Схематически клинические признаки УП можно представить в виде нижеперечисленных синдромов.

1. Почечный синдром, регистрируемый у 60–80% больных, может быть следствием поражения почечных артерий. По современным представлениям при классическом УП отмечают сосудистый тип почечных нарушений. Быстрое нарастание почечной недостаточности, как правило, связано с множественными, обычно безболевыми инфарктами почек. У одной трети больных отмечают АГ, вызванную почечным васкулитом. Существование поражения почек – прогностически неблагоприятный признак.

2. Нейропатический синдром регистрируют у 50–60% больных. Он характеризуется развитием несимметричных множественных мононевритов, реже – менингоэнцефалитов, мозговых инсультов (с возможным возникновением эпилептических припадков и психических нарушений) и полиневритов.

3. Абдоминальный синдром (6–44% случаев) манифестирует в виде болей в животе в сочетании с диспептическими расстройствами, желудочно‑кишечными кровотечениями (у 6–7% больных) и симптомами перитонита, обусловленными образованием некрозов и язв тонкой, а иногда и толстой кишки. Возможно увеличение печени (иногда – в сочетании с увеличением селезенки), а также поражение поджелудочной железы, имитирующее хронический панкреатит и реже – опухоль.

4. Сердечно‑сосудистый синдром (36–58% случаев) представлен АГ, кардиомегалией, коронариитом, нарушениями ритма сердца, стенокардией (с нетипичными болями) и ИМ (чаще – без зубца Q), протекающими без выраженного болевого приступа.

На первом этапе диагностического поиска можно получить сведения, указывающие на особенности начала болезни, остроту процесса и преимущественное поражение тех или иных органов.

В анамнезе у больных УП есть указания на перенесенный острый гепатит, сопровождающийся желтухой, контакт с больными вирусным гепатитом, переливание крови, а также возникновение первых симптомов болезни после приема вышеуказанных лекарственных веществ. Заболеванию также предшествуют острые респираторные инфекции, переохлаждение, инсоляция, вакцинация и психоэмоциональный стресс. Болезнь обычно развивается постепенно, реже отмечают острое начало (чаще – у больных лекарственным УП). Первые симптомы классического УП – лихорадка, боли в мышцах, кожные высыпания и похудание. Выраженность всех этих признаков может быть весьма различной. Лихорадка занимает ведущее место в клинической картине болезни. Она отличается неправильным типом, не поддается действию антибиотиков, но быстро снижается при назначении глюкокортикоидов. В дальнейшем при развитии симптомов органных поражений температура тела нормализуется, так что значительным упорством лихорадка отличается лишь в самом начале болезни. Похудание при УП достигает достаточно выраженной степени, что создает предпосылки для совершения диагностических ошибок (у таких больных прежде всего предполагают онкологическое заболевание).

Миалгии и артралгии доминируют в начале заболевания. Обычно отмечают боли в икроножных мышцах и коленных суставах.

В части случаев в самом начале болезни и позднее можно отметить абдоминальные кризы – приступы сильных болей в животе без четкой локализации, иногда сопровождающиеся расстройством стула. При дальнейшей эволюции заболевания возникают симптомы поражения других органов.

Для поражения почек с гипертоническим синдромом характерны церебральные жалобы, связанные с повышением АД. При поражении сердца болевой синдром регистрируют нечасто. Поражение периферических сосудов манифестирует болями в конечностях, парестезиями и нарушением чувствительности.

В целом на первом этапе обнаруживают различные изменения, напоминающие субъективные симптомы самых разных заболеваний, что значительно затрудняет диагностику.

Ha втором этапе диагностического поиска в начале развития болезни не удается обнаружить какие‑либо существенные изменения со стороны внутренних органов. В развитой стадии заболевания можно определить высокую устойчивую АГ. Абдоминальный синдром в ряде случаев манифестирует тромбозами сосудов брыжейки с развитием инфарктов органов брюшной полости (поджелудочная железа, селезенка), что выражается в возникновении симптомов раздражения брюшины и резкой болезненности при пальпации живота. Другой признак абдоминального синдрома – развитие перитонита в результате перфорации язв или гангрены кишечника. На абдоминальный синдром могут указывать желудочно‑кишечные кровотечения.

Для нейропатического синдрома характерны моно‑ и полиневриты (обязательно асимметричные). Чаще отмечают поражение нижних конечностей с развитием пареза стопы.

У 15–30% больных обнаруживают изменения кожи в виде образования узелков по ходу сосудистых стволов, а иногда – гангрену кончиков пальцев.

На третьем этапе диагностического поиска можно получить информацию, свидетельствующую об активности процесса и поражения внутренних органов. На активность заболевания указывают острофазовые показатели (нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, диспротеинемия в сочетании с гипер‑α₂‑глобулинемией, увеличение содержания СРБ). Нередко развивается гипохромная анемия. Специфических иммунологических тестов для диагностики УП не существует. Большое значение имеет обнаружение маркеров вируса гепатита В или С (HBV ДНК или HCV РНК) с активной репликацией в сыворотке крови, а также повышение активности АСТ, АЛТ, γ‑глутамилтрансферазы и щелочной фосфатазы.

При поражении почек закономерно обнаруживают протеинурию и микрогематурию. В случае его прогрессирования отмечают увеличение содержания мочевины и креатинина; почечная фильтрация снижается.

При поражении сердца на ЭКГ можно обнаружить инфарктоподобные изменения, при рентгенологическом исследовании – увеличение размеров сердца (преимущественно за счет левого желудочка).

Биопсию скелетной мышцы и кожи целесообразно проводить только в случаях выраженных миалгий (обычно – в острой фазе болезни) или при изменениях кожи. Кожная биопсия позволяет обнаружить поражение мелких сосудов, но этот признак недостаточно специфичен и не всегда коррелирует с системным поражением сосудов. Мышечная биопсия дает положительные результаты у 30–50% больных.

Биопсия почки имеет значение для дифференциальной диагностики классического УП и микроскопического полиартериита.

Ангиография рекомендована в случае невозможности проведения биопсии или при получении неспецифических результатов, а также перед биопсией почки для обнаружения микроаневризм, которые при ее проведении могут привести к кровотечению.

Течение

УП – прогрессирующее заболевание с различными вариантами течения – от медленно развивающегося до острых форм.

В настоящее время выделяют следующие варианты течения УП.

1. Благоприятное (доброкачественное) течение отмечают у больных с кожными поражениями без нарушения функций внутренних органов. У таких пациентов возможны рецидивы кожного васкулита с длительными ремиссиями (до 3–5 лет).

2. Медленно прогрессирующее течение без АГ регистрируют у половины больных. В клинической картине доминируют остаточные признаки периферических невритов и нарушения кровообращения в конечностях. Оптимальное медикаментозное лечение позволяет поддерживать удовлетворительное состояние больных до десяти лет и более. Часть из них сохраняют трудоспособность.

3. Рецидивирующее течение возможно при различных вариантах болезни. Обострения возникают при отмене лечения (глюкокортикоиды, цитостатические препараты) или снижении дозы лекарственных средств, а также после интеркуррентной инфекции, лекарственной аллергии и переохлаждения. Возникновение новых органных поражений существенно ухудшает прогноз.

4. Быстро прогрессирующее течение отмечают при тяжелом поражении почек со злокачественной АГ. Прогноз определяет быстрота развития почечной и сердечной недостаточности. Длительность заболевания при злокачественной АГ обычно не превышает 2–5 лет.

5. Острое течение с продолжительностью жизни от полугода до года в настоящее время регистрируют редко, что связано со своевременной диагностикой и ранним началом лечения. При остром течении отмечают множественное поражение внутренних органов с тяжелой нефропатией, быстро прогрессирующей почечной недостаточностью, тяжелым абдоминальным синдромом и кахексией.

Причиной смерти более чем у половины больных УП служит поражение почек с развитием ХПН или АГ. В 10–12% случаев причина смерти – церебральные расстройства, связанные с васкулитом головного мозга. Сердечная недостаточность вследствие АГ служит причиной смерти 15% больных. Поражение ЖКТ (перфорация язв кишечника с перитонитом и кровотечением) приводит к смерти пациентов в 12–14% случаев. В ряде случаев смертельный исход наступает от осложнений медикаментозного лечения и инфекционных заболеваний (в том числе туберкулеза и сепсиса).

Диагностика

Так как при УП нет каких‑либо патогномоничных симптомов, диагностика может представлять существенные трудности. Отправная точка в установлении диагноза – клиническая картина заболевания.

Ниже представлены диагностические критерии УП:

1. потеря массы тела с момента начала заболевания более чем на 4 кг, не связанная с особенностями питания;

2. сетчатое ливедо (расширение мелких кожных сосудов в виде сетки);

3. боль или болезненность в области яичек, не связанная с инфекционным поражением или травмой;

4. миалгии;

5. мононеврит или полинейропатия;

6. диастолическое АД более 90 мм рт.ст.;

7. повышение концентрации креатинина в крови;

8. присутствие маркеров вирусного гепатита В в крови;

9. изменения при артериографии;

10. данные биопсии (некротизирующий васкулит, фибриноидный некроз, нейтрофильный инфильтрат).

Три критерия и более обладают чувствительностью 82,2% и специфичностью 86,6%.

Для клинической диагностики наиболее характерны следующие признаки (Е. Н. Семенкова, 2001):

1. мужской пол (соотношение больных мужчин и женщин – 6:1);

2. поражение почек (80% случаев);

3. злокачественная АГ (30%);

4. обнаружение маркеров вирусного гепатита В в крови (частота регистрации признака – до 90%);

5. на ранней стадии (1–3 мес) – лихорадка, истощение, миалгии;

6. в развернутой стадии – поражение почек (злокачественная АГ), множественный неврит, абдоминальный синдром, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.