Операции на почках и мочеточниках

Доступы

Оперативные доступы к почкам и мочеточникам

1. Чрезбрюшинные доступы:

* срединная лапаротомия;

* параректалъная лапаротомия.

Недостатки: имеют ограниченное применение, так как в большинстве случаев операции на этом органе предпринимаются по поводу острых гнойных процессов либо заболеваний почек, сопровождающихся инфицированием мочевых путей и окружающей клетчатки или же мочевыми затеками (опасны развитием перитонита).

2. Внебрюшинные доступы:

* продольные (разрез Симона) – по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник от XII ребра до крыла подвздошной кости;

* поперечные (разрез Пеана) – в поперечном направлении спереди от наружного края прямой мышцы живота к наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник;

* косые:

1. Разрез Бергмана‑Израэля начинают несколько выше и медиальнее угла, образованного наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник и XII ребром, и ведут по биссектрисе этого угла косо вниз и вперед, проходя на 3–4 см выше передне‑верхней ости подвздошной кости, достигая средней или медиальной трети паховой связки. Доступ позволяет подойти к мочеточнику на всём его протяжении и к обшей подвздошной артерии.

2. Разрез по Фёдорову сочетает возможности внутри‑брюшинного и внебрюшинного доступов. Его начинают у наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник, на уровне XII ребра и ведут в косо‑ поперечном направлении на переднюю стенку живота до наружного края прямой мышцы, заканчивая на уровне пупка. Доступ показан при опухолях почки, обширных травмах почки и комбинированных повреждениях органов брюшной полости.

Недостатки: ограничивают доступ к ножке почки и надпочечникам, являются высокотравматичными.

Пиелотомия

Пиелотомия ‑ операция рассечения почечной лоханки.

Суть операции заключается в продольном рассечении лоханки и удалении камня. После извлечения камня разрез лоханки ушивают без захвата ее слизистой оболочки (профилактика повторного камнеобразования), к месту шва подводят дренаж. По месту выполнения разреза выделяют переднюю, заднюю и нижнюю пиелотомию.

Нефростомия

Нефростомия – наложение свища на почку с целью временного или постоянного дренирования лоханки почки и улучшения функции органа при почечной недостаточности, обусловленной пиелонефритом.

Нефротомия

Нефротомия – операция рассечения почки.

Показания: камни, инородные тела почки, абсцессы, гнойный пиелонефрит (для дренирования почки).

Виды:

1. Большая (полная) нефротомия:

• секционный разрез – выполняется по выпуклому краю почки;

• продольный разрез (в зоне Цондека) – проводят на 1 см кзади от наружного края почки с целью минимальной травматизации сосудов (зона естественной делимости почки);

• поперечный разрез.

2. Малая (частичная) нефротомия – рассечение почечной ткани над камнем на небольшом протяжении.

На рану почки после ее рассечения накладываются узловые П‑образные швы с глубиной захвата паренхимы до 1 см во избежание образования мочевых свищей из‑за повреждения почечных чашечек.

Резекция почки

Резекция почки ‑ операция, заключающаяся в удалении части почки (полюсов) при изолированных повреждениях, абсцессах.

Резекция почки производится плоскостным, поперечным или клиновидным сечением, при котором лучше адаптируются края раны. Для укрытия раневой поверхности используется фиброзная капсула почки или производится тампонада раны почки мышцей.

Нефрэктомия

Нефрэктомия – удаление почки.

Показания: опухоли, обширные травматические повреждения, туберкулез почки, гидронефроз 4 степени, множественный нефролитиаз.

Перед операцией необходимо убедиться в наличии и функционировании второй почки!

Положение больного – на здоровом боку с подложенным под него валиком.

Техника:

1. поясничный косопоперечный доступ;

2. выделение почки из жировой капсулы (последовательность выделения: задняя поверхность, нижний полюс, передняя поверхность, верхний полюс – позволяет предупредить случайное повреждение возможных добавочных артерий, идущих к полюсам почки и надпочечнику);

3. обнажение элементов почечной ножки;

4. пересечение мочеточника между двумя лигатурами на границе верхней и средней его трети (верхняя треть кровоснабжается из почечной артерии);

5. наложение на сосуды почки зажима Федорова и выполнение раздельной перевязки артерии и вены проксимальнее зажима (иногда накладывают по две лигатуры во избежание опасного кровотечения);

6. пересечение сосудов между зажимом и лигатурами;

7. удаление почки;

8. дренирование почечного ложа.

Нефропексия

Нефропексия – операция, направленная на фиксацию почки при ее опущении 3–4 степени.

Методы нефропексии:

1. методы фиксации швами, проведенными через фиброзную капсулу или паренхиму почки;

2. методы фиксации за фиброзную капсулу почки без ее прошивания или с помощью ее лоскутов при частичной декапсуляции почки;

3. методы фиксации почки аллопластическими материалами;

4. методы фиксации почки внепочечными тканями (околопочечной клетчаткой, мышцами) без или с прошиванием фиброзной капсулы.

Как правило, фиксация почки проводится к XII или XI ребру и мышцам поясничной области.