Паранефральная блокада

Паранефральная блокада – введение анестетика в околопочечную клетчатку для функционального выключения вегетативных нервных сплетений.

Показания: почечная и печеночная колики, холецистит, дискинезии желчных путей, панкреатит, перитонит, динамическая кишечная непроходимость, облитерирующий эндартериит, шок при тяжелых травмах нижних конечностей. Положение больного – на здоровом боку на валике.

Техника: Вкол иглы производят в вершине угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы‑выпрямителя туловища, и перпендикулярно к поверхности тела. Непрерывно нагнетая 0,25% раствор новокаина, иглу продвигают на такую глубину, чтобы возникло ощущение проникновения ее конца через ретроренальную фасцию в паранефральную клетчатку. При правильном положении иглы из нее прекращается обратное вытекание жидкости. Убедившись, что не попали в сосуд, в околопочечную клетчатку вводят 60–80 мл 0,25 % раствора новокаина.

Осложнения:

1. повреждение паренхимы почки и введение новокаина под собственную капсулу;

2. повреждение сосудов почки;

3. проникновение иглы в просвет восходящей или нисходящей ободочной кишок.

Пересадка почки

Пересадка почки является методом выбора для лечения больных с почечной недостаточностью, хотя гемодиализ и перитонеальный диализ служат адекватной заменой этой операции для большинства пациентов. Сахарный диабет сегодня относится к наиболее частой причине почечной недостаточности в США: примерно 30% всех пересадок почек производится по поводу почечной недостаточности, связанной с диабетической нефропатией.

Пересадка почек, при ее успешном осуществлении, сопровождается большим реабилитационным эффектом у больных с уремией, чем гемодиализ или перитонеальный диализ. Большинство пациентов, перенесших пересадку почек, даже если она оказалась и неудачной, предпочитают жизнь с пересаженными почками жизни на хроническом диализе.

Подготовка к пересадке. Должны быть обследованы мочевыводящие пути на предмет отсутствия препятствий для оттока мочи и отсутствия уретеровезикального рефлюкса. Обычно для этого бывает достаточно выполнить цистоуретерографию во время мочеиспускания.

Подбор донора. С точки зрения реципиента, в целом предпочтительнее, чтобы донором был кровный родственник. Даже без антигенного подбора почки от доноров, являющихся родными братьями, сестрами или родителями реципиента, выживают и функционируют после пересадки лучше и дольше, чем тщательно подобранные трупные почки.

Подбор трупных донорских почек. В настоящее время почки могут сохраняться путем гипотермической перфузии более 48 ч. Использование для этих целей специальных аппаратов увеличило доступность для пересадки трупных почек, поскольку при этом они могут транспортироваться на дальние расстояния.

Оперативная техника при пересадке почек стала стандартной. Возможна ортотопическая аллотрансплантация почки и гетеротопическая – в подвздошную ямку. Для подхода к подвздошным сосудам используется ретроперитонеальный доступ и создаются анастомозы между почечными и подвздошными сосудами, мочеточником и мочевым пузырем.

Моча обычно появляется после завершения наложения сосудистых анастомозов, что служит хорошим признаком отсутствия каких‑либо серьезных технических недостатков.

Осложнения. Недостаточность функции почки лучше всего оценивается в связи со временем, прошедшим после ее пересадки. Почка может:

1. вообще не начать функционировать;

2. начать функционировать с запозданием;

3. перестать функционировать через некоторое время;

4. постепенно утрачивать свою функцию.

Рядом исследований показано, что вторая и третья пересадки почки оказываются менее успешными, чем первая. Особенно это справедливо, если трансплантат отторгся вскоре после пересадки. Первое отторжение трансплантата может сенсибилизировать пациента к ряду более слабых антигенов гистосовместимости, которые не были определены при антигенном подборе.

Шов мочеточника

Шов мочеточника – выполняется после его вскрытия при мочекаменной болезни, при травме, резекции и наложении анастомозов.

Требования:

1. нельзя выделять мочеточник из околомочеточниковой клетчатки на большом протяжении (нарушение кровоснабжения);

2. слизистая оболочка не включается в шов (во избежание образования в просвете мочеточника конкрементов);

3. швы затягиваются до момента соприкосновения рассеченных концов (не должно быть натяжения);

4. шов на катетере (не должно быть сужения);

5. герметичность (по возможности производится перитонизация дефекта).