Блокаторы кальциевых каналов

Вещества этой группы блокируют в клеточных мембранах потенциал-зависимые Са²⁺-каналы L-типа, которые имеют наибольшее функциональное значение для сердца и артериальных сосудов. В связи с этим блокаторы кальциевых каналов действуют в основном на сердце и артериальные сосуды (действие на венозные сосуды незначительно, поэтому блокаторы кальциевых каналов практически не вызывают ортостатической гипотензии). Кроме того, эти препараты оказывают слабое бронхолитическое, токолитическое, антиагрегантное и противоатеросклеротическое действия.

По химической структуре среди блокаторов кальциевых каналов выделяют:

1) фенилалкиламины – верапамил;

2) бензотиазепины – дилтиазем;

3) дигидропиридины – нифедипин, амлодипин, израдипин, фелодипин, лацидипин, нитрендипин, риодипин и др.;

4) дифенилпиперазины – циннаризин.

Блокируя Са²⁺-каналы в клеточной мембране гладкомышечных волокон артерий, эти вещества уменьшают поступление ионов Са²⁺ в гладкомышечные волокна. Снижается уровень Са²⁺ в цитоплазме гладкомышечных волокон, уменьшается стимулирующее влияние комплекса Са²⁺-кальмодулин на киназу лёгких цепей миозина. Происходит расслабление гладкомышечных волокон; артериальные сосуды расширяются; снижается артериальное давление.

Наиболее выраженное расширение системных артериальных сосудов вызывают дигидропиридины, которые в связи с этим снижают артериальное давление.

На сокращения сердца дигидропиридины оказывают слабое угнетающее влияние, но в связи со снижением артериального давления частота сокращений сердца рефлекторно увеличивается (возникает рефлекторная тахикардия).

Фенилалкиламины (верапамил) действуют преимущественно на сердце и в меньшей степени – на артериальные сосуды. Верапамил ослабляет и урежает сокращения сердца и в связи с этим уменьшает сердечный выброс; в меньшей степени расширяет артериальные сосуды.

Таким образом, верапамил снижает артериальное давление за счёт:

1) уменьшения сердечного выброса;

2) расширения артериальных сосудов.

Бензотиазепин дилтиазем занимает промежуточное положение между дигидропиридинами и верапамилом: по сравнению с дигидропиридинами действует больше на сердце, а по сравнению с верапамилом – больше на сосуды. Таким образом, дилтиазем снижает артериальное давление и за счёт снижения сердечного выброса и за счёт расширения артериальных сосудов.

Дифенилпиперазины расширяют в основном артериальные сосуды мозга и применяются при недостаточном кровоснабжении мозга.

В качестве гипотензивных средств применяют дигидропиридины, верапамил и дилтиазем.

Дигидропиридины – нифедипин, амлодипин, фелодипин, лацидипин, нитрендипин, израдипин, риодипин – действуют преимущественно на артериальные сосуды и в меньшей степени – на сердце.

В качестве антигипергензивных средств рекомендуют дигидропиридины длительного действия, действующие 24 ч (амлодипин, фелодипин, лацидипин).

Короткодействующие дигидропиридины, например обычные таблетки нифедипина, при систематическом применении могут вызывать кардиоваскулярные осложнения.

Нифедипин(Nifedipine; фенигидин, коринфар, кордафлекс, адалат) расширяет артериальные сосуды и снижает артериальное давление. Действие нифедипина на сердце складывается из двух компонентов – прямого и рефлекторного. В экспериментах на изолированном сердце нифедипин ослабляет и урежает сокращения сердца. В целом организме при действии нифедипина из-за расширения артериальных сосудов снижается артериальное давление; в связи с этим возникает рефлекторная тахикардия. Ударный объём сердца не меняется, однако у больных с сердечной недостаточностью нифедипин может снижать сократимость сердца.

Препарат назначают внутрь; продолжительность действия – 6–8 ч. При непродолжительном лечении артериальной гипертензии, вазоспастической стенокардии, синдроме Рейно нифедипин назначают 3 раза в сутки.

Для систематического лечения артериальной гипертензии рекомендуют только препараты нифедипина длительного действия (таблетки-ретард), которые действуют 12 или 24 ч и назначаются два или 1 раз в сутки (препараты нифедипина короткого действия при систематическом применении увеличивают смертность больных, по-видимому, в связи с колебаниями артериального давления).

В настоящее время не рекомендуют сублингвальное применение нифедипина при гипертензивном кризе, так как у некоторых больных это вызывает чрезмерное, плохо контролируемое снижение артериального давления.

Побочные эффекты нифедипина:

- тахикардия, головная боль, головокружение, гиперемия лица;

- тошнота, констипация;

- периферические отёки, в частности отёки лодыжек (в области артериовенозных шунтов расширяются артерии, но не вены; недостаточен венозный отток);

- парестезии, миалгии, тремор;

- учащенное мочеиспускание;

- импотенция, гинекомастия.

Для систематического длительного лечения артериальной гипертензии рекомендуют дигидропиридины длительного действия – амлодипин (Amlodipine; норваск), фелодипин (Felodipine; плендил), лацидипин (Lacidipine), которые действуют 24 ч и назначаются 1 раз в сутки.

Израдипин (Isradipin; ломир) применяют в основном при артериальной гипертензии. Назначают внутрь 2 раза в сутки.

Риодипин (Riodipine) при гипертензивных кризах вводят внутривенно (капельно). Для систематического лечения артериальной гипертензии препарат назначают внутрь.

Для уменьшения тахикардии дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов рекомендуют комбинировать с β-адреноблокаторами.

Фенилалкиламинверапамил (Verapamil; изоптин) действует преимущественно на сердце и в меньшей степени – на артериальные сосуды. В отличие от дигидропиридинов верапамил при системном действии ослабляет и урежает сокращения сердца, затрудняет атриовентрикулярную проводимость. Верапамил не следует комбинировать с β-адреноблокаторами.

Верапамил расширяет мелкие коронарные сосуды (увеличивает объёмную скорость коронарного кровотока), умеренно расширяет периферические артерии. В высоких дозах верапамил эффективно снижает артериальное давление; гипотензивный эффект обусловлен снижением сердечного выброса и общего периферического сопротивления сосудов. Препарат действует 6–8 ч.

Для систематического лечения артериальной гипертензии применяют таблетки верапамила с длительным высвобождением препарата (таблетки-ретард); назначают 1 раз в сутки на ночь.

Верапамил эффективен при вазоспастической стенокардии, суправентрикулярных тахиаритмиях.

В качестве антигипертензивного средства верапамил показан больным с сопутствующей коронарной недостаточностью, сердечными аритмиями.

Побочные эффекты верапамила:

- брадикардия;

- сердечная недостаточность;

- нарушения атриовентрикулярной проводимости;

- головокружение;

- тошнота;

- констипация;

- периферические отёки (в основном отёки лодыжек), которые связаны с расширением артериол, но не венул).

Не рекомендуют применять верапамил вместе с β-адреноблокаторами, так как в этом случае усугубляются сердечная недостаточность, брадикардия, нарушения атриовентрикулярной проводимости. Сок грейпфрута (активатор микросомальных ферментов) снижает эффективность верапамила.

Противопоказан верапамил при атриовентрикулярном блоке II–III степеней, застойной сердечной недостаточности.

Бензотиазепин дилтиазем (Diltiazem) по сравнению с дигидропиридинами в большей степени влияет на сердце и меньше – на артериальные сосуды, а по сравнению с верапамилом больше влияет на артериальные сосуды и меньше – на сердце.

Назначают дилтиазем внутрь 2–3 раза в сутки (таблетки-ретард – 1 раз в сутки) при артериальной гипертензии, вазоспастической стенокардии и суправентрикулярных тахиаритмиях.