Клиническая картина. Клиническая картина полиморфна: начало острое, бурное, больной возбужден, затем наступает угнетение сознания

Клиническая картина полиморфна: начало острое, бурное, больной возбужден, затем наступает угнетение сознания, вплоть до комы. Иногда заболевание начинается рвотой, нередко повторной, не связанной с приемом и характером пищи. При среднемозговой коме резко повышается тонус симпатической нервной системы, температура тела поднимается в течение нескольких часов или сразу достигает высоких цифр (39–40°C). В этот период отмечается напряжение большого родничка, ригидность мышц шеи, а у более старших детей – симптомы Кернига и Брудзинского. Дыхание становится учащенным, поверхностным и прерывистым. В ряде случаев преобладают сердечно‑сосудистые нарушения; отмечается тахикардия, артериальная гипертония с малой пульсовой амплитудой, повышается проницаемость сосудистой стенки, что способствует развитию отека мозга и легких, судорожного синдрома. Если лечебные меры не приняты или малоэффективны, развивается шоковое состояние: кожа приобретает сероватый оттенок, АД падает, тоны сердца становятся глухими, тахикардия сменяется брадикардией, быстро наступает парез кишечника и сфинктеров с непроизвольным мочеотделением и дефекацией, олигурия, вплоть до анурии (" стволовая" кома). При более легких вариантах нейротоксикоза преобладает гипертермия или гипервентиляционный синдром.

В клинике нейротоксикоза различают две фазы:

1. первой фазе присущи общие проявления интоксикации, метаболические нарушения, гиперкоагуляция и симптомы основного заболевания;

2. во второй фазе наблюдается угнетение ЦНС, более отчетливы синдромы поражения ряда органов и систем, являющиеся как бы исходом первой фазы.

Выделяются следующие синдромы нейротоксикоза:

1. Синдром энцефалитических реакций – возбуждение либо угнетение ЦНС, судороги или делирий. В основе синдрома лежат отек и набухание головного мозга. Характерные особенности – разнообразие клинических проявлений и исход без органического церебрального дефекта.

2. Синдром недостаточности кровообращения – снижение или потеря способности сердечно‑сосудистой системы обеспечить достаточный объем крови и скорость кровотока, необходимые для нормальной жизнедеятельности организма. Это может быть связано с сердечной недостаточностью в случае падения сократительной способности миокарда, или с острой сосудистой недостаточностью, возникающей при резком изменении тонуса сосудов.

3. Гипоксический синдром , развивающийся вследствие обменных нарушений, отека мозга и приводящий при прогрессировании процесса к гипоксической коме.

4. Синдром острой почечной недостаточности – полное или частичное нарушение гомеостатических функций почек.

5. Синдром острой надпочечниковой недостаточности – снижение функции коркового и мозгового слоев, часто в результате кровоизлияния в надпочечники.

6. ДВС синдром (диссеминированного внутрисосудистого свертывания), проявляющийся во второй стадии нейротоксикоза геморрагическим синдромом или последствиями тромбообразования в различных органах. В клинике может наблюдаться сочетание этих синдромов, но для определения мер борьбы за жизнь ребенка необходимо выделить ведущий.

Диагноз

Ставится на основании клинических проявлений, данных лабораторных и инструментальных методов исследования.

Лечение нейротоксикоза сводится к нормализации тонуса вегетативной нервной системы с учетом фазы и ведущего синдрома.

В первой фазе назначается неспецифическое антитоксическое и патогенетическое лечение, направленное на главные звенья патогенеза этой фазы на фоне этиологического лечения основного заболевания.

Во второй фазе большое внимание уделяется посиндромной терапии. На догоспитальном этапе обеспечиваются покой и сон, назначаются кислород, жаропонижающие препараты, глюкокортикоиды, нейролептики. Ребенок госпитализируется в отделение интенсивной терапии, где проводится дезинтоксикационное и дегидратационное лечение. Используются низкомолекулярные растворы, растворы, нормализующие электролитные нарушения, кислотно‑основное состояние (под контролем биохимических исследований), витамины (В, С, Е, РР). Объем вводимой жидкости не должен превышать количества выделенной мочи.

При наличии синдрома энцефалитических реакций для лечения отека и набухания мозга применяются кислородотерапия, нейроплегические средства (седуксен 0,5% р‑р в дозе 0,05–0,1 мл/кг, но не более 2,0 мл одновременно, дроперидол 0,25% р‑р в дозе 0,050,1 мл/кг, аминазин 2,5% р‑р в дозе 0,02 мл/кг, гексенал, фторотановый наркоз), с целью дегидратации используются диуретики (маннитол 0,25–0,5 г/кг, сорбитол, лазикс в дозе 0,5–2,0 мг/кг/сут), сухая концентрированная плазма, альбумин, 1 0% раствор глюкозы с инсулином; при отсутствии эффекта показана люмбальная пункция. Вся дегидратационная терапия проводится под строгим контролем диуреза. Кроме того, назначаются витамины.

Лечение при синдроме недостаточности кровообращения зависит от клинических проявлений. При острой сердечной недостаточности применяются средства, улучшающие сократительную способность миокарда – сердечные гликозиды (коргликон 0,06% 0,11,0 мл в зависимости от возраста, строфантин 0,05% 0,05–0,5 мл) внутривенно медленно. Если требуется более длительная кардиотропная терапия, рекомендуется дигоксин (в дозе насыщения 0,030,04 мг/кг/сут). Параллельно используются кислород, кокарбоксилаза, АТФ, витамины.

При острой сосудистой недостаточности кардиостимулирующим эффектом обладают препараты β‑адреномиметического действия (новодрин, допамин в дозе 2–10 мкг/кг/мин, добутамин в дозе 5–20 мкг/кг/мин, норадреналин 2% 0,05–0,5 мл в зависимости от возраста, мезатон 1% 0,1 мл/год, но не более 1,0 мл и др.). Кроме того, назначаются глюкокортикоиды (метилпреднизолон 1 мг/кг, преднизолон 230 мг/кг), внутривенно капельно вводятся плазма, плазмозаменители, (6–10% оксиэтилированный крахмал, реополиглюкин в дозе 10 мл/кг, неокомпенсан, желатиноль в дозе 15–30 мг/кг/сут и др.), глюкоза (при гипогликемии 0,5 г/кг в виде 10% раствора), панангин, витамины, ликвидируется ацидоз (под контролем биохимических исследований). Уровень артериального давления контролируется каждые 5–10 мин., по его динамике регулируется терапия.

Лечение детей с гипоксическим синдромом требует индивидуального подхода в зависимости от степени его выраженности. Важнейшие мероприятия – обеспечение свободной проходимости дыхательных путей, кислородотерапия с адекватным увлажнением вдыхаемого воздуха и кислородных смесей. Для улучшения отхождения мокроты применяются солещелочные теплые ингаляции, ингаляции с бронхолитиками (беротек, сальбутамол и др.), эуфиллин в стартовой дозе 5–6 мг/кг. При отсутствии эффекта показаны оротрахеальная интубация или бронхоскопия с отсасыванием слизи из трахеи и бронхов, их промывание. Можно использовать метод самостоятельного дыхания под постоянным положительным давлением при помощи специальных эндотрахеальных трубок, что способствует расправлению микроателектазов, нормализации соотношения вентиляция – кровоток. Если у больного самостоятельно не поддерживается адекватный газообмен, то переходят на искусственную вентиляцию легких. Параметры искусственной вентиляции легких регулируют по показателю CO₂ крови. При остановке дыхания внутримышечно или внутривенно вводят этимизол, кордиамин 0,1 мл/год жизни.

При организации лечения больных с острой почечной недостаточностью необходимо устранить причину, вызвавшую нару‑шение функции почек, восстановить объем циркулирующей крови (низкомолекулярные растворы, маннитол), кислотно‑основное и водно‑электролитное равновесия. При гиперкалиемии вводят 10% раствор кальция глюконата в дозе 0,5–1,0 мл/кг за 2–4 мин., бикарбонат натрия 4 % раствор 1–2 ммоль/кг в разведении 1: 1 с дистиллированной водой за 10–15 мин. в/венно (1 ммоль/кг бикарбоната натрия снижает концентрацию калия на 1 ммоль/л, эффект наступает через 30 мин.), гипертонические растворы глюкозы с инсулином (0,20,5 г/кг – 2–5 мл 10% глюкозы/кг + 0,1–0,3 ЕД инсулина/кг, вводить за 15–30 мин., эффект наступает через 1 час, (но у маленьких детей может быть опасно!), 1 раз в 2 часа необходимо проводить мониторинг глюкозы). Прием жидкости не должен превышать ее выделения, желательно, чтобы больной находился в легкой гипогидратации. Для улучшения обменных процессов применяют кокарбоксилазу, глутаминовую кислоту, АТФ, витамины, анаболические гормоны. Из пищи исключаются продукты, богатые калием, – овощи, фрукты, соки, лимоны, апельсины, молоко, овсяные хлопья, картофель. Проводится борьба с азотемией – промывание желудка, кишечника. В полиурической стадии могут быть гипокалиемия и гипонатриемия, поэтому дается пища, богатая калием, натрием, достаточное количество жидкости. Для уменьшения полиурии рекомендуются питуитрин и кортинефф. При выраженной анемии показана гемотрансфузия отмытыми эритроцитами. Детей с острой надпочечниковой недостаточностью лечат методом заместительной терапии – внутривенно и внутримышечно вводят гидрокортизон, внутривенно – преднизолон и одновременно плазму или крупномолекулярные плазмозаменители. При выраженной гипотонии вводят раствор норадреналина гидротартрата, мезатона или допамина. Наряду с этим назначают большие дозы аскорбиновой кислоты, витамины группы В, Е, кокарбоксилазу. Устраняют причины, вызвавшие заболевание.

Лечение детей с ДВС‑синдромом предусматривает предупреждение возникновения новых и расплавление образовавшихся тромбов. Необходимо быстрое устранение причины этого синдрома, назначение антикоагулянтов (рутин, витамин Е, липостабил и др.), дезагрегантов (дипиридамол, курантил, реополиглюкин, смесь 10% раствора глюкозы с 0,25% раствором новокаина поровну), никотиновой кислоты, которая активизирует фибринолиз и расширяет сосуды. Можно использовать и другие сосудорасширяющие средства (эуфиллин, папаверин, дибазол и др.). Затем лечение дифференцируют в зависимости от стадии, но всегда на фоне гепаринотерапии.

В последнее время в лечении больных токсикозами применяются перитонеальный диализ, гемодиализ, гемосорбция. Эти методы более эффективны в первой фазе нейротоксикоза.