Неопиоидные болеутоляющие средства центрального действия

Динитрогена оксид (Dinitrogen oxide; закись азота, Nitrogenii oxydum) – газообразное средство для ингаляционного наркоза. Обладает выраженными анальгетическими свойствами. Применяют ингаляционно для уменьшения боли при инфаркте миокарда, в послеоперационном периоде, для обезболивания родов.

Кетамин (Ketamine; кеталар, калипсол) оказывает выраженное анальгетическое действие, достаточное для проведения кратковременных хирургических операций. Механизм действия кетамина связывают с блокадой NMDA-рецепторов (N-метил-D-аспартатные рецепторы; рецепторы возбуждающих аминокислот – глутаминовой и аспарагиновой).

После внутривенного введения кетамина действие начинается через 30–60 сек; развиваются выраженная анальгезия, амнезия и частичная утрата сознания, но не наркоз. Тонус скелетных мышц не снижается (может несколько повышаться), дыхание, глоточный и кашлевой рефлексы сохранены. Такое состояние обозначают термином «диссоциативная анестезия». Продолжительность действия – 5–10 мин.

При внутримышечном введении кетамина эффект развивается через 2–4 мин; длительность действия 30–40 мин. Применяют кетамин в основном для кратковременного обезболивания при обработке ожогов, перевязках, в зубоврачебной практике, при болезненных диагностических манипуляциях. По окончании действия препарата возможны психомоторное возбуждение, галлюцинации.

Парацетамол (Paracetamol; ацетаминофен, панадол) – активный метаболит анальгетика фенацетина (фенацетин в настоящее время не применяют из-за нефротоксического действия). Парацетамол обладает анальгетическими и жаропонижающими свойствами в связи с ингибированием циклооксигеназы-3, которая действует в ЦНС (ЦОГ-3). В отличие от ненаркотических анальгетиков из числа НПВС препарат не оказывает существенного противовоспалительного действия. Не влияет на сердечно-сосудистую систему, дыхание, желудочно-кишечный тракт, агрегацию тромбоцитов.

Назначают парацетамол внутрь при головной боли, зубной боли, невралгии, артралгии, миалгии, болях при травмах, ожогах, в послеоперационном периоде, а также для снижения повышенной температуры. Действие проявляется через 15–20 мин. При систематическом применении парацетамол назначают 4 раза в сутки (t_1/2 – 2 ч).

Парацетамол в терапевтических дозах обычно хорошо переносится больными. Токсичный метаболит парацетамола Ν-ацетил-пара-бензохинонимин быстро подвергается инактивации (конъюгация с глутатионом).

Однако при передозировке парацетамола Ν-ацетил-пара-бензохинонимин инактивируется не полностью и может вызывать тяжелое поражение печени (некроз); возможны нарушения функции почек, гипогликемия. Для уменьшения токсического действия этого соединения внутривенно или внутрь вводят ацетилцистеин (Acetylcysteine; составная часть глутатиона); внутрь назначают метионин (Methionine).

Кроме того, при отравлении парацетамолом проводят промывание желудка, внутрь назначают активированный уголь; в тяжёлых случаях применяют гемодиализ.

Клонидин(Clonidine; клофелин) – α₂-адреномиметик; уменьшает боль, по-видимому, за счёт усиления нисходящих тормозных влияний (осуществляются через посредство норадреналина и серотонина) на проведение болевых импульсов в афферентных путях спинного мозга. Выраженную анальгезию клонидин вызывает при введении под оболочки мозга. Применение клонидина в качестве анальгетика ограничивается в связи с его гипотензивным и седативным действием.

Имипрамин (Imipramine; имизин, мелипрамин) и амитриптилин (Amitriptyline) – трициклические антидепрессанты. Нарушают обратный нейрональный захват серотонина и норадреналина. Увеличивая таким образом содержание серотонина и норадреналина в синапсах спинного мозга, имипрамин и амитриптилин усиливают нисходящее тормозное влияние на проведение болевых импульсов в афферентных путях.

Трициклические антидепрессанты в качестве анальгетиков эффективны при хроническом болевом синдроме, диабетической нейропатии, постгерпетической невралгии.

Карбамазепин(Carbamazepine; тегретол, финлепсин) – блокатор Na⁺-каналов; противоэпилептическое средство.

Оказывает выраженное анальгетическое действие при нейропатических болях, связанных с изменениями в центральной нервной системе. Препарат выбора при невралгии тройничного нерва, которая обычно сопровождается приступами сильных болей. Применяется также при глоссо-фарингеальной невралгии, диабетической нейропатии.

В связи с возможным угнетающим влиянием карбамазепина на лейкопоэз при применении препарата необходимы систематические анализы крови.

Фенитоин (Phenytoin; дифенин) сходен по свойствам и применению с карбамазепином.

Габапентин(Gabapentin) – противоэпилептическое средство, обладающее анльгетическими свойствами. По химическому строению имеет сходство с ГАМК. Однако не стимулирует ГАМК-рецепторы, не влияет на обратный нейрональный захват ГАМК. Есть данные об угнетающем влиянии габапентина на Са²⁺-каналы. Применяют габапентин в качестве обезболивающего средства при диабетической нейропатии, невралгии тройничного нерва.

Нефопам (Nefopam) – анальгетик центрального действия. Действует на рецепторы дофамина, норадреналина, серотонина. Не обладает противовоспалительными и жаропонижающими свойствами. Не раздражает желудочно-кишечный тракт. Применяют при остром и хроническом болевом синдроме в связи с заболеваниями зубов, суставов, костей, после травм, в послеоперационном периоде.

Флупиртин (Flupirtine; катадолон) – анальгетик центрального действия. Активатор нейрональных K⁺-каналов. В связи с активацией K⁺-каналов способствует гиперполяризации и снижает эффект возбуждения NMDA-рецепторов и, соответственно, концентрацию ионов Са²⁺ в цитоплазме нейронов. Замедляет нарастание нейрональных ответов на повторные болевые стимулы и таким образом задерживает формирование ноцицептивной сенситивности. Препятствует усилению боли и переходу её в хроническую форму. Помимо анальгетического эффекта препарат оказывает нейропротекторное и центральное миорелаксирующее действие. Назначают флупиртин внутрь при остром и хроническом болевом синдроме, связанном с мышечными спазмами, злокачественными опухолями, травмами.

Баклофен(Baclofen) оказывает обезболивающее действие, так как стимулирует пресинаптические ГАМК_В-рецепторы первичных афферентных терминалей и уменьшает высвобождение субстанции Р и возбуждающих аминокислот (глутамат, аспартат). Блокирует моно- и полисинаптические пути спинного мозга; в связи с этим снижает мышечный тонус, уменьшает спастичность. Назначают баклофен внутрь при болезненных спазмах скелетных мышц, при гипертонусе скелетных мышц после инсульта, черепно-мозговых травмах, для уменьшения мышечной спастичности и болей при рассеянном склерозе, для уменьшения болей при невралгии тройничного нерва.