). Возможно внутрилабораторное заражение ин­фицированным риккетсиями аэрозолем.

Заболевание вне территории Америки не встречается; в природе возбудитель подде­рживается за счет циркуляции в цепи диких животных, грызунов и клещей, в окружении человека — за счет собак и клещей.

Клиника, диагноз, лечение.Инкубационный период составляет в среднем 6—8 дней. Начало

заболевания острое, клинические проявления обусловлены генерализованным панваскули-том с первичным нарушением функций эн-дотелиалъных клеток кровеносной системы и последующим развитием патологических явле­ний за счет дисбаланса эйкозаноидов, каскада коагуляции—антикоагуляции крови и наруше­ниями в системе комплемента. Для диагности­ки типичного заболевания характерна триада признаков: указание на укус или контакт с клещами, макуло-папулезная сыпь, захваты­вающая ладони и подошвы, лихорадочное со­стояние с высокой температурой. Первичный аффект на месте укуса клеща, как правило, не развивается. Заболевание отличается ве­сенне-летней сезонностью, обусловленной активностью клещей в этот период времени года. Окончательный диагноз подкрепляется серологическим обнаружением специфичес­ких антител в РСК, РНИФ и др. Этиотропное Лечение осуществляется антибиотиками ши­рокого спектра действия (тетрациклины, док-сициклин).

16.9.3. Ориенции (возбудители лихорадки цуцугамуши)

Лихорадка цуцугамуши (син. краснотелко-

вый риккетсиоз, кустарниковый тиф, речная лихорадка, тропический клещевой сыпной тиф) — острая инфекционная болезнь, вы­зываемая Orientia tsutsugamushi. Возникает у человека вследствие присасывания личинок краснотелковых клещей.

Таксономия и общая характеристика возбуди­теля.Возбудитель — R. tsutsugamushi (с 1997 г. — О. tsutsugamushi), открыт Хаяши в 1905— 1923 гг. Относится к роду Orientia семейства Rickettsiaceae подгруппы альфа-1 протеобак-терий. Имеет шесть серологических групп.

По биологическим характеристикам, обес­печивающим циркуляцию возбудителя в при­роде и распределение в чувствительных клет­ках, идентичен риккетсиям клещевой группы. Имеет общий антиген с протеем ОХ₁₉.

Эпидемиология.Цуцугамуши — типичный природно-очаговый зооантропоноз клеще­вой группы, связанный с обитанием крас­нотелковых клещей в прибрежных районах

стран западной части Тихого океана (Япония и Океания). В России болезнь встречается на крайнем юге Приморского края. Возбудитель поддерживается преимущественно в циклах циркуляции между мелкими грызунами и членистоногими, а также в результате трансо-вариальной и трансстадийной передачи у пос­ледних. Инфицирующая доза исключительно мала (единицы клеток).

В Японии в 1980-е годы ежегодно регистриро­вали до 1000 заболеваний, в Малайзии в 1970-е годы — свыше 500 000. Для России эпидемио­логического значения болезнь не представляет. Выражена сезонность заболеваемости с двумя подъемами — весенне-летним (апрель-июнь) и осенним (сентябрь-ноябрь), — связанная с нападением личинок клешей различных видов. Присасывание личинок безболезненно, на мес­те укуса формируется первичный аффект.

Клиника, лечение.Инкубационный пери­од—в пределах 5-21 дня, в среднем 7—10 дней. Вследствие вариабельности вирулент­ности природных популяций возбудителя, до ²/₃ инфицированных переносят инаппарант-ную инфекцию.

Для клиники характерны общие симптомы клещевых риккетсиозов, т. е. острое начало с появлением озноба, лихорадки, головной бо­ли, миалгии, гипотонии, регионального лим­фаденита, а затем и генерализованной лим-фаденопатии. У большинства больных рано, с 4—7-го дня болезни, развивается макуло-па-пулезная, реже геморрагическая сыпь на коже туловища, реже — на ладонях и стопах.

Микробиологическая диагностикаоснована на клинико-эпидемиологических данных и подкрепляется серологическими исследова­ниями на антитела либо к протею ОХ₁₉, к специфическим антигенам клещевой группы в РСК, РНИФ, ИФА. В отсутствие лечения антибиотиками широкого спектра действия прогноз затруднителен. Летальность в про­шлом достигала 40 %.

В связи с существованием антигенных ва­риантов ориенций возможно повторное за­болевание, так как предшествующее, обус­ловленное одним типом, не создает прочного иммунитета против другого. Специфические антитела в крови переболевших сохраняются более 10—20 лет.

Лечениеантибиотиками тетрациклинового ряда эффективно купирует инкубационный процесс и приводит к быстрому (4—5 дней) излечению больных.

Специфическая вакцинопрофилактикане разработана; предупреждение болезни может осуществляться периодическим (раз в неде­лю) оральным приемом доксициклина при пребывании, например, туристов в эндеми­ческих местностях и комплексом противокле-щевых мероприятий, аналогичных таковым при других клещевых риккетсиозах.

16.9.4. Эрлихии (возбудители эрлихиозов)

Эрлихии представлены группой облигат-ных внутриклеточных грамотрицательных бактерий, паразитирующих в эндотелиаль-ных клетках и циркулирующих клетках кро­ви, преимущественно лейкоцитах (паразиты лейкоцитов — возбудители «лейкоцитарных риккетсиозов»).

Выделены в род Ehrlichiae семейства Rickettsiaceae подгруппы альфа-1 протеобактерий. По нуклео-тидному сиквенсу гена, кодирующего 16Б-ри-босомальную РНК, разделены на 4 геногруппы, включающие все известные к настоящему времени эрлихии, поражающие жвачных животных (коров, овец, оленей, косуль, лошадей и др.), человека, рыб и насекомых. Патогенные для человека эрлихии входят в три геногруппы (табл. 16.36).

Родовое название «Echrlichia» было пред­ложено Ш. Д. Мошковским в 1945 г. в честь Пауля Эрлиха для группы внутриклеточных микроорганизмов, имеющих отчетливый тро­пизм к гемопоэтическим клеткам.

Возбудитель болезни, обладающий вышеуказан­ными свойствами, был впервые обнаружен в Алжире французскими исследователями Dontaien и Lestoquard в 1935 г. при изучении тропической панцитопении собак и назван Rickettsia canis, а позднее номиниро­ван Ш. Д. Мошковским как Е. canis. С 1984 г., после более точной идентификации возбудителя лихорадки сеннетсу, родовое название близкородственных по генотипическим, антигенным, а впоследствии и по молекулярно-генетическим характеристикам микро­организмов было распространено на возбудителей моноцитарного и гранулоцитарного эрлихиоза у лю­дей и животных.

Отдельные случаи моноцитарного эрлихиоза выяв­лены серологически в Европе (Португалия, Испания, Бельгия), а также на территории Республики Мали (Африка).

История изучения гранулоцитарного эрлихиоза человека еще более коротка. Она начинается с мо­мента обнаружения в 1994 г. доктором Д. Бэккеном и соавт. эрлихиального патогена внутри нейтрофилов человека, больного тяжелой лихорадкой, схожей по манифестации с клинической картиной моноцитар­ного эрлихиоза.

Морфология, культивирование, идентифика­ция эрлихий.Все эрлихии, патогенные для человека, размножаются в моноцитах, мак­рофагах. Их жизненный цикл осуществля­ется внутри цитоплазматических вакуолей, так называемых «морул», т. е. в фагосомах (эндосомах), клетки, содержащих скопление эрлихиозных частиц. Единственным субстра­том накопления эрлихий являются макро-фагоподобные (линия собачьих макрофагов ДН 82) или эпителиоподобные (линия эндо-телиальных клеток человека, клетки VERO, HeLa, ЛЭЧ и некоторые другие) перевивае­мые клетки эукариотов. Накопление эрли­хий в них незначительно, процесс весьма трудоемок и занимает длительное время (до 20—40 суток). Вероятно, это является одной из причин довольно редкого выделения эрли­хий от больных людей. Для размножения Е. sennetsu, кроме того, могут быть использованы белые мыши, у которых возбудитель вызывает генерализованную инфекцию с накоплением микроорганизма в макрофагах перитонеаль-ной жидкости и в селезенке.

Морфологически все виды эрлихий пред­ставляют небольшие плеоморфные кокко-видные или овоидные микроорганизмы, приобретающие темно-голубой или пурпур­ный оттенок при окраске по Романовскому. Обычно их обнаруживают в вакуолях — фа­госомах цитоплазмы инфицированных эу-кариотических клеток, в виде компактных скоплений отдельных частиц паразита, вне­шне имеющих конфигурацию ягоды туто­вого дерева; последнее послужило основа­нием назвать такие скопления морулами. Небольшие цитоплазматические вакуоли клетки-мишени содержат обычно 1—5 эр­лихий, но количество инфицированных ва-

куолей может достигать 400 и более на одну клетку.

При электронно-микроскопическом иссле­довании установлена сходная с риккетсия-ми ультраструктура эрлихий и идентичность способа размножения (простым бинарным делением).

Эрлихии не имеют общих специфических антигенов с риккетсиями сыпнотифозной и клещевой группы, а также С. burnetii и бор-релиями —возбудителями болезни Лайма. Внутри же группы имеют антигенные пере­кресты с эрлихиями, патогенными для жи­вотных.

Эпидемиология.Механизм заражения, су­ществование и распространение возбудите­лей моноцитарного и гранулоцитарного эрли-хиозов человека тесно связаны с иксодовыми клещами и их естественными прокормителя-ми. Эрлихии распространены в США и других странах; возбудитель гранулоцитарного эрли­хиоза обнаружен у лошадей, косуль и собак во многих странах Европы.

Заболевание у людей имеет сезонный харак­тер, связанный с активностью переносчиков клещей; эрлихиозами болеют люди любого возраста — от младенцев до лиц преклонного возраста, но истинная заболеваемость неизвес­тна из-за трудностей диагностики и отсутствии обязательной регистрации заболеваний.

Механизм заражения эрлихиями, связан­ный с клещами, по-видимому, реализуется че­рез слюну переносчиков. Время, необходимое для переноса инфекции животным, составля­ет примерно 6 ч.

Факторы патогенностиу эрлихий изучены недостаточно. Очевидно, что избыточная, не­регулируемая продукция цитокинов, таких как ФНО-al, ИФН-ga, ИЛ-10 и некоторых других, под влиянием возбудителя является ключевой в развитии патологического про­цесса на уровне инфицированного макроор­ганизма. Цитокины в избыточном количестве индуцируют серьезные повреждения клеток-мишеней, что и сопровождается развитием патологического процесса, как это подтверж­дено в наблюдениях за больными марсель-ской лихорадкой. Каким образом на внутрик­леточном уровне происходит индукция генов, связанных с цитокинами, неясно.

В качестве факторов патогенности рассмат­ривается формирование «спороподобных» корпускул, выход их из клетки-мишени путем «почкования» с последующим заражением прилегающих соседних клеток эндотелия.

Кроме того, во внешней оболочке возбуди­теля гранулоцитарного эрлихиоза выявлены два протеина — с молекулярной массой 44 и 153 кДа, играющие роль адгезинов, которые способствуют связыванию с лецитинсодержа-щими доменами клеток последнего, а также в регуляции экспрессии генов клеткой хозяина.

Патогенез и патологическая анатомия эрли-хиозов.Патогенез и гистоморфологические изменения в органах и тканях больных эр-лихиозами изучены недостаточно. Основные данные получены на чувствительных к эр-лихиям приматах (макака-резус), а также на лошадях, собаках, мышах.

При лихорадке сеннетсу входные ворота инфекции локализуются в области рта и глот­ки. Отсюда возбудитель лимфогенно-гемато-генным путем разносится по организму, вы­зывая генерализованную лимфаденопатию, поражение костного мозга и, соответственно, лейкопению с возрастанием удельного веса нейтрофилов на начальной стадии болезни. В инфекционный процесс вовлекается также эндотелий капилляров, так как у некоторых больных, хотя и редко, наблюдалась сыпь эритематозного или петехиального характера.

Патогенез моноцитарного и грануляцитар-ного эрлихиозов на начальной стадии обус­ловлен процессом внедрения возбудителя в организм через кожу и, следовательно, иден­тичен таковому для клещевых риккетсиозов.

Однако при эрлихиозах первичный аффект отсутствует. После укуса инфицированного клеща возбудитель попадает в подлежащие ткани и распространяется гематогенным пу­тем по всему организму, вызывая преимущес­твенное поражение макрофагов селезенки, печени, лимфатических узлов, костного мозга и других внутренних органов. При этом не­редко развиваются очаговые некрозы, пери-васкулярные лимфогистиоцитарные инфиль­траты. В селезенке, печени, лимфатических узлах и костном мозге развиваются мегака-риоцитоз и гемофагоцитоз, что формирует гемопоэтический ответ в форме миелоидной

гипоплазии. Клинически морфологические изменения в сосудистой системе, внутренних органах и костном мозгу проявляются нарас­тающей гипотензией, развитием желудочно-кишечного и легочного кровотечения, лей­копенией и тромбоцитопенией и изменением уровня печеночных трансаминаз.

Клиника, диагностика и лечение.Симптомы эрлихиозов не имеют манифестно выражен­ных диагностических особенностей. Даже эрудированные врачи, осведомленные о су­ществовании этих заболеваний, считают не­возможным постановку диагноза «эрлихиоз» на основании лишь клинических симптомов и признаков. Поэтому диагностика заболе­вания обязательно должна подкрепляться ре­зультатами лабораторных исследований, из которых наиболее значимыми являются серо­логические данные, а также данные гемограм­мы и функционального состояния печени.

Общим в характеристике трех эрлихиозов является то, что клинически выраженные фор­мы возникают внезапно, сопровождаются раз­витием лихорадочной реакции, появлением озноба, усталости, головной боли, анорексии, миалгии, тошноты, рвоты и признаков, обыч­ных при других риккетсиозных заболеваниях и некоторых инфекциях вирусной природы.

Первичный аффект отсутствует для всех форм эрлихиозов, тогда как высыпания на ко­же эритематозного или петехиального харак­тера редки при лихорадке сеннетсу и встреча­ются в 10—30 % случаев при гранулоцитарном и моноцитарном эрлихиозе соответственно.

Инкубационный период составляет в среднем 8—14 дней, продолжительность лихорадочного периода не превышает 2 недель для лихорадки сеннетсу, 3 недель — для моноцитарного эрли­хиоза (включая и тех, кто получил специфичес­кое кечение) и 3—11 недель— для заболевания гранулоцитарным эрлихиозом. Для эрлихиоза сеннетсу фатальные исходы неизвестны, но при моноцитарном и гранулоцитарном эрлихиозах летальность достигает 2—3 и 5 % соответственно.

Окончательный диагноз ставится на осно­вании исследований сывороток крови боль­ных и реконвалесцентов в РИФ со специфи­ческим антигеном; на 10—79-й день от начала заболевания титры антител находились в диа­пазоне 1:64+1:1024.

Примечание. В настоящее время известно примерно 10 безусловно самостоятельных видов эрлихий.

Диагноз гранулоцитарного эрлихиоза так же, как и моноцитарного, основан на комп­лексе данных клинико-эпидемиологического обследования больного и клинического ана­лиза крови и должен быть подтвержден выяв­лением специфических антител в титре 1:80 или выше. Для этого используют реакцию непрямой иммунофлюоресценции или ИФА. Применяют ПЦР.

Клинический исход эрлихиозов зави­сит от сроков назначения антибиотиков. Специфическое лечение (преимущественно тетрациклином, реже — хлорамфениколом), назначенное на 2—9-й дни болезни во всех случаях, обеспечило выздоровление, тогда как назначение препарата в более поздние сроки приводило к фатальному исходу.

При лихорадке сеннетсу в качестве доброка­чественно заканчивающихся осложнений упо­минается асептический менингит, ригидность затылочных мышц и тяжелая головная боль.

Для моноцитарного и гранулоцитарного эрлихиозов при отсутствии лечения тетра­циклином или доксициклином или при за­поздалом их применении (позже 10-го дня болезни) наиболее частыми были развитие дисфункции почек или почечной недоста­точности, диссеминированной внутрисосу-дистой коагуляции с последующим внут-

рилегочным, желудочно-кишечным или множественным, через видимые слизистые, кровотечением.

Профилактика.Вакцинопрофилактика эр­лихиозов в отношении человека не разрабо­тана, поскольку в ней нет необходимости. Экстренная специфическая профилактика может осуществляться по факту обнаружения укуса клеща однократным приемом докси-циклина. Не специфическая профилактика заключается в проведении противоклещевых мероприятий перед выходом на местность, эндемичную по клещам, причастным к пе­реносу эрлихий, а также информированием населения и врачей об особенностях зооан-тропонозов, в том числе риккетсиозной и эрлихиозной природы.

16.10. Коксиеллы. Возбудитель лихорадки Ку (Coxiella burnetii)

Лихорадка Ку (сип. коксиеллез, устарев­шее — пневмориккетсиоз и др.) — зооан-тропоноз с преимущественно аэрогенным механизмом заражения, характеризующий­ся лихорадкой, поражением дыхательной системы (пневмонии) и гепатолиенальным синдромом.

Заболевание обособлено в качестве самосто­ятельного Э. Дерриком в Австралии в 1935 г. Получило название Ку — лихорадки от англ. query — неясный, неопределенный.

Таксономия и общая характеристика.Возбудитель — Coxiella burnetii, выделен в Австралии от больного человека Ф. Бернетом и М. Фрименом в 1937 г. и независимо от них — в США из лесных клещей D. Andersoni Дэвисом и Коксом (1938). Имеет более мелкие, чем рик-кетсии, размеры — порядка 0,25—1 мкм, поли­морфен; чаще встречается в форме коккоба-цилл. Окрашивается в красный цвет при окрас­ке по Здродовскому, в пурпурно-красный — по Романовскому. Внутриклеточный паразит. Хорошо размножается в клещах, РКЭ, куль­турах клеток с накоплением до 10¹⁰—10¹² ID₅₀. По структуре клеточной стенки отличается от риккетсий наличием (I фаза) или отсутствием (II фаза) в оболочке структурного липополисаха-рида. Гемолитические свойства не устаноатены, бляшкообразование выражено; вирулентность связана с фазовым состоянием коксиелл — у II фазы она резко снижена. Размножается в фаго-лизосомах протоплазмы чувствительных ктеток. Устойчив к факторам внешней среды, длительно сохраняется (месяцами) на контаминированных предметах, требует тщательной дезинфекции.

Общих антигенов с риккетсиями не имеет: изоляты, выделенные в отдаленных регионах земного шара по генотипическим и серологи­ческим свойствам различий не имеют.

По генотипическим характеристикам но­минирован в группе гамма-протеобактерий вместе с легионеллами, возбудителями болез­ни легионеров, что объясняет полиморфизм клинической картины болезни, устойчивость возбудителя во внешней среде и другие осо­бенности инфекции.

Эпидемиология.Источником возбудителя яв­ляется крупный и мелкий рогатый скот, лошади, верблюды. Инфекция неконтагиозна, поддержи­вается в природе, благодаря циркуляции возбу­дителя между многочисленными видами диких мелких млекопитающих, в основном, грызунов, а также птиц, с участием более 70 видов клещей. Инфекция у клещей бессимптомна, возбудитель передается потомству трансовариально и транс­стадийно. Длительное (до 2 лет) сохранение жиз­неспособности коксиелл в высохших фекалиях

клещей обеспечивает дополнительный источник инфицирования теплокровных. Наибольшую опасность представляют сельскохозяйственные животные в сезон массового отела и окота (фев­раль-май), когда в окружающую среду поступает с околоплодными водами большое количество коксиелл. Заражение — аэрогенное — в резуль­тате вдыхания аэрозолей, содержащих возбуди­теля, или пероральное — при употреблении в пищу мясных и молочных продуктов больных животных. Инфицирующая доза при аэрозоль­ном заражении 1—10 коксиелл. Источником се­мейных вспышек могут быть рожающие кошки. В России стойкие высоко-активные очаги ко-зье-овечьего типа сформировались в конце 80-х годов в индивидуальных хозяйствах ряда терри­торий (Поволжский, Центрально-Черноземный и Западно-Сибирский регионы). С начала офи­циальной регистрации (1957) в России зафикси­ровано 11 510 заболеваний с ежегодным уровнем 110-225 случаев в 1992-1998 гг Возбудитель же обнаружен на всех территориях земного шара, ис­ключая покрытые вечными льдами (Антарктида, Арктика, Гренландия), а также Новую Зеландию.

Клиника, Микробиологическая диагностика.Болезнь протекает в острой, подострой или хро­нической форме. Патогномичных симптомов не имеет; из-за отсутствия характерной клиники болезнь диагностируется, в основном, ретрос­пективно со значительным опозданием, особен­но при подострой и хронической формах.

Инкубационный период при острой фор­ме варьирует в пределах 3—39 (чаще 12—19) дней. Заболевание носит характер лихорадки с поражением дыхательной системы (пневмо­нии) и гепатолиенальным синдромом. Сыпь не характерна, в виде розеопапул у 5—25 % больных. Длительность болезни при наиболее частом гриппоподобном течении — до 10—20 суток. Летальность невысока, не более 1 %. Постинфекционная астения у части боль­ных сохраняется до 6 месяцев. Эндокардиты коксиеллезной этиологии развиваются спустя 3-20 лет после острой стадии болезни.

Первичными клетками-мишенями для кок­сиелл служат гистиоциты и макрофаги (мо-нонуклеарные), дополнительно — клетки эн-дотелиальной системы кровеносных сосудов. Поражение эндотелия рассматривается как вторичное, что обуславливает развитие пери-

васкулитов, но не панваскулита в отличие от риккетсиозов.

Особенности коксиелл, связанные с их фа­зовым состоянием, затрудняют лабораторную диагностику. Последняя осуществляется с при­менением в серологических реакциях (РСК, РНИФ, ИФА) антигенов I и II фаз коксиелл. Обнаружение у больного IgG антител к антиге­ну I фазы в титре 1:800 подтверждает хроничес­кую (чаше всего эндокардит) форму болезни.

Лечение.Препаратами тетрациклинового (тетрациклин, доксициклин, моноциклин) и хинолонового (ципрофлоксацин, офлокса-цин и др.) ряда. Лечение хронических форм и осложнений требует длительного, настой­чивого комбинированного применения анти­биотиков.

Профилактика.Существует живая вакцина на основе штамма М-44 (П. Ф. Здродовский, В. А. Гениг) коксиелл Бернета, однако ее при­менение целесообразно для вакцинации преж­де всего сельскохозяйственных животных с целью уменьшения опасности выделения кок­сиелл в окружающую среду. Вакцинируются сотрудники лабораторий, работающие с кок-сиеллами. Неспецифическая профилактика сводится к постоянному эпидемиологичес­кому и санитарно-ветеринарному надзору за коксиеллезом в эндемичных районах с по­следующей выбраковкой больных сельскохо­зяйственных животных.

16.11. Хламидий (семейство Chlamydiaceae) Хламидий — бактерии, являющиеся об-лигатными внутриклеточными паразитами, которые вызывают различные заболевания человека, животных и птиц. Свое название

хламидий получили от греч. chlamyda — ман­тия, так как в пораженных клетках они об­разуют включения, окруженные оболочкой, напоминающей мантию.

Таксономическое положение.Хламидий от­носятся к порядку Chlamydiales, семейству Chlamydaceae, роду Chlamydia. Различают три вида хламидий — С. trachomatis, С. psittaci, С. pneumoniae, — вызывающих заболевания у человека, животных, а также несколько ви­дов, патогенных только для животных (на­пример, С.ресоrит, С. abortus, C.felis и др.). Классификация патогенных для человека хламидий представлена в табл. 16.37.

Согласно последней классификации, семейство Chlamydaceae предложено разделять на два рода: род Chlamydia, представленный видом С. trachomatis, и род Chlamidophila, в который включены виды С. psittaci и С. pneumoniae.

Морфологические и тинкториальные свойс­тва.Хламидий — это мелкие грамотрица-тельные бактерии шаровидной или овоидной формы. Не образуют спор, не имеют жгутиков и капсулы.

Строение клеточной стенки хламидий от­личается от других бактерий: она представ­ляет собой двухслойную мембрану, ограни­чивающую периплазматическое пространс­тво, не содержит (или содержит в небольшом количестве) N-ацетил-мурамовую кисло­ту — основной компонент пептидоглика-на. Ригидность клеточной стенке придают пептиды, перекрестно сшитые пептидными мостиками. В остальном хламидий сходны с другими грамотрицательными бактериями. Они имеют гликолипиды, аналогичные ЛПС наружной мембраны клеточной стенки грам-

отрицательных бактерий, и при окраске по Граму приобретают красный цвет. Основным методом выявления хламидий является метод окраски по Романовскому—Гимзе.

Хламидий полиморфны, что связано с осо­бенностями их репродукции. Уникальный цикл развития хламидий характеризуется че­редованием двух различных форм существо­вания — элементарных и ретикулярных (или инициальных) телец.

Элементарные тельцапредставляют собой мелкие (размер 0,2—0,3 мкм) метаболически неактивные инфекционные частицы, кото­рые располагаются вне клетки. Они имеют толстую оболочку, состоящую из внутрен­ней и наружной мембран, что определяет их относительно высокую устойчивость к не­благоприятным условиям окружающей сре­ды. Элементарные тельца окрашиваются по Романовскому—Гимзе в красный цвет. Внутри клеток элементарные трансформируются в ретикулярные тельца.

Ретикулярные тельцаявляются вегетативной формой хламидий, обычно имеют овоидную

форму и крупнее элементарных телец в не­сколько раз (их размер 0,4/0,6х0,8/1,2 мкм). Они располагаются внутриклеточно около ядра и окрашиваются по Романовскому— Гимзе в голубой или фиолетовый цвет. Инфекционность ретикулярных телец по сравнению с элементарными крайне мала.

Репродукция хламидий.Размножение хла­мидий, которые являются облигатными внут­риклеточными паразитами, происходит в клетках, преимущественно эпителиальных. Элементарные тельца индуцируют фагоцитоз и захватываются клеткой-мишенью, попадая в нее путем эндоцитоза (рис. 16.1). После поглощения элементарные тельца оказыва­ются внутри фагосомы и блокируют ее сли­яние с лизосомами. Благодаря этой своей особенности элементарные тельца «избегают» контакта с лизосомальными ферментами и беспрепятственно размножаются внутри фа­госомы.

Внутри клеток элементарные тельца транс­формируются в ретикулярные, которые, в свою очередь, многократно делятся бинарным

делением, затем уплотняются и превращаются в элементарные тельца. В конце цикла послед­ние занимают большую часть клетки хозяина. Растягивая стенку вакуоли, они разрывают ее, а затем и плазматическую мембрану клетки. Цикл развития хламидий продолжается 24— 48 ч и завершается гибелью клетки хозяина и выходом элементарных телец. Последние, освободившись, инфицируют соседние интак-тные клетки, и цикл повторяется.

Культивирование хламидий.Поскольку хла­мидий являются облигатными внутрикле­точными паразитами, их можно размножать только в живых клетках. Природа паразитизма хламидий радикально отличается от таковой у вирусов: они не способны самостоятельно ак­кумулировать и использовать энергию. В этой связи хламидий, подобно риккетсиям, приня­то называть энергетическими паразитами.

Культивируют хламидий в желточном мешке развивающихся куриных эмбрионов, организ­ме чувствительных животных и в культуре кле­ток типа HeLa, McCoy, Нер-2. Оптимальная температура культивирования +35 °С. Перед заражением культуры клеток облучают или об­рабатывают циклогексамидом, что позволяет хламидиям легче усваивать АТФ. С. trachomatis, возбудитель венерической лимфогранулемы, отличается более высокой вирулентностью и поэтому легче культивируется на всех предло­женных живых моделях, не требуя даже пред­варительной подготовки культур клеток.

Ферментативная активность.Хламидий об­ладают небольшим набором ферментов. Они могут ферментировать пировиноградную кис­лоту, синтезировать некоторые липиды и т. д. Но хламидий не способны синтезировать вы­сокоэнергетические соединения, и вне клеток хозяина их метаболические функции сведены до минимума. Обеспечение хламидий мета­болитами осуществляется в основном за счет жизнедеятельности клеток хозяина. Причем некоторые метаболиты (например, изолей-цин) могут являться ингибиторами роста хла­мидий и, вероятно, поэтому обеспечивают латентное течение хламидиоза.

Антигенная структура.Хламидий имеют ан­тигены трех типов:

♦ родоспецифический термостабильный липополисахарид (гликолипид), находящий-

ся в клеточной стенке хламидий. Его выявля­ют с помощью РСК;

♦ видоспецифический антиген белковой природы, расположенный более поверхност­но—в наружной мембране. Обнаруживают с помощью РИФ;

♦ вариантоспецифический антиген белко­вой природы.

Кроме того, С. trachomatis и С. psittaci рас­полагают типоспецифическими антигенами, которые, вероятно, являются мембранными пептидами. Классификация хламидий на серо­логические варианты, основанная на их анти­генной структуре, представлена в табл. 16.37.

Факторы патогенности.С белками наружной мембраны хламидий связаны их адгезивные свойства. Эти адгезины обнаруживают только у элементарных телец. Кроме того, хламидий образуют эндотоксин (ЛПС). Возможно, неко­торые из них выделяют экзотоксин, обладаю­щий летальным действием: при внутривенном введении вызывает гибель мышей. По-види­мому, белки наружной мембраны являются ан­тифагоцитарным фактором, так как способны подавлять слияние фагосомы с лизосомой.

Кроме того, у некоторых хламидий обна­ружен так называемый белок теплового шока (от англ. heat-shock protein — HSP), способный вызывать аутоиммунные реакции.

Резистентность. Резистентность хламидий к различным факторам внешней среды достаточно высока. Они устойчивы к низким температурам (не теряют активность даже при замораживании при —50...—70 °С), высушиванию. Так, например, возбудитель орнитоза может сохраняться во вне­шней среде (например, в подстилке гнезда птиц) до нескольких месяцев. Однако, как и все не-спорообразующие бактерии, хламидий довольно чувствительны к нагреванию и быстро инакти-вируются различными дезинфектантами.

Эпидемиология, патогенез, клиника.Болезни, вызываемые хламидиями, называют хламидио-зами. Различают антропонозные и зооантропо-нозные хламидиозы. Заболевания, вызываемые С. trachomatis и С. pneumoniae, — антропоно-зы. Орнитоз, возбудителем которого являет­ся С. psittaci, — зооантропонозная инфекция. Орнитоз от человека человеку не передается. С. ресогит, С. abortus, C.felis и другие виды хла­мидий поражают только животных.

Хламидии обладают эпителиотропностью и поэтому способны поражать эпителий различ­ных органов. Массовое размножение хламидий в эпителиальных клетках приводит к разрушению слоя эпителия и образованию язв, которые зажи­вают с образованием рубцов и спаек. Рубповые изменения роговицы при трахоме приводят к слепоте, воспаление органов малого таза при урогенитальном хламидиозе ведет к бесплодию.

После гибели большого количества эпителиаль­ных клеток возбудитель может попадать в кровь, паренхиматозные органы и фиксироваться в лим-фоидной ткани. Это, в частности, характерно для венерического лимфогранулематоза и орнитоза. Кроме того, многие виды хламидии способны к латентному существованию или персистенции в организме хозяина, вызывая иммунную и аллер­гическую перестройку организма, как, например, при синдроме Рейтера (см. ниже).

16.11.1 Возбудители трахомы, конъюнктивита, урогенитального хламидиоза и др. (серовары Chlamydia trachomatis)

С. trachomatis является возбудителем забо­леваний мочеполовой системы, глаз и респи­раторного тракта человека. Отличительной особенностью этого вида хламидии является их способность накапливать гликоген в виде различного рода включений.

В настоящее время известно 18 сероваров С. trachomatis. Их принято разделять на «глаз­ные», «генитальные» и «хламидии венеричес­кой лимфогранулемы».

V Серовары А, В, В_а и Сназывают «глазны­ми», так как они вызывают трахому.

V Серовары от D до К(«генитальные») являются причиной урогенитального хламидиоза (негоно­кокковый уретрит) и его экстрагенитальных ос­ложнений (таких как болезнь Рейтера, например).

VСеровары L1, L₂, L_2a, L₃вызывают венери­ческую лимфогранулему или паховый лим­фогранулематоз.