Хронические расстройства питания у детей раннего возраста

Волкова М. П. – доцент, канд. мед. наук

Состояние нормального питания – нормотрофия, эйтрофия (А. М. Тур) – характеризуется физиологическими росто‑весовыми показателями, чистой бархатистой кожей, правильно развитым скелетом, умеренным аппетитом, нормальными по частоте и качеству физиологическими отправлениями, розовыми слизистыми, отсутствием патологических нарушений со стороны внутренних органов, хорошей сопротивляемостью инфекции, правильным нервно‑психическим развитием, позитивным эмоциональным настроем.

Расстройства питания – патологические состояния, развивающиеся в результате недостаточного или избыточного поступления и/или усвоения питательных веществ. Расстройства питания характеризуются нарушением физического развития, метаболизма, иммунитета, морфофункционального состояния внутренних органов и систем организма.

В МКБ 10 дефицит питания обозначается термином белково‑ энергетическая недостаточность (БЭН).

Согласно МКБ ‑10, в группу расстройств питания включены следующие рубрики:

• Е40–46 – белково‑энергетическая недостаточность. (гипотрофия: пренатальная, постнатальная).

• Е50–64 – другие недостаточности в питании (недостаточность витаминов и микроэлементов).

• Е65–68 – ожирение и другие виды избыточности питания.

Белково‑энергетическая недостаточность

Синонимы:

1. дистрофия типа гипотрофии;

2. гипотрофия;

3. синдром недостаточности питания;

4. синдром нарушенного питания;

5. гипостатура;

6. мальнутриция.

Синдром недостаточности питания – универсальное понятие, отражающее процессы, происходящие в организме при дефиците любого из незаменимых питательных веществ (белков и других источников энергии, витаминов, макро‑ и микроэлементов). Недостаточность питания может быть первичной, обусловленной неадекватным потреблением питательных веществ, и вторичной, связанной с нарушением приёма, ассимиляции или метаболизма нутриентов вследствие заболевания или травмы. Более узкое понятие «белково‑ энергетическая недостаточность» отражает изменения в организме, связанные с дефицитом преимущественно белка и/или иного энергетического субстрата.

Белково‑энергетическая недостаточность (БЭН) – алиментарнозависимое состояние, вызванное преимущественным белковым и/или энергетическим голоданием достаточной длительности и/или интенсивности. БЭН проявляется комплексным нарушением гомеостаза в виде изменения основных метаболических процессов, водно‑ электролитного дисбаланса, изменения состава тела, нарушения нервной регуляции, эндокринного дисбаланса, угнетения иммунной системы, дисфункции ЖКТ и других органов и их систем.

Воздействие БЭН на активно растущий и развивающийся детский организм особенно неблагоприятно. БЭН вызывает существенную задержку физического и нервно‑психического развития ребёнка, вследствие чего возникают нарушения иммунологической реактивности и толерантности к пище.

В МКБ 10 БЭН включена в класс IV «Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ».

• Е40‑Е 46. Недостаточность питания. (гипотрофия: пренатальная, постнатальная).

• Е40. Квашиоркор.

• Е41. Алиментарный маразм.

• Е42. Маразматический квашиоркор.

• Е43. Тяжёлая белково‑энергетическая недостаточность неуточнённая.

• Е44. Белково‑энергетическая недостаточность неуточнённая умеренной и слабой степени.

• Е45. Задержка развития, обусловленная белково‑ энергетической недостаточностью.

• Е46. Белково‑энергетическая недостаточность неуточнённая.

Точных сведений о распространённости БЭН в настоящее время нет, поскольку пациенты с лёгким и среднетяжёлым течением этого заболевания в большинстве случаев не регистрируются.

Дистрофии – патологические состояния, при которых наблюдаются стойкие нарушения физического развития, изменения морфофункционального состояния внутренних органов и систем, нарушения обменных процессов, иммунитета, вследствие недостаточного или избыточного поступления и/или усвоения питательных веществ.

Известно, что хронические расстройства питания у детей могут проявляться в виде различных форм в зависимости от характера нарушений трофики и возраста:

У детей первых двух лет жизни:

1. Дистрофия типа гипотрофия – отставание массы в сравнении с длиной тела.

2. Гипостатура – равномерное отставание массы и длины тела

Дистрофии типа паратрофии – избыток массы по отношению к длине тела.

У детей старшего возраста:

1. Дистрофия типа ожирения (тучность) детей.

2. Маразм алиментарный (истощение у детей дошкольного и школьного возраста).

Существующие классификации состояния питания человека, как правило, основаны на оценке величины отклонения фактической массы тела от её идеального (должного, нормального, расчётного) значения. Однако величина массы тела зависит от многих факторов: возраста, конституции, пола, предшествующего питания, условий жизни, характера труда, образа жизни и т. д. Согласно рекомендациям экспертов по питанию ФАО/ВОЗ, наиболее простым, общепринятым и высокоинформативным критерием для оценки состояния питания является индекс массы тела (ИМТ), или индекс Кетле, рассчитываемый как отношение массы тела (в килограммах) к росту (в метрах), возведённому в квадрат. На основе данного показателя построены многие классификации нарушенного питания (табл. 11).

Таблица 11 – Оценка статуса питания у детей старше 12 лет по индексу массы тела (Гурова М. М., Хмелевская И. Г., 2003)

При оценке состояния питания у детей большинство критериев и классификаций нарушенного питания использовать трудно или даже невозможно. Необходимо учитывать возраст и быстрые темпы роста детского организма. Расчёт ИМТ для детей младшего возраста малоинформативен, и его можно использовать только у детей старше 12 лет; у детей младше 12 лет в качестве критерия БЭН используют процент отклонения от долженствующей массы. Для определения степени тяжести БЭН у детей младшего возраста в мире широко применяют классификацию Дж. Ватерлоу (см. табл.12).

Таблица 12 – Классификация белково‑энергетической недостаточности у детей (Дж. Ватерлоу, 1992)

Долженствующую (идеальную) массу тела у детей определяют с использованием таблиц центильных или перцентильных распределений массы тела в зависимости от роста и возраста ребёнка.

Помимо длины и массы тела, при исследовании антропометрических показателей у детей оценивают окружность головы, груди, живота, плеча, бедра, а также толщину кожно‑жировых складок в стандартных точках. У детей раннего возраста большое значение придают показателям окружности головы, количеству зубов и размерам родничков.

Определение

БЭН (гипотрофия пренатальная, постнатальная) – недостаточное питание ребенка, которое характеризуется остановкой или замедлени‑ем увеличения массы тела, прогрессирующим снижением подкожной основы, нарушениями пропорций тела, функций питания, обмена веществ, ослаблением специфических, неспецифических защитных сил и астенизации организма, склонностью к развитию других заболеваний, задержкой физического и нервно‑психического развития.

Одной из универсальных патофизиологических реакций организма, возникающих при самых разнообразных заболеваниях, а также при воздействии многочисленных повреждающих факторов, является БЭН. Хорошо известно, что БЭН отягощает течение заболеваний, ухудшает их прогноз, вызывает задержку физического и нервно‑ психического развития детей.

Распространенность БЭН в различных странах в зависимости от экономического развития составляет 7–30% (в развивающихся странах 20–30%).

Этиология

Причины, связанные с нарушением режима питания:

1. социальные – бедность, необычные представления о возрастной диете, недостаточная санитарная культура родителей (недостаточное пребывание на свежем воздухе, редкие купания, неправильное пеленание); психические заболевания родителей – умышленно жестокое обращение с ребёнком;

2. снижение калорийной ценности питания: анатомические нарушения ЖКТ (гастроэзофагеальный рефлюкс, пилороспазм, пилоростеноз), патология ЦНС (родовая травма, детский церебральный паралич, нервно‑мышечные заболевания), врождённая патология сердца и лёгких, сопровождающаяся хронической сердечной или дыхательной недостаточностью (аномалии развития лёгких, врождённые пороки сердца);

3. нарушения всасывания пищи: ферментопатии (целиакия, лактазная, дисахаридазная недостаточность и др.), муковисцидоз, количественная недостаточность клеток слизистой кишечника при алкогольном синдроме плода;

4. эндокринные заболевания (гиперпаратиреоидизм, сахарный диабет, синдром врождённой гиперплазии надпочечников);

5. метаболические дефекты (нарушения обмена аминокислот, болезни накопления);

6. инфекционные заболевания (хронические воспалительные заболевания, СПИД);

7. нарушения режима питания (беспорядочное кормление – слишком частое кормление приводит к нарушению усвоения пищи).

8. Масса тела снижается при тяжёлой психосоциальной депривации, нарушениях обмена веществ, иммунодефицитных состояниях.

Возникновению БЭН способствует ряд факторов, связанных с состоянием здоровья матери – нефропатии, сахарный диабет, пиелонефрит, гестозы первой и второй половины беременности, неадекватные режим и питание беременной, физические и психические перенапряжения, алкоголь, курение, употребление лекарственных препаратов, фетоплацентарная недостаточность, заболевания матки, приводящие к нарушению питания и кровообращения плода.

Высокая активность обмена веществ, значительная потребность в нутриентах, относительно низкая активность ферментов составляют благоприятный преморбидный фон для возникновения хронических расстройств питания у детей раннего возраста. Чем моложе ребёнок, тем больше вероятность возникновения БЭН. У большинства детей (до 88%) БЭН развивается на фоне искусственного вскармливания. Молочное расстройство питания наблюдают у детей, которые до 10–12 месяцев питаются только молоком или молочными смесями, без углеводного прикорма. Это приводит к избытку белков, частично жи‑ров, и недостатку углеводов, а в дальнейшем – к торможению размножения клеток, запорам.

В настоящее время доказано, что любое тяжелое соматическое заболевание приводит к повышению секреции соматостатина, и вследствие этого происходит снижение массы тела.

Патогенез

Несмотря на многообразие этиологических факторов, вызывающих развитие БЭН у детей, в основе её патогенеза лежит хроническая стрессовая реакция – одна из универсальных неспецифических патофизиологических реакций организма, возникающая при многих заболеваниях, а также при длительном действии разнообразных повреждающих факторов. Все нервные, эндокринные и иммунные механизмы регуляции организма человека современные исследователи объединяют в единую систему, обеспечивающую постоянство гомеостаза.

Воздействие стрессовых факторов вызывает сложные изменения и комплексную реакцию всех звеньев нейроэндокринной и иммунной системы (рис. 1), приводящую к кардинальной перестройке метаболических процессов и изменению реактивности организма. У ребёнка резко возрастает интенсивность основного обмена и потребности в энергии и пластическом материале.

Рисунок 1 – Развитие постагрессивной реакции (Попова Т. С., 2002, с модификацией)

Гормональный ответ при БЭН носит комбинированный характер, однако преобладает катаболическая направленность процессов. Повышение уровня катехоламинов, глюкагона и кортизола (мощных катаболических гормонов) приводит к усилению липолиза и деструкции белка с мобилизацией аминокислот (в первую очередь, из скелетной мускулатуры), а также к активации печёночного глюконеогенеза. Кроме того, увеличивается активность тиреоидных гормонов, отмечается повышение уровня антидиуретического гормона и развитие гиперальдостеронизма, что существенно изменяет электролитный баланс в организме ребёнка с БЭН. Помимо катаболических, усиливается продукция и анаболических гормонов, в частности, СТГ, однако его концентрация повышается на фоне низкого уровня соматомединов и инсулиноподобного фактора роста, что полностью нивелирует его активность. Уровень другого анаболического гормона – инсулина – при БЭН обычно снижен, кроме того, нарушается его активность на рецепторном и пострецепторном уровне.

Возможные причины инсулинорезистентности при БЭН:

1. существенное повышение активности контринсулярных гормонов;

2. высокий сывороточный уровень неэстерифицированных жирных кислот на фоне активированного липолиза;

3. электролитный дисбаланс в виде снижения уровня хрома, калия и цинка.

Водно‑электролитный дисбаланс

Подобные нарушения нейро‑эндокринной регуляции у детей с БЭН приводят к выраженным изменениям внутренней среды организма и состава тела. Резко повышается уровень общей гидратации: содержание воды в организме увеличивается на 20–25% и достигает 89% общей массы тела, в то время, как в норме у детей этот показатель не превышает 60–67%. Уровень гидратации повышается за счёт как внутриклеточной, так и (в большей степени) внеклеточной жидкости. Одновременно отмечается перераспределение жидкости в организме: в основном жидкость сосредотачивается в интерстициальном пространстве, а ОЦК резко снижается (до 50% нормального уровня), что, вероятно, связано с развитием гипоальбуминемии и снижением осмотического давления плазмы крови у детей с БЭН.

Снижение ОЦК вызывает уменьшение почечного плазмотока и фильтрации, что стимулирует дальнейшее повышение продукции антидиуретического гормона и альдостерона и задержку натрия и воды в организме, замыкая порочный круг. У детей с БЭН отмечается резкий избыток натрия в организме даже при отсутствии отёков, причём натрий аккумулируется преимущественно в межклеточном простран‑стве. Содержание общего натрия в организме при БЭН повышается почти в 8 раз, в то время как его сывороточный уровень может оставаться в пределах нормы или быть слегка повышенным. Уровень общего калия в организме снижается до 25–30 ммоль/кг, у здорового ребёнка этот показатель составляет 45–50 ммоль/кг. Снижение содержания общего калия непосредственно связано с угнетением белко‑вого синтеза и ретенцией натрия в организме. При БЭН снижается уровень и других минералов: магния (на 20–30%), фосфора, железа, цинка, меди. Отмечается дефицит большинства водо‑ и жирорастворимых витаминов.